医学确有许多无奈
2010-09-21 20:54:59   来源：37度医学空间   作者：  评论：0 点击：

　　吴  浩

　　作为北京一家全国知名的三甲医院院长，毫无疑问，拥有北京丰富的医疗资源，非常了解什么病应该到哪家医院、找哪位专家看。但最近高院长在众多的选择面前，却着实为难了一把。

　　治好腿可能影响腰

　　专家面临两难选择

　　事情的起因是这样的，高院长的弟弟今年53岁，平常身体健康，喜欢登山及打高尔夫球，但近一年来，走路稍多他便感觉双腿沉重无力，有时麻木疼痛，稍事休息后好转。最近，他的腿更无力了，最多只能走100米左右就不得不休息。另外，站立时间一长他也会出现腰部不适的感觉。奇怪的是，他骑自行车时，不管多远都没问题。

　　其实，对于专科医生来说，认识他的这些症状并不难。高院长弟弟的这些不适是典型的间歇性跛行症状，最常见于腰椎管狭窄，磁共振及CT检查可以明确诊断。多次磁共振检查发现，高院长弟弟在腰椎第4、5节之间椎管狭窄，硬脊膜囊及神经严重受压，与此同时，第3、4节及腰椎第5节、骶骨第一节之间也有不同程度的狭窄。

　　为了自己的弟弟，高院长请了北京几家大医院和专科医院的专家会诊。应该说，这些专家不仅代表北京，也代表着我国在脊椎外科领域的最先进水平。腰椎狭窄并不是什么疑难杂症，因此，尽管有人担心由于神经压迫严重，手术可能造成症状加重，甚至出现大小便失禁，但大部分专家认为还是应该手术。

　　在手术方式的选择上，同样存在两种不同意见：一种认为传统的单纯椎板切除就可以了；但另一种意见认为，传统的椎板切除不仅解除了骨质压迫，同时破坏了肌肉、韧带，对腰椎的稳定性将产生极大的影响，很容易出现手术后腰椎不稳，因此需要在此基础上进行内固定，即在腰椎上打入6×50mm直径长度的螺丝钉。由于单纯在腰椎第4、5节之间打入螺钉固定后，有可能加重邻近节段，即腰椎3、4及腰椎第5,骶椎第1节之间的椎间盘突出及不稳定，因此，最好做更长范围的解除减压及固定，即从腰椎第3节至骶椎第1节之间的3个节段、4个椎体打入8颗螺钉。应该说，这是目前我国骨科领域最为流行的手术方式。

　　螺钉内固定需要大大增加手术费用，单纯螺钉就要5万~6万元，加上其他费用，住院总的费用至少要8万元。这对高院长来说并没有太多顾虑，因为他弟弟本人也是一家大公司的老总。问题是这么大的手术创伤以及固定后5节腰椎中的3节将失去活动，这才是令高院长及其弟弟担心的。腿的病痛可能治好，但会影响腰的正常活动。为此，高院长难以下定手术的决心。

　　治病的同时也致病

　　医生常常很无奈

　　高院长本人也是外科出身，每年不知道要为多少患者做手术。此时，高院长开始反思自己。在过去手术时，从来都是从疾病本身考虑，在已掌握的技术中选择最适合患者的术式。在此前高院长从不认为这样做有什么不妥，反而认为尽到了一名医生的职责。但是，当自己的亲人有了病、自己成为患者家属时，高院长深切感受到了患者和家属的这种两难选择。高院长困惑了：“我不能只把弟弟的腿治好，却让弟弟的腰残废了。”高院长想，大概这就是医生能给病人治病，不敢给“自己人”开刀动手术的根源吧？大概这也是医学的无能吧？

　　高院长弟弟的手术在两难抉择中等待着。一天在翻看《中华显微外科杂志》时一篇文章令他兴奋起来。“显微镜下一侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄”，只需要很小的手术切口，仅分离一侧的肌肉，对中央和另一侧的肌肉及韧带没有任何影响，在显微镜下通过一小部分骨质切除，可以达到和传统手术一样的减压。由于手术减压仅针对性地对受压迫的神经，手术创伤较传统技术大为减小，对脊柱的稳定性几乎没有影响，因此，根本也不需要螺钉内固定，手术后腰椎的活动可以完全保留，是标准的“功能性手术”。而手术后间歇性跛行、腰腿疼等症状的改善率都在90%以上。

　　高院长认为，这种方法应该是目前治疗腰椎管狭窄最理想的方法。于是，他立即和文章的作者——首都医科大学宣武医院神经外科菅凤增教授联系。经过和菅凤增教授交谈，高院长对于腰椎管狭窄及其微创治疗有了进一步的了解，当即决定为弟弟选择这种手术。

　　最终，高院长的弟弟在宣武医院接受了显微减压手术。术后，其弟弟腿疼症状明显缓解，椎管内充分减压，并维持了脊柱原有的稳定性。手术后5天出院，仅仅用了3万多元治疗费用。

　　这件事对高院长的触动太大了：如果我不是院长，如果我不是患者家属，这位患者很可能就接受了椎板切除术，很可能治好了腿却治残了腰。而作为医生，这是综合权衡了利弊、两害相权取其轻的无奈选择。但对于这种残酷的选择，又有多少患者和家属可以理解呢？