新医改实施一周年 国家指导价遭质疑
2010-06-04 19:34:27   来源：   作者：  评论：0 点击：

新医改实施一周年之际，药价加价率1300倍的芦笋片事件，震撼着公众的神经。

天价芦笋片事件有清晰的解剖面，即政府定的“指导价”，和政府招标的“招标价”，远远高出药品出厂价。从新医改出台的跟“药”紧密相关的措施看，解决药价虚高仍难见成效。

尽管药品定价政策是重头措施，但政府定价基本原则未改，药价高企尴尬依旧。国家制定的药品指导价被喻为“天花板价”。

作为政府部门，难以有精力和能力来判断企业的真实生产成本。企业报给定价部门的“成本”，一定会包含给医院和医生的“暗扣回扣”，这已不是业内秘密。同时，政府指导价，还要考虑给企业“合理”（很难判断）的利润和鼓励企业创新研发。

这样的政府指导价，自然会出现比真实出厂价高出几十倍的现象。这一逻辑也再次得到证实，即新医改实施后，出现了基本药物政府指导价高于市场零售价的现象。

其次，招标采购制度不仅延续，而且加强。新医改实施一年，推行最顺利的就是药品省级集中招标采购制度，而这一制度得以“快速”推行，是跟利益紧密相关：招标品规中地方医药企业得到保护、政府规模得到扩大，人员编制增加、政府性招标组织形成了巨大权力寻租空间。

在2009年年底基本药物招标时，一位东部省份招标办人士曾对记者“叫苦”，他案头上帮药企说情纳入招标目录的“条子”堆了很多，有的“条子”甚至是省级干部的面子。

业内称省级统一招标价为“斩首价”，即在国家指导价均基础上轻柔地挤出一点水分。

在药品采购中泛滥的折扣回扣之风仍未解决时，新医改招标制度改革只以“省级统一”为特点，尽管重洗了利益分配，但固有顽疾仍存在。

最后，作为破解药价虚高的利器，即基本药物制度，也出现了相悖的结果。

推行基本药物制度以前，基层医疗机构，即乡镇卫生院和城市卫生服务中心的药品销售不受15%加价率管制政策约束，可以自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越多。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价。

由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，尽管加价率平均达到100%，其零售价低于现在的政府招标中标价，更低于国家发改委规定的指导价。

乡镇卫生院往往能把药价压得很低，业内称其为“拦腰价”。这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的，也是相对真实合理的价格。

但按基本药物制度实施方案，基本药物必须进行统一招标采购，而政府采购价高于市场价，这样，“拦腰价”调高为“斩首价”。

由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家，卫生院拥有选择权，从而拥有索要返点和回扣的能力，竞标药企也很清楚这一点，所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这样，随着基本药物制度的实施，药价虚高已蔓延到基层医疗机构。

从上分析，单从“药”难以解决药价虚高，必须回到“医”。即回到公立医院改革这一深层改革领域。

目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，医院和医生对药企存活具有绝对的“话语权”。

但在现行医疗体制下，医院仍靠“药养医”。所以，无论怎么严格、规范招标采购，招标价中必然会包含给医院和医生的明扣或暗扣部分，如果不包含，医院难以生存。如果不包含，企业难生存，就会放弃生产。

那么，新医改中，回到“医”的改革措施，能最终破解药价问题？

让医院不再依赖药生存，新医改开出的药方是“提高医疗服务价格、药事服务费、财政补助”，用这三个途径来支撑公立医院运行，保障医务人员得到正常收入。

但医改实施一年，除了财政投入有所体现外（集中在基层医疗机构，且相对于总需求量，也是杯水车薪），其他两项改革还未见启动。

如果医院的补偿机制没有正向解决方案，其他有关“医”的改革，如法人治理结构、绩效分配改革等，都会因为“钱”的问题，而流于表面。

公立医院改革难题未有大突破，可以想象，相关部门解决和应对芦笋片事件，又折回到流于解决现象的原路：定价部门背负压力再次调低药价，回到“降价”窠臼，卫生部门紧盯着招标环节，并以打击商业贿赂为重点。

可以预见，这种基于部门职能的、碎片式的解决方案，最终还将面临不断爆出的天价药事件的拷问