药物所致肝功能衰竭 抗菌药占据半壁江山
2009-11-25 18:35:25   来源：医师网   作者：  评论：0 点击：

    近期，“北大医学教授惨死北大医院”的新闻事件（以下简称北大医院事件），再一次把医卫界推向舆论的风口浪尖。在铺天盖地的报道中，有的明显一边倒，这样的报道所透露出的信息无非是，北大医院是一家“草菅人命”的医院。
    报道发出当天，我国上百家知名医院的院长正好在上海参加会议，没有人组织、没有人提议，结果会上会下院长们所讨论的话题自然不自然就转到了这个问题上。一名院长的感叹尤让在场的院长和医生感同身受“多少正面的报道、医改中对医务人员的肯定，都抵不上这一报道的影响，医务人员的形象再一次跌入谷底”。
    社会在接受、评判这些信息时，其心情亦不能不说是复杂而纠结的：如果果真像一些媒体所报道的那样，我国最高学府的医院尚且如此，那么以后我们该把生命和健康托付给谁？   
    如今，社会、媒体对这一问题的看法已随着卫生行政部门的表态开始变得理性。事件的孰是孰非，我们不想做太多评判。但这一事件对临床工作、对实习医生临床实践以及对整个医卫界的影响，却是我们无法回避的。本报在医师网所开展的一项小调查中，我们亦可看到这一事件对医生们的影响之大。

实习医生临床实践不能因噎废食
▲  中国医师协会会长  殷大奎
    媒体关于“北大医院事件” 的报道，在社会上尤其是医卫界产生了较大的影响，对此事件中国医师协会一直比较关注。在这个事件中，患者死亡，这是事实。尽管抢救了，但没有成功，这就涉及到一系列的问题。

    首先，对于是不是非法行医，并不能简单判断。因为所谓“非法行医”，主要是指无执业资格证、无正规执业地点、无抢救设施条件下的行医。比照这些规定，不能随意说非法，但检查起来我们目前的工作可能会存在一些问题，这正是我们《执业医师法》需要尽快完善的。
    我们知道，医学不同于其他的专业，是一门实践性很强的学科，医师必须要通过实践才能成长。正因为如此，我们的任何诊疗活动都是在接触患者的过程中完成的，而医生也必须在这个过程中才能逐步积累经验、增长知识，并最终实现技能的提高。
    现在医学界正面临一个问题，那就是刚刚毕业的学生，一年后才能参加执业医师资格考试，通过考试，有的人可以拿到执业资格证，有的仍无法获得资格证。但是作为一名医生（包括研究生），其在成长的过程中，必须要经历实践的过程。那么该怎么弥补呢？从现在的法律法规来说，既要让医生有医疗服务的实践，又要有上级医生的指导、把关。其他国家培养医生采取的也都是这种办法。
    我在媒体报道中看到，认为手术是由实习医生做的，尽管我不了解当时的情况，但按照常理推测，这不太可能，而且据介绍，带教的老师还是很知名的教授。有一种可能，那就是术后的一些治疗措施，可能不是由指导导师在现场完成的，这可能是存在漏洞的地方。因此，实习生能做什么，不能做什么，法律法规还应该进一步进行明确和完善。
    其次，在心肺复苏的过程中，从患者和患者家属的角度来说，希望抢救的时间尽量长，来赢得生存的希望，这是可以理解的。但这一抢救措施也要尊重科学，因为一般大脑缺氧5分钟是不可逆的。当然，患者能不能生存还要看原发病，我们也看到过通过按压30~40分钟，最后患者苏醒的情况，而这样的患者大都是年轻人，心脏等脏器都很好，只是暂时经受了某些损害，如心律失常、电击、溺水等损伤，通过较长时间的按压可能能够苏醒。而争论中的这个患者，由于肺栓塞导致心脏缺血，在心脏高度缺血缺氧甚至是大面积坏死的情况下，如果一直按压且由多人操作很可能带来骨折、胸膜刺破、气胸等并发症。因此，患者的心情我们可以理解，但一定要尊重科学。如果患者瞳孔放大，光反射早已消失，家属还要求继续按压，是没有意义的。
    医学是自然科学与社会科学的交叉融合。就自然科学来说，我们的学科要融合，一个专科医生不可能对所有的专科都那么熟悉，但作为一名医生来说，应该有比较全面的知识，因为人是一个整体，这在医学教育和医学实践中都应该加强。当然，我们不能以一个全科医生的标准来要求一个专科医生，因为即使是全科医生，其知识面也会有局限性。但作为一名合格的医师，都应该知识面广一些，对有关疑难问题多请教、多交流是十分必要的。
    我们所要提示的是，在这个事情面前，无论是社会、媒体还是医卫界都应该有一个好的心态。对于社会，要理解医学的特殊性，尤其是理解、配合医学临床实践工作，否将我们的医生将无法成长；媒体要尽量为缓和当下本来就不十分和谐的医患关系出力，在面对一个事件时，请务必先考虑考虑，多与有关方面沟通、交流，把问题搞准，这有助于我们医患关系的改善；对于医卫界来说，严格规章制度，强化管理，尤其是对于实习医生的临床实践，要树立风险意识，保证患者安全，严格遵守规章制度，在上级医生指导下参加临床实践。同时，我们要尽量把医生成长的特殊性讲出来，争取社会更多的理解与支持，绝对不能因噎废食。

    不仅医学生，包括年轻的医务人员在从业过程中都有学习提高的过程，这对医生的成长非常重要。吴孟超院士曾讲过一句话，“我所有的科研首先要感谢患者”。每一个学医的人，以及要成为医学大家的人，都离不开患者的理解和支持，因为医学有一个漫长的学习过程。如果说公众对医疗实践活动不能给予理解和支持，将不仅影响到医学生的成长和发展，同时对整个医疗行业医疗质量的提升都会造成很大的影响。为此，我们要求医学生在参加临床医学试验的过程中，各级各类的机构和医学院校要加强对医学生的管理和教育，要解决好医学生的学习成长，更重要的是要保障医疗的安全。为了我们每一个未来医生的成长，我希望大家能够理解、关心、支持医学生的临床实践工作。
    长期以来，媒体在做好卫生改革与发展的宣传方面给予了我们非常大的支持和帮助。我们期待媒体能继续进行客观公正的报道，共同做好卫生新闻宣传工作，从而推动卫生事业的健康发展，避免出现低级错误。

医生心声
    人们现在普遍诟病医生的诊疗水平低，如果都不给予医学生任何临床实践的机会，那么医疗质量只会直线下滑，甚至偌大的国家都可能培养不出一名合格的医生，那将是何等的悲哀。医学生都是经过一系列严格的培训，从实习期、住院医、专科培养等逐渐成长为一名合格医生的。参与临床实践是一个必经阶段，每个有丰富临床经验的医生都是这么走过来的。
    这种报道对医疗秩序的影响，绝不是单独针对某个医院的，而是辐射到整个医疗界，而更为重要的是给老百姓造成一种恐慌，影响的是整个社会的和谐。
                                                                                                                                                   北京朝阳医院急诊科主任 李春盛

    医疗纠纷在大的医院可能更多，因为其接诊的疑难、危重的患者更多一些。我的体会是，在治疗前与患者的沟通非常重要，有些疾病可能很简单，但每个级别的医生都要承担相应的责任，各个阶段整体的工作要做好，很多时候往往是小事情没有处理好，才出现大问题。
                                                                                                                                                            吉林省肿瘤医院院长 程颖

    我们医院也有很多实习生（包括刚刚毕业没有执照的本科、硕士、博士），为了保证医疗安全，我们规定所有没有执照的医生都不能写病志、医嘱等。但不在上级医生的指导下写病志、医嘱，对于医生的培养可以说是没有用的。这也是为什么一些临床毕业的医生，几年都考不上医师资格证的原因。医学生缺乏很好的临床实践，对于他们的成长、行医都是很大的损失，今后如何去改善，有待于深入探讨。
                                                                                                                                                        大连大学附属中山医院  王若雨
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媒体视角
事件报道折射新闻浮躁
    在这则新闻中，还有一个值得注意的现象：记者使用了很多主观性很强的字眼，例如“惨死”、“离奇死亡”、“蹊跷”、“屡伤人命”等，令公众不寒而栗。这样的词句虽然吸引“眼球”，但毕竟不如客观描述更有说服力。因为新闻的最高境界是用事实说话，而非渲染煽情。同时，记者似乎忘记了新闻的“平衡原则”。在医患双方的纠纷中，记者从头到尾都在引用了患方的证词，而缺乏对于医方的采访，尤其是没有医院关键当事人的说法。无论何种原因，这都使报道的客观性大打折扣。
    我国的医疗卫生领域问题很多、弊端很多，自然成了媒体关注的焦点。从积极的角度看，媒体开展舆论监督，揭露丑恶现象，有利于推动医疗卫生体制改革，维护广大群众的利益。但是，舆论监督的出发点应该是建设性的，出于善意、出于诚意、出于公心、出于良心，其目的是推动社会进步，促进医患和谐。如果把舆论监督仅仅当成“吸引眼球”的手段，故意制造“轰动效应”，就会使媒体丧失原则，记者丧失良知，最终失去公众的信任。
案件警醒实习医生制度
    对于患者来说，如果知道给自己诊治的医生只是见习学生，多半就不会同意。医院如果事先告知患者，见习学生多半会靠边站，就会永远“长不大”。这正是现实中患者往往不被告知的重要原因。
    而医学与别的学科不同在于，动物实验终究不能替代人体实验，任何理论与经验都必须通过临床实践才能变成医生的本领。因而，临床实践是见习学生成长为一名真正合格医生的必由之路，而要临床实践就会有成功也会有失败。这在中国是如此，在国外也是如此。
    在一定意义上说，患者的宽容能够帮助年轻的学生成长，促进医学的发展。然而，这并不表明医院就可以滥用这种宽容。特别是在倡导法治的当代社会，医学的发展应当建基于科学合理的制度，只有在制度健全完善的前提下，患者和医生的相互尊重和体谅，才能更好地推动医学进步，促进医患关系和谐。
 

 

心肺复苏
并发症不可避免
    患者家属强调，患者是由于“心肺复苏，引起心脏、肝脏破裂导致呼吸循环衰竭，导致死亡”。
    对此，郑雪倩律师指出，心肺复苏并发症在临床上是不可避免的，况且通常半个小时的按压抢救，在本案中持续了两个多小时，因此心脏和肝脏的破裂是由心肺复苏引起的并发症。
    李春盛教授也认为，对心跳和呼吸已经停止，即处于临床死亡状态的患者实行心肺复苏，就是希望人为地让患者的心脏泵血，建立循环。然而，要想实现循环有效建立甚至“起死回生”，心肺复苏时的胸外按压就必须达到一定的力度和强度。而由此产生骨折等并发症是较常见的，各种版本的教科书上亦有记载。报道提到，医生心肺复苏按压实行了两个多小时，原则上时间越长，产生并发症的可能性越大。如果医生要为每一个出现并发症的患者负责，将会打击临床医生进行心肺复苏的积极性。
    “在抢救过程中，是按医学标准执行，还是遵循患者家属的意见，对医生来说是一个两难的选择。”杜远立指出，以心肺复苏来说，医学上的要求是按压半个小时，而该事件中，医生听从家属的要求按压了两个多小时，这是无法拒绝的，否则医院的指控可能还会多一项内容，那就是“医方没有尽力抢救患者”。因此在临床实践中医生常常左右为难，但基本上都是按照患者家属的要求做的。
    本报的调查结果也显示，出于担心被投诉、迎合患者家属意愿等方面的考虑，10%的医生在临床抢救中，心肺复苏时的心胸按压的按压力度、按压时间的把握完全是按照家属的意愿行事的，即“只要家属要求抢救，就会一直抢救下去”；选择按教科书的标准行事的占27%，63%的被调查者会依照临床情况决定。（见图1）
脊柱术后抗凝
尚无定论
    手术后没有给患者使用抗凝剂，造成患者最终死于肺栓塞，是患者家属质疑医院的主要问题之一。 
    郑雪倩指出，我方认为患者肺栓塞是术后并发症，医院在诊疗过程中是否存在过错，应进行医疗事故鉴定，由专家来评判。
    她进一步指出，骨科的教科书和指南并没有把脊柱手术必须使用抗凝药作为常规标准。也就是说，是否使用抗凝药，目前在医学上是有争议的。因此医院没用抗凝药并不违规；反之，如果有明确规定该用而医院没有用，则也应由临床专家来评判，而非双方当事人主观臆断。
    杜远立指出，尽管媒体报道的是北大医院，但这相当于一个风向标，影响的是整个医疗行业。
    “外科各种手术都一定程度存在术后并发深静脉血栓、最后发生肺栓塞死亡的风险。由肺栓塞所导致的死亡，目前位居外科手术后非预期死亡的第一位原因。”史旭波指出，各国都很重视术后预防和规避这类风险，但从国内外大量资料来看，脊柱术后抗凝不是一个常规的推荐。虽然也有专家建议使用，但目前争议很大，总体意见倾向于不进行抗凝治疗，只对个别高危患者使用。
    对这一事件，本报调查结果显示，50%的被调查者认为医院“有些小毛病，但不是死亡的主要原因”；29%的人认为“没有过错，完全是媒体炒作”；仅有21%的人认为“有过错，并且和患者的死亡有直接关系”。（见图2）
实习医生临床实践不违法
    患者家属强调，抢救的主治医生是没有行医资格的在校学生，属于非法行医。
    李春盛认为，医学生做心肺复苏很正常，不违反诊疗常规。原则是有临床经验，有带教能力的执业医生在旁对其进行指导。在美国，普通人也可以做心肺复苏，这大大降低了一些心跳骤停患者的死亡率。在国内，由于心肺复苏普及率不高，一些发病初期的病人由于得不到及时救治而丧失复苏的机会。对于医学生来说，在校期间都接受过抢救等相关课程的专业培训，并非没有任何演练就抢救危重病人。医学是有风险的，不是必然能够达到一定的效果，如果都用必须和自然科学的方法来评价和要求医学，显然不切实际。
    杜远立也认为，目前我国对于实习生的管理制度是合理的，实习医生虽然没有执业医师证，但可以在上级医师指导的情况下参加医疗活动，是正常的。
    卫生部则及时发表公告指出，医学临床学习和实践活动是医学教育教学的重要组成部分。严格意义上说，医学生和试用期医学毕业生在医疗机构的临床实践活动是医学教育中的临床实践活动，而非正式的行医。且我国刑法对于“非法行医”的具体界定，不包括医学生和试用期医学毕业生从事临床实践活动。
    关怀敏还指出了一个几乎为行业共识的问题，那就是很多进修医生和研究生、博士生，他们已经获得医师资格，再次上学实际上是边工作边学习，如果将他们的行为也算作非法行医，那是不公平的。
    在本报的调查中，14%的被调查者认为完全是医生的责任；20%的医生认为国家对医生的继续教育不到位，使得医生对其他科的疾病认识不足；66%的医生认为完全是媒体的恶意炒作。（见表）
临床实践规范 常常被曲解    
    实际上，对于实习的临床规范，卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》中有十分具体的规定，“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”；“试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务”；“医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件”。
    一位临床医生告诉记者，“问题在于患者常常有意无意地曲解‘医学生和实习医生必须在老师和医师指导下才能从事临床实践活动’，其实他们的目的很简单，就是希望就医时不要碰上实习医生。然而，要让带教老师事无巨细地指导实习医生即不可能，也无必要。因此，只有重要诊疗活动，医师才会亲自指导。”
    关怀敏认为，实习生可以在老师的带领下从事部分工作，尽管如此，他们所能学到的东西十分有限，无法在有限的实际操作中获得技能的快速提升，这就是矛盾所在，应该反思现有的制度是否完善。例如以后是否可以考虑进行多渠道的考核，如果已经具备行医资质，曾经有临床工作经验或者通过医院考试的，相关部门是否可以允许其提前获得医师资格。
    程颖指出，“为实习医生成长提供机会和培养环境是应该的，但加强在培养过程中的监管尤为重要。尤其是带教老师，要确保患者得到医院治疗水准相当的医疗服务，这对带教老师来要求更高。”
    杨叔禹疾呼，医疗上有失误尽可以追究，但切忌对临床实践产生不良影响。因为实习医生只有在临床一线为患者服务，特别是在抢救重危复杂疑难疾病时才能得到大的锻炼，临床本领才能快速提高。正因为如此，医学教育不能把医学生排除在临床之外，而应通过规范、严格的管理来做好工作。
    在本报的调查中，50%的医生认为此事件会给实习生造成非常大的打击，以后几乎不能参与临床活动了；46%的被调查者认为在相关政策的引导下，实习生还是可以获得一些实践机会；仅有4%的人认为基本没有什么影响。（见图3） 
编后
    我们不得不说，“北大医院事件”是一个非常特殊的事件，又可谓是一个具有标本意义的事件。关于术后该不该用抗凝药，有哪些可借鉴的经验？以后医院在对待实习生临床实践的问题上，到底该如何做？尤其是本来有限的实践机会会不会因此终结？以及从这个事件中透露出的鉴定二元化、外行鉴定内行、到底何为非法行医等问题，我们将继续展开讨论，期待您的参与。