如何告知癌症患者真相
2014-03-13 20:15:10   来源：   作者：  评论：0 点击：

近些年来，癌症患者是否知晓病情真相的重要性已经显示出来，特别在癌症护理研究的对照试验研究中有所体现。然而在日本，对是否有必要让癌症患者知情还存在普遍怀疑，因此告知患者诊断尚未形成风尚，如何谨慎地透知癌症真相的技术也进展缓慢。几乎所有的大学附属医院都没有肿瘤科，也没有关于知情权的相应教育课程。基于上述原因，1996年1月，我们建立了规范来指导如何坦诚地和癌症患者讨论病情和诊断，我们已经在日本国立癌症中心（National Cancer Center Hospital）开始使用此规范。该版本是1996年9月的修订版。
介绍
当癌症被确诊时，患者应该被告知真相这一点已经少有争议。争论的焦点在于如何提高与患者交流的质量，例如怎样最好地说出实情并给予患者最好的支持。目前医院对告知患者病情诊断还不够谨慎存在越来越多的批评。因此，我们建立规范来指导如何告诉患者真相，关注患者得知真相时的心理反应和可能引发的问题。希望这些指南能够帮助医生增进相关方面的知识和技巧。
基本注意事项
基本原则
任何时候必须和患者本人先讨论病情诊断。
尽可能地让同一位医生来主治患者，从最初接触到最终的治疗方案。真正确保患者在多种治疗方案中平静做出选择。如果中途需要更换医生，注意不要破坏和患者达成的和谐。
必须慎重选择和患者交谈的地点，提供隐私环境以便患者能充分表达情绪。决不能通过电话，在过道上或者任何公众场所交流这个消息。据报道，被电话通知癌症诊断的患者有55%表现出负面情绪。被草率告知的癌症患者及其家属可能无法原谅医生的漫不经心的态度。
一旦告知病情，医生应该持续地告诉患者尽可能多的信息。没有确定信息的时候不要做出诊断。要从“怀疑癌症”或“有癌症可能性”慢慢过渡到告知最终癌症诊断。
尽管有必要进行准确的解释，也不要不顾患者的状态而告知大量事实。要有所准备，简洁地解释事实。不要期望患者本人能应付所有情况。
患者有时被告知：”你已经到达癌症晚期，我无能为力，针对你的病情治疗无效。“这种残酷的态度会导致绝望，愤怒，放弃和情感疏离。医生应该意识到，他们的言语和态度既能带来希望也会导致绝望。医生应该强调其他正面的部分，比如支持性疗法，而不能把患者抛弃在负面的状态里。
通常医生会在门诊时告知病情，应该留有足够的时候来解释并处理后续情况。当患者非常焦虑，应咨询精神科医生。完成门诊告知以后，在其他场合再次交谈或者电话鼓励有时会非常有效果。
患者有时对医生抱有保留态度或者是害怕。因此，有些患者在得知病情后无法表达情绪，或者不敢问问题，只认为他们应该服从医生告诉他们的。不过有的患者更容易对护士坦诚地交谈或询问问题。因此，医生应该通过护士倾听患者的真实情感和抱怨。在这种情况下，医生和护士之间的配合非常重要。
不要急于在一时之间解释所有的细节。建议和患者进行多次交谈，循序渐进的讨论诊断。
重要的是，要设身处地为患者考虑，不要过早评价患者的反应。
家属可使用的原则
原则上，不应在告诉患者之前告诉癌症家属。家庭成员不想让患者知情，可能会担心”患者由于恐惧或震惊而自杀。“然后，这种风险虽然需要考虑，但比通常认为的要低很多。
如果家属说此前的医院治告诉家属，强烈反对告诉患者本人，应该多花时间不断鼓励家庭成员改变思想。注意不要埋怨其他医院的方法过时，不要破坏医患之间的和谐。
家庭在癌症治疗中角色非常重要。当癌症确诊时，理想情况是一并告知患者及其家属。尽管应该优先告诉患者，但让家属了解患者的状态也非常重要。
家属有时比患者更加焦虑不安，不能很好的记住或者理解医生的解释。因此不要理所当然地认为”家属在知道这个坏消息的时候会表现稳定，因为他们不是患者。“在必要的情况下，家属也应该得到支持。
在不同场合下讨论癌症诊断
A. 确诊之前
通过检查发现身体异常时
患者此时心情复杂，既希望被告知”你没有得癌症“，又对”我可能得癌症“感到焦虑。
检查结果要用简明的语言描述。此外还应该说明需要哪些进一步的检查，以及这些检查能怎样帮助诊断。
说明进一步检查的疾病名称，需要讨论到癌症的可能性。最好在第一次讨论的时候使用”癌症“这个词。
当症状明显时
患者在焦虑的承受症状痛苦时，或者由于恐惧逃避问询时，可能过于紧张而无法完全理解医生给出的诊断和解释。在这种情况下，有必要给出更细心的解释。
解释症状所表示的可能的病理条件，提及癌症被包括在对照诊断中。
对做出诊断之前的检查和程序做出解释。与此同时，要积极对疼痛，发烧，痰咳等症状进行减轻症状的处理。
B. 确诊之时
根据报告，从最初问诊到癌症确诊的期间，病人的焦虑水平会在被告知癌症前突然达到峰值。
当检查确认有癌细胞时，不应使用”非正常细胞”等模糊词汇。应该清楚地说明“通过历史数据查出癌细胞，你患有癌症。”
当癌症确诊时，不要毫无必要地增加患者的焦虑，例如说“你应该尽快接受事实，不然状况会更加严重。”患者需要时间准备住院治疗。
患者的抱怨
来自日本国立癌症中心（National Cancer Center Hospital）的Yoshizawa 的一项调查研究显示患者存在以下抱怨:
过于技术化的解释。
希望使用更简单的语言解释。
想要被告知某些具体条件，而不是笼统的信息。
给出太多信息。
希望得到更具有关怀心的解释，给他们希望和安全感。

学习告知患者真相的技巧
为了坦诚地告知患者罹患癌症的真相，有必要掌握技巧去谨慎地传达换消息的技巧，以让患者获得支持。没有学习这些技巧就告知真相，就如同没有术后管理就进行手术一样。观察有经验的医生的临床问诊和告知技巧，有助于提高这方面的技能。


患者得知真相的心理反应和对患者的心理支持

和应激反应相关的因素
以下因素和患者得知真相的心理反应会存在相关：

在诊断期间病人有很多症状。
家庭问题，例如婚姻问题。
很少得到身边人的支持。
患者感觉自己的医生没有关怀心。
患者有心理疾病史（尤指抑郁）
患者容易焦虑。
患者有悲观主义。
评价这些因素有助于对患者进行安抚。
正在进行癌症治疗的患者的心理反应
Holland and Rowland发展了以下模型来总结了患者得知真相的反应阶段。
A. 第一阶段: 早期反应/ 几天之内
患者不相信癌症这个消息或者暂时否认这个事实。有的患者回顾这个时期为：”我的大脑停止工作，就好像这件事不是发生在我身上。“还包括绝望体验，例如”我听到的正是我恐惧的。“

B. 第二阶段: 抑郁期/ 之后1–2 星期

患者反复表现出焦虑，抑郁，失眠，食欲减退，注意力下降等症状。由于焦虑和注意力下降，患者会常常询问相同的问题。
C.第三阶段: 适应期/之后2周-一个月，有时需要3个月
患者开始面对事实并开始或者试图去适应。
关于112名患者的一项调查显示，其中9-11名需要1个多月从癌症带给他们的震惊中恢复过来。这表明震惊的程度和恢复需要的时间并非总是和疾病阶段存在关联。
焦虑和抑郁
对那些越过以上3个阶段以后仍旧无法适应的患者，焦虑和抑郁是最常见的现象。当焦虑和抑郁症状（例如焦虑心境，对未来的绝望，易怒，失眠和食欲减退）超过1个月时，不要认为这是”癌症患者的正常反应“。此时，患者的心理状态应该得到极大的支持。这些症状对癌症患者来说是非常重要的问题，应该给与更多的时间去支持他们。
心理支持和心理医生的角色
医生清楚地应该告诉患者疾病诊断的情况，还需要准备关怀患者的心理状态。当医患之间的和谐关系得以强化，患者就很少产生情绪异常波动。
然而，单凭医生的支持也看上去不够的时候，或者心理医生更适合处理，或者患者的心理状况难以理解的时候，需要联系心理医生进行合理的评估。比如：
当病人有精神疾病史
自杀风险高
药物也无法控制的失眠
态度或者行为相比以前发生了变化
患者抱怨抑郁，无望/绝望，焦虑或者易怒
患者对预后非常担忧
总结
告诉患者真相是癌症治疗的第一步，而且是现代医学实践的要素。为了提高医患交流的质量，我们针对两方面建立了这套指南：解释癌症诊断需要注意的事项，关注患者的心理反应并提供必要的支持。以后我们将评估这些指南对临床医学实践的有效性，并致力找出更加有效的方法去告知癌症真相。