姑息性镇静疗法不增加患者死亡率
2009-07-18 15:54:08   来源：丁香园   作者：  评论：0 点击：

July 7, 2009-一项前瞻性研究称，姑息性镇静疗法用于控制晚期癌症患者的难治疗的症状不会增加患者死亡率。

这项研究发表在7月的肿瘤学年报上，并且在社论中被描述为对本领域的“重要贡献”。

研究者称，姑息性镇静疗法用于缓解患者生命末期的难治的痛苦是否会增加患者死亡率是个值得注意的问题。这是一个肿瘤学家和采用此疗法的姑息性治疗专家都关心的问题，同时患者和/及相关人员也同样关注。

研究者们称，引人关注的是这种疗法可能是安乐死的一种伪装方式，因为给予镇静之后患者通常会很快死亡。

“我认为很多内科医生会认为姑息性镇静疗法可能是一种缓慢的或温柔的安乐死”，意大利Forlimpopoli镇Valerio Grassi Hospice的主要负责人Marco Marco Maltoni博士在《Medscape Oncology》撰文称。

他评论说，这项研究结果表明此疗法对于存活率没有不利作用，应该是可靠的。“我可以说我们的研究结果可以帮助那些不接受安乐死的医生和患者得到一个好的临床实践，所以没有患者以一种有征兆的方式被强迫接受死亡。”

首例前瞻性患者配对试验

先前的临床试验表明姑息性镇静疗法不会加速患者死亡，但却因方法而遭到批评。“数据是指示性的，而不是结论性的，在这种情况下存在这种可能，患者人群本质不同，将会有不同的预后以及不同的预期死亡轨迹”，以色列耶路撒冷Shaare Zedek医疗中心姑息性药物单位负责人，社论作者Nathan Cherny博士称。

最后一次试验就是第一次试验（正如作者们意识到的一样），镇静疗法的患者与非镇静疗法的配对患者只有一个特征性项目不同（即镇静）。

Maltoni博士和他的同事们招募了意大利罗马涅区四所临终关怀医院的518例患者。这些临终关怀医院的患者姑息性镇静疗法的总普及率为25.1%，与医疗中心有很小的偏差（+5%）。

两组患者按照年龄、性别、治疗前卡氏评分、收入临终关怀医院的原因及预测存活等配对。此外原发肿瘤位置及转移瘤间并无统计学意义上的显著差异。最常见的癌证为肺癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌及胰腺癌，常见的转移瘤位于肝、淋巴结及骨。

姑息性镇静疗法的药物包括神经松弛剂（应用于84.2%的患者）比如氯丙嗪，异丙嗪、氟哌啶醇，苯二氮卓类（54.3%）比如氯羟安定、咪达唑仑、地西泮，阿片类（25.5%）比如吗啡。

精神错乱及/或兴奋是此疗法的原因中被引用次数最多的（78.7%的患者），其次是呼吸困难（19.5%）、疼痛（11.2%）、呕吐（4.5%）。研究者评论说，18.7%的患者是因为顽固的心理学痛苦，但是大多数患者（50名患者中的37名）是因为难治疗的生理上的症状。

平均镇静期限为4天，而镇静期限中值为2天（范围：0-43天）。

两组患者总的存活率没有统计学意义上的显著差异。镇静组患者的生存期限中值为12天，而非镇静组患者的生存期限为9天（P = .33，未调整的风险比为0.92，调整后的风险比为0.86）。研究者评论说，两组患者总的生存曲线重叠。

研究者们得出结论说，“姑息性镇静疗法用于缓解难治疗的症状时不会缩短患者寿命”

重要且必要的治疗

Dr. Cherny评论说，此研究表明，尽管存在不良的预后影响，镇静组患者并没有加速死亡。

他说，然而，必须指出的是，此研究中的患者只是被给予轻度镇静。并没有采用突然的深度镇静。

另一个没有解决的问题是是否对采用镇静疗法的患者继续进行水化疗法。Dr. Cherny指出，此问题并没有在当前的试验中解决。

但研究者评论说，即使相对于非镇静组患者，镇静组患者中多数人中断水化作用，但至多不会对前一组患者造成不利影响，但这种影响尚未被观察。

Dr. Cherny在社论中写到，“对肿瘤学家和关注姑息性疗法的专家来说，镇静应用于伴有顽固性严重的痛苦的临终患者是十分重要且必要的”。

然而，他又说，“镇静疗法的危害和益处具有同样的能力，如何应用此种治疗工具十分重要”。

他写到，一系列姑息性关怀管理的关于镇静疗法的应用的程序准则已经出版，欧洲舒缓医学协会（EAPC）目前也正在构建此类准则的框架。

不需要双重效果论

研究者们评论说，最近的试验结果证实了先前研究中关于姑息性镇静疗法对于存活率缺乏疗效的发现，因此，从伦理学角度评判其作用不需要双重效果论。

Dr. Maltoni解释说，这种双重效果论是一种生命伦理准则，“这种双重效果论是指如果某种行为具有道德上的好的效果同时具有道德上的不良效果，假如没有预见不良效果，那么此种行为在伦理上是可以接受的。即使可以预见这种不良效果会出现也是成立的。”

至于姑息性镇静疗法，此前的研究表明大约3%到4%的患者会出现严重的不良反应，甚至死亡。但是这种治疗是有益的，并且对于个体患者来说这种不良反应是不需要的或者不可预见的，这种疗法是“从任何伦理学视角来说是可以接受的”，Dr. Maltoni在《Medscape Oncology》撰文说。

“不幸的是，严重的不良反应在医学行为中经常发生，然而却不能停止恰当的关怀和治疗”，他又说。

没有利益冲突被报道。