成年哮喘患者需接种肺炎球菌疫苗
2010-08-09 09:12:00   来源：丁香园   作者：  评论：0 点击：

2008年，美国免疫接种实践咨询委员会(ACIP)将成年哮喘患者也纳入23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV)的推荐接种人群。之所以发布这条推荐意见，是因为有证据表明该患者人群出现严重肺炎球菌感染的风险增加。不过ACIP委员还发现了这样做的另一个好处：扩大接种范围将简化患者识别的过程，有助于提高总体接种率，因为要将慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎 (这两类患者之前已被确定为该疫苗的适用人群)与哮喘成年患者区分开来比较困难。

但2年后，更新后的推荐意见显然没有带来预期的效果，因为调查结果显示，医生对这条PPV推荐意见的认知度并不高。在美国国家传染病基金会(NFID)的资助下，研究者在300名医生(150名初级卫生保健医生和150名传染病专科医生)中开展了一项调查，结果显示，仅33%的医生正确回答出了应接种疫苗的所有危险人群；其余67%中的每一个人竟都不能指出至少1种危险人群。

在每10名医生中，至少有4名(42%)不知道美国疾病预防控制中心(CDC)建议吸烟者接种疫苗，44%不知道饮酒过度者应接种疫苗。虽然成年吸烟者是近年来才纳入接种名单的(2年前，与哮喘患者被纳入的时间相同)，但早在20多年前就将饮酒过度视为肺炎球菌疫苗的适应证之一了。

就基于年龄的推荐意见而言，医生认知度的调查结果仍然令人失望。总共有13%的医生不知道每一名65岁及以上老年人都应接种肺炎球菌疫苗。

医生才是真正的执行者。如果这些推荐意见不能落实到患者身上，那么疫苗接种计划将无法达到预期的效果。这意味着，许多确实需要接种肺炎球菌疫苗的哮喘患者可能并没有接种。肺炎球菌疾病，尤其是侵袭性肺炎球菌疾病，在成年人中的死亡率非常高：肺炎球菌脑膜炎的死亡率为16%~37%、肺炎球菌菌血症的死亡率为15%~20%、肺炎球菌肺炎的死亡率为5%~7%。症状发作突然且可能非常严重；肺炎的症状可能包括高热、寒战、咳嗽、气短和胸痛；脑膜炎的症状可能包括高热、颈项强直、定向障碍和光敏感；菌血症的症状除上述所有症状之外还可能出现关节疼痛。

在哮喘患者中，侵袭性肺炎球菌疾病的易感性增加，其具体机制尚不清楚。相关因素可能包括呼吸道感染与哮喘加重之间的相关性、哮喘患者气道内层屏障破损、黏液分泌增加以及免疫应答改变等。而且，哮喘治疗药物(尤其是口服皮质类固醇)可能对免疫系统产生抑制。虽然各项研究的结果并不完全一致，但已有强有力的证据表明，哮喘是侵袭性肺炎球菌疾病的一大独立危险因素。

ACIP在决定是否增加哮喘作为PPV23的适应证时还考虑了其他几方面的因素。由于哮喘作为流感疫苗的适应证之一已有一段时间了，因此许多医务人员都弄不清楚哮喘是否也已经被纳为PPV23的适应证。在其他慢性肺疾病的基础上将哮喘也纳为PPV23的适应证，这能提高各种免疫接种推荐意见之间的一致性。此外，研究表明在出现了侵袭性肺炎球菌疾病的成年哮喘患者中，大多患有另一种建议接种该疫苗的疾病。因此，因哮喘而接种肺炎球菌疫苗很可能还会进一步增加其他风险类别的接种率。

最近一次(2008年)公布的美国国家卫生调查问卷(NHIS)数据显示，在年龄≥65岁的美国成年人中，只有60%接种了肺炎球菌疫苗。对于其他每一个危险人群，接种率均还达不到60%。调查显示，在存在PPV23疫苗高危适应证的处于工作年龄的成年人中，只有大约1/4接种了PPV23疫苗。

要确定哮喘患者的比例并不容易。由于对疾病的定义存在差异，因此难以准确评估哮喘的患病率。不过NHIS将哮喘的患病率确定为7.3%，这意味着，大约有1,640万美国成年人患有哮喘，并且其中大部分都没有接受针对侵袭性肺炎球菌疾病的保护措施。

虽然自2000年以来，婴儿常规接种7价肺炎球菌结合疫苗(PCV7)使侵袭性肺炎球菌疾病对各年龄段人群的影响都有所减轻，但较之那些相对健康的成年人，存在高危因素的成年人可能并无法从这种间接效应中获益。在存在潜在高危因素属于PPV23目标接种人群的非老年成人中，侵袭性肺炎球菌疾病的患者比例从1998~1999年的52%上升到了2006~2007年的59%，这强调了有必要对那些患有哮喘和其他慢性病的患者进行接种。

在美国，有非常多的哮喘成年患者、吸烟者和其他高危成年人没有接受针对侵袭性肺炎球菌疾病的保护措施。这个问题很是令人担忧。我们鼓励所有的初级卫生保健医生都查阅一下CDC的官方网站，了解相关的推荐意见，然后对患者进行相应的接种。

CDC建议以下人群应接种PPV：

·          年龄≥65岁的所有成年人。

·          年龄≥2岁且患有某种慢性病(如肺病、心脏病、肝病、肾病、镰状细胞病、糖尿病或饮酒过度)；引起免疫抑制的疾病(如淋巴瘤或白血病，或脾脏损伤或曾接受过脾切除术)或治疗(如类固醇或放射治疗)；HIV/AIDS；或曾接受过人工耳蜗植入术或存在脑脊液漏；或居住在敬老院等高危环境中。

·          吸烟或患有哮喘或两者兼有的成年人(年龄介于9~64 岁)。

Farley博士是美国亚特兰大埃默里大学的医学教授兼传染病系副主任，同时也是亚特兰大退伍军人医学中心的一名医生。Nuorti博士是美国CDC国家免疫接种与呼吸道疾病中心呼吸道疾病处和芬兰坦佩雷大学的医学流行病学专家。Farley博士和Nuorti博士声明无相关利益冲突。

Rehm博士是NFID的医学总监，也是美国克利夫兰诊所传染病科的副主任。Rehm博士声明担任了Cubist、辉瑞和罗氏公司讲演团和(或)咨询委员会成员。所有作者都是NFID肺炎球菌疾病咨询委员会的成员。