七国危重症医疗资源配给对比
2011-12-30 10:56:02   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　医疗保健配给，即“在供应有限情况下的医疗保健资源分配”，存在于所有国家之中。配给的方法、范围和透明度均存在显著差异。此篇文章介绍7个工业化国家的医疗保健体系，以及对危重症和终末期治疗配给的认识。

　　英国

　　英国国民健康卫生保险制度（NHS）创建于1948年，经费大部分来自税收。医疗资源受预算分配的限制，对经费进行公平的分配一直困扰NHS。 医疗保健开支自1997年出现剧增，但2009年英国的人均支出（PCE）仅为3285美元，显著低于美国和法国。临床医生认为英国医疗保健预算十分有 限。

　　2010年英格兰年度人口普查显示综合和专科重症监护室（ICU）床位共3622张，相当于每10万人3.5张，分别为美国和加拿大的15%和25%。

　　因此，65%的临床医生认为ICU收治经常受到可用床位的限制。英国并无关于配给的法律法规，患者无法自行要求（和接受）继续无意义的治疗。从这个意义上讲，配给是由临床获益而非可用资源所决定。

　　意大利

　　意大利全国医疗服务（SSN）建立于1978年。意大利人经常接受由全科医师提供的非必需治疗。2009年，医疗保健开支占意大利国内生产总值 （GDP）的9.5%，PCE为3328美元。尽管意大利人预期寿命位列全球第四，保健系统总体表现位列第二。但意大利人对SSN并不十分满意。

　　2005年的调查显示，意大利ICU床位3774张，按照6000万人口计算，约为每10万人6.3张。床位利用率通常>90%。意大利 既无配给的相关法律政策，也无最佳化应用ICU床位的全国性指南。因此，特殊患者的收治判断带有一定主观性。主治医生可根据可用床位数和患者可能的获益进 行判断。

　　西班牙

　　西班牙全国医疗服务（SNS）已实施了40多年，覆盖全国98%的老龄人口（约4400万），医疗支出占GDP的9.7%。SNS以由医院支持 的初级医疗保健中心网络为基础。SNS根植于民族文化之中，且市民对此十分满意。大多数医院的ICU服务集中于单独的内外科医疗单元。各医院的ICU床位 数介于8~40张之间，平均12张，相当于每10万人8.2张。SNS医院必须就年度目标和预算与医疗管理机构协商。尽管目前经济紧缩，但ICU床位数未 被显著削减。ICU医生根据患者生理需要、当前和潜在生活质量以及功能状态决定是否收治。在大学医学中心，仅两成受评估患者可被收入ICU；其余患者或不 符合收治标准，或受限于治疗干预手段。

　　法国

　　法国不存在正式的医疗配给。然而，近期ICU床位数削减；小型ICU被关闭、合并或转化为高度依赖其他科室的病房。数所医院已将内、外科ICU合并。

　　法国地区差异性较明显，北方ICU占有率低于南方。高占有率带来的后果包括院内交叉感染增多、过早出院导致的再入院以及严格的收治政策。

　　尽管不存在重症监护治疗官方配给，但一些ICU床位会因护士短缺而关闭（冬季尤为显著）。这导致一些患者因床位缺乏而被拒绝收治。多中心研究显示，仅1/8老年候选者能被收住ICU。

　　阿根廷

　　阿根廷于1946年创建公共卫生部，并将医疗保健列为由特别税收负担经费的宪章性权利。阿根廷总体保健支出占GDP的9.5%，但PCE仅为730美元。医疗配给往往通过两种机制实现，2001年经济危机和失业率上升以来，许多人失去个人医疗保障被纳入公共系统中。

　　目前阿根廷危重症治疗配给首要限制因素为ICU床位供应不足，其次为人力资源短缺。尽管阿根廷未讨论医疗配给，但政府通过预算决定了医疗配给方案。ICU住院患者的选择通常基于年龄和预后。患者收治决定由科主任做出，晚间和周末则由值班医生做出。

　　加拿大

　　全民公共医疗保健在二战后成立于一些地区，并通过1966年“医疗法案”真正成为全国性法案。医疗保健开支占GDP的10.9%，PCE为 4380美元。约四分之一的医疗保健支出由私营部门支付，大部分为医疗保险未覆盖或部分覆盖的医疗服务。危重症治疗完全由公立医院提供，其中约290所医 院ICU可提供机械通气。ICU床位约为每10万人10～13张。

　　多数医院未设定危重症治疗收治标准，收治通常由危重症治疗团队决定。除地理和组织因素导致的治疗受限外，大部分医疗配给受限于医疗资源不足。

　　美国

　　尽管医疗保健开支列全球首位，但医疗资源获取和相关转归仍落后于诸多发达国家。美国医疗保健基于个人医疗保险，还包含政府对特定人群的支持。

　　然而，美国医疗保健配给亦存在资源有限的问题，并导致周期性ICU床位短缺；患者或被提前安排出院，或因病情严重程度不符合标准而被拒绝收入ICU。

　　本版选译自《胸》（Chest）杂志2011年12月刊 北京协和医院呼吸科蔡柏蔷教授