九个措施联动 防地震挤压伤
2013-04-28 20:36:19   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　地震后，挤压综合征是导致死亡的第二位常见原因（第一位原因是直接的创伤）。鉴于多数救灾者（含医师）对挤压综合征认识的局限性，在欧洲肾脏最佳实践（ERBP）暨国际肾脏病学会（ISN）肾脏灾难救助工作小组（RDRTF）倡议下，由肾病专家、重症监护专家、外科医师和后勤专家所组成的工作组起草了《大型灾难挤压伤患者管理的推荐》（《推荐》），并于去年4月发表在《肾脏病透析与移植》（Nephrol Dial Transplant 2012，suppl 1:1～67）杂志。

　　中华医学会肾脏病学分会主任委员刘志红院士获得《推荐》中文版翻译许可，并组织四川省人民医院肾内科医务人员完成了翻译工作。目前，《推荐》的中文全文已可在ERBP官方网站上获得。

　　在此，本文将从九个方面介绍《推荐》中的主要内容，以助我国医师救治地震中的受难同胞。

　　液体管理

　　尽管液体平衡和足够的肾脏灌注对于所有的急性肾损伤（AKI）病例至关重要，但在横纹肌溶解及挤压伤时，由于大量液体封存在受损肌肉内，进行血管内水化则更为迫切。肌红蛋白的直接毒性作用、肌红蛋白和尿酸沉积所致肾小管阻塞、脱水，是导致AKI的主要原因。因此，预防挤压伤时AKI发生的基石是及时应用大量适当的液体，其中的主要关注点包括水化的时机、液体量和液体成分。

　　应该明确的是，液体复苏应在受害者仍在废墟下时即开始；若无法实现，则应在解救中或解救后即刻开始（图）。基于病理生理学知识、文献证据和较易获得的实际情况，推荐指出，首选的水化液体为等渗盐水。

　　除了等渗盐水，还可以选用添加有碳酸氢钠的1/2张盐水。碳酸氢盐能够碱化尿液，从而预防肾小管肌红蛋白沉积，还可治疗挤压伤时常见的高钾血症和酸中毒。由于较难获得和在混乱的状况下制备困难，碱性溶液应是大规模灾害救助中的第二选择。然而对于可进行密切监测的单个横纹肌溶解病例，则可以考虑选用碱性溶液。

　　《推荐》中没有介绍甘露醇溶液的使用情况，目前关于其在挤压伤中疗效的文献报告结论并不一致。鉴于甘露醇的利尿和抗氧化性能，人们已经认识到其具有解除肾小管梗阻和移除肌红蛋白管型的潜能，但同时，其也存在肾毒性，能够导致液体超负荷和心脏充血。在应用测试剂量（20%，60 ml，3～5 min）后，对于尿流无恢复的无尿者，明确不建议使用甘露醇。

　　高钾血症、低钙血症与酸中毒

　　高钾血症 预防和治疗高钾血症的推荐如下。

　　1. 尽可能早地进行诊断和治疗。在救援现场，床旁自测设备有助于快速诊断。如果无此设备，心电图可作为替代，但后者有出现假阴性和假阳性的风险。

　　2. 葡萄糖酸钙、β-受体激动剂、碳酸氢盐、葡萄糖-胰岛素等药物虽然起效迅速，但由于这些药物仅是使钾离子从血浆移至细胞内和（或）作用维持时间短暂，因而效果有限。

　　聚苯乙烯磺酸钠或透析是所谓的二线选择，虽然起效慢，但可真正地降低血钾且作用持久。值得注意的是，透析是迄今为止治疗高钾血症最有效和最确切的方式。进行透析，时间主要耗费在建立血管通路和透析机的技术准备，而非透析本身。

　　3. 即使输注液体中含极少量的钾（如乳酸林格液），也强烈建议不要使用。

　　低钙血症 其是仅次于高钾血症的最重要的电解质紊乱，可能导致感觉异常、手足搐搦、痉挛、低血压、心动过缓、心肌收缩功能受损和心律失常。

　　在后期肌损伤修复时，积聚在肌肉中的钙释放回到血循环，或可引起高钙血症。因此，挤压伤时，建议仅对出现症状的低钙血症进行纠正。

　　酸中毒 其可导致许多器官系统功能障碍，并加重高钾血症。由于碳酸氢盐本身可引起电解质紊乱，建议pH值低于7.1时才进行酸中毒的纠正。在严重高钾血症情况下，血浆碱化有助于快速降低血钾水平。透析可用以纠正酸中毒，且不会导致其他电解质非生理性的改变。

　　筋膜切开术和截肢术

　　1. 根据客观标准（如间室内的压力显著增加或周围血管无脉动等），决定是否需要行筋膜切开术。

　　2. 不应仅为预防骨筋膜室综合征而例行筋膜切开术。

　　3. 如果肢体情况危及到患者的生命，则有必要进行截肢，而不是仍尽力保全肢体。

　　4. 如有指征，应尽早进行截肢术。

　　5. 不应仅为预防挤压综合征而行截肢术。

　　肾脏替代治疗

　　地震后，对有需求的患者应该及时开始透析，尤其是对于存在电解质（高钾血症）、酸-碱或体液紊乱的病例。

　　所有透析策略[间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及腹膜透析（PD）]都各有其优缺点。其中，应优先选择间歇性血液透析，原因在于其能够对同一地点多个受难者进行治疗，可强力去除高钾血症者的钾，且对严重创伤或手术患者的抗凝需求最小。

　　规划和后勤组织

　　虽然地震相关的主要肾脏问题是AKI，但同时，慢性透析患者也有可能出现问题，特别是当他们日常接受透析的地方受到损坏时。《推荐》中还包含了如何在地震多发地区做好慢性透析患者准备工作的内容，具体如下。

　　1. 向患者说明，若需要突然撤离透析室，应如何处理透析管路和血管通路。

　　2. 做好若透析室被破坏，患者如何进行搬迁的确切规划。

　　3. 向患者说明，若无法进行透析或者无法完成每周既定透析次数，患者自身应如何应对（如采取何种饮食等）。

　　雅安地震发生后，在山东主持中华肾脏病学会血液净化论坛的刘志红院士迅速通过邮件将《推荐》发送到雅安医务人员手中，并提醒他们预防挤压综合征的关键点。此外，刘志红院士还将《推荐》的简化版通过四川省卫生厅下发到救灾一线的医务人员手中，并且每天询问一线医务人员对伤患的救治情况。

　　4月22日下午，本报从雅安市人民医院肾内科薛痕主任处获悉，根据她了解的情况，目前还没有发现大量的挤压综合征患者，积极的预防和治疗措施或许可以起到重要的作用。