护理服务价格严重背离价值
2010-05-17 00:02:50   来源：   作者：  评论：0 点击：

　5·12国际护士节到来之际，记者到一些医院采访时，听到议论最多的，是护理服务如何收费的话题。特别值得注意的是，今年各大医院开展优质护理服务示范工程后，护工和陪护家属的数量减少了，护士的工作压力、劳动强度进一步加大，但目前的护理服务收费一直沿用10多年前的定价标准——

 

　　护理收费仅占成本一成左右

　　“北京现行的等级护理收费标准沿用的是1999年市物价局、卫生局下发的《北京市统一医疗服务收费标准》，其中规定三级医院一级护理费为每床日9元、二级护理费为每床日7元、三级护理费为每床日5元。但通过去年对市属8家医院的医疗项目成本核算得知，等级护理的平均成本应为每床日90元，也就是说，医院的基本住院护理价格项目收费与成本相比差了10倍左右。”北京市卫生局医政处副处长陈静说，护理收费过低，这是大家都承认的事实。

　　北京大学人民医院胃肠外科的一名手术病人住院15天，总共花费46860.96元。其中，西药费20731.44元，占总费用的44%；材料费14578.13元，占31%；手术费4603.20元，占10%；化验费2902.50元，占6%；治疗费（如备皮、导尿等）446.70元，占1%；而护理费只有120元，仅占0.3%。

　　去年，北京市卫生局、财政局对北京朝阳医院等8家医院进行的医疗项目成本核算结果表明，这些医院的护理类项目收费只能弥补成本的17.34%。“医院对护理的成本投入包括工、料、费3个部分。工是指人力成本，去年一年的护理人力成本有1亿元左右；料是指护理过程中基本原料的消耗和支出，一年大概有100万元；费的部分包括水、电、煤、固定资产折旧等医院综合管理成本的分摊，一年大概有2400万元。粗算下来，医院一年的护理投入接近1.3亿元。”北大人民医院院长助理刘帆告诉记者，这么一笔成本投入，靠护理收费是补不回来的。

　　据了解，护理收费的价格项目主要包括两个部分。一部分是基本的住院护理价格项目，比如按病情需要设立的等级护理费、特殊疾病护理费、新生儿护理费、精神病护理费等；另一部分是由医护人员实施的常用一般治疗价格项目，比如注射、吸氧、雾化吸入、换药、物理降温、导尿等治疗及其他专项护理费。在目前北京市物价部门的规定中，医院的通科护理收费项目一共有60项，其中，收费最高的是动脉深静脉置管，收75元；最低的是皮下注射，仅收0.5元。而在78项专科护理收费项目中，收费最高的的项目是疱病清疮术（皮科），收120元；最低的是新生儿黄疸光疗，仅收0.5元。

　　一位熟知护理管理和运行的专家告诉记者，我国现行的住院护理收费价格远远低于实际成本。以静脉输液为例，现行收费为每次2元，而据测算，其成本约为18.93元，其中劳动力成本约为12.74元，消耗品成本约为6.19元。

　　收费低使护理人才流失

　　“投入和产出关系捋不顺，医院的自身发展循环自然不畅。护理收费与护理成本比例的扭曲，必然造成医院行为和护士行为的扭曲，从而导致医疗资源配置和医疗服务提供的扭曲。”陈静表示。

　　北京大学人民医院护理部主任徐国英说，护理收费低直接影响护士收入，带来护理人才的流失。护士人力不足，加上目前对护理工作要求的不断提高，直接导致了护士工作量加大，她们的服务质量和服务态度难免会下降，“七分护”不能保质保量完成。站在护士的角度看，由于工作不受重视、待遇低，有些护理人员对新知识的求知欲下降，对提高护理技术水平的热情下降，人员素质的提高受到影响。

　　“一些医院管理者认为护理不赚钱，为了降低成本，便严格控制护士编制。临床护士数量不足，患者只好聘请护工来弥补缺失。”卫生部医政司护理管理处负责人表示，这种护理工作的扭曲同时催生了一个中间产业链——陪护公司，患者聘一个护工一天需要六七十元，这个钱是病人自己掏，增加了他们的经济负担不说，也影响了医院的正常医疗秩序。而且，护工没有经过护理专业正规培训就直接在病人床旁提供服务，护理安全和质量无法保证。

　　市场价格PK计划价格

　　事实上，医院管理者和护理界已经为护理劳动涨价大声疾呼了许多年。陈静说，以北京市为例，自1999年制定公立医疗机构医疗服务收费标准以来，这一价格已经10来年没怎么变。“但要解决这个问题，一个部门说了不算，很难。”

　　护理服务价格想要涨上来为什么那么难？卫生部规财司相关负责人分析指出，在定价过程中，有关部门认为价格应当主要补偿有形消耗，无形消耗难以计量。这种认识的直接后果是，在收费标准的制定中，医疗服务的技术劳务价值难以得到体现，迫使医院更多通过提供有形消耗（如药品和设备检查）来回收成本。

　　价格调整机制僵化也是瓶颈的形成因素之一。这位负责人说，医疗服务价格往往一定多年，其间虽然人员费用等几乎所有投入要素的价格都发生了变化，但服务价格却没有随之改变。这种机制实质上是让医院面临两种价格体系：它所需要的生产要素为市场价格，它所提供的服务为多年不变的计划价格。

　　这位负责人说，价格调整必须通过几个部门的协调和价格听证会，而目前社会对于价格的上涨非常敏感，价格上调很难获得通过。“提高护理服务价格，需要考虑老百姓的接受能力。况且，如果提高护理费，手术费及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格要不要提？” 

　　提高护理收费应分三步走

　　优质护理服务示范工程自今年启动以来，护理服务收费低成为推动这项工作的主要瓶颈。问题是，价格调整该怎么做？

　　在卫生部医政司护理管理处负责人看来，具体步骤可以分为三步：提升医院护理服务水平——争取提高收费——将费用纳入医保。而这其中，还需要各地卫生部门多与物价和劳动保障等多的沟通和联动。

　　目前从全国看，江苏省在提高护理服务收费上已经率先迈出了一步。2008年，该省3家无陪护试点病房的等级护理收费从之前的每床日10元、每床日6元、每床日3元，提高到了一级护理每床日90元，二级护理每床日60元，三级护理每床日30元。这一标准实行后，医院在这些病房的经济核算上基本能平衡。

　　据该省卫生厅医政处相关人员介绍，早在2001年，江苏省卫生厅、物价局就通过对各级医院护理收费和实际护理成本的调研及测算，得出了等级护理每床日成本：一级护理每床日51.48元，二级护理每床日38.14元，三级护理每床日20.49元。在7年多的时间里，医疗机构为提高护理质量做了巨大努力，卫生部门与其他部门积极协调、沟通，才将护理服务等级收费提高到现行标准。

　　目前，江苏省面临的问题是，等级护理费虽然提上来了，但这一收费并未得到医保部门认可，涨上去的护理费都是患者自掏腰包，可持续性堪忧。而且这一收费标准只在试点病区实行，其他非试点病房依然沿袭了传统的低价收费。该省卫生厅医政处相关人员表示，要想实现护理服务合理定价，还有很长的路要走。

　　卫生部医政司护理管理处相关负责人说，对于大多数医疗机构而言，积极利用优质护理服务试点的契机，提高护理服务水平，是目前应该关注的问题。护理质量提升了，提高收费才能得到病人和社会的认同。

 

 

　　记者目击

　　她，一天的忙碌仅值72.2元

　　□本报记者  孙  梦□

　　从5月11日7时40分到16时，记者跟随北京大学人民医院胃肠外科责任护士任伶萍上了一天白班。胃肠外科病房是该院优质护理服务的试点病房，有45张床位。任伶萍作为一名责任护士组组长，和另外两名护士一起负责为15名病人提供护理，并指导这两名护士的操作。

　　以下是记者截取的任伶萍的一部分工作内容：

　　7：40，扫床。

　　8：29，护理交接班。

　　8：38，发药、配液。

　　9：07，开始静脉输液。

　　9：10，为29床病人静脉输液，邻床做口腔护理的护士报告该床病人舌苔重，舌头还有点破皮。任伶萍建议该护士把情况报告主管医生。

　　9：12，营养科送来了30床病人的糖尿病流食，任伶萍把饭端到病人床前，一边协助病人进食，一边向病人讲解糖尿病病人术后进食的注意事项。

　　9：15，护士长通知32床收住一名新病人。任伶萍来到病房时，该床出院病人正在等候家属接，她再次对病人进行出院指导。

　　9：19，和另一名护士整理32床单位。

　　9：25，新病人入院。任伶萍为他称体重、量血压，进行入院宣教，包括介绍病室环境、主管医生和护士、进食时间、探视陪住制度，教病人水卡和饭卡怎么使用等。

　　10：00，34床病人术后从ICU转回，任伶萍和另一名护士一起为病人安置病床，给予心电监护、吸氧，检查病人神志、皮肤和管路状况，告知病人术后注意事项（包括饮食、活动、咳嗽咳痰、功能锻炼的方法等），并教会其使用镇痛泵。

　　10：29，巡视所管病人，协助34床病人翻身拍背、咳痰，病人咳出两口白色黏痰。评估病人镇痛效果。

　　3个小时里，一直跟着任伶萍穿梭于各个病房的记者双脚发酸嘴发干，而这期间，她却没喝过一口水，没去过一趟厕所。一天下来，除了中午40分钟吃饭时间，任伶萍就没有停下过手里的活。她说，这都是做了多年护士练出来的本事，当天没有手术病人，工作量还算是比较小的。

　　记者粗略做了个统计，8个小时工作时间里，她总共整理床单位15张（一天2次），为5名病人发口服药（一天2次或3次），为11名病人静脉输液，为2名病人安装输液泵，为3名出入院病人作宣教，为2名第二天要手术的病人做术前准备（包括备皮、配血、皮试）及宣教，为病人雾化吸入8次、剪脚趾甲2次、铺床1次，记录患者血压值2次，帮病人咳痰2次，翻身、拍背、摇床、发饭、倒尿液、拉窗帘……

　　在任伶萍当天负责的15名病人里，有4名是需要一级护理的病人。“按医院规定，一级护理需要每小时巡视一次患者，每天为患者洗脸、洗脚、梳头，做口腔护理、管道护理和会阴冲洗，一天2次整理床单位，一天2次翻身擦背并进行有效咳嗽，一周2次床上擦浴，并按照医嘱监测病人的生命体征、治疗、用药等。根据物价规定，一级护理的等级护理费是每天9元。除了一些治疗性护理是额外收费的，其他的工作都包含在9元里。”任伶萍说。

　　北大人民医院胃肠外科护士长李嘉对记者说，该院开展优质护理服务试点以来，临床护理服务的确做得更加扎实，护士的工作量大了许多。“比方说，以前我们要求护士必须提供的基础护理服务包括口腔护理、会阴护理和冲洗胃管等。现在，病人的引流液、尿液都是护士倒，医院还要求护士观察病人手术后第一顿饭的情况，另外，翻身、拍背、洗头、洗脚也都是重点加强的护理内容。但这些项目全部都是免费的。” 

　　记者算了算，在任伶萍一天内所提供的一二十种护理服务中，收费的治疗护理项目有静脉输液每次2元、雾化吸入每次2元、备皮每次5元、抽血每次1元、皮试每次0.5元，再加上均摊在她头上的等级护理费21.2元。算下来，她一天的劳动只能挣72.2元。

　　记者在同一家医院了解到，住院病人如果雇佣一名护工，每天的费用也要70多元，但只能提供简单的生活护理。

 

　　观点

　　无陪护为何“雷声大雨点小”

　　看到央视报道北京协和医院等开始了无陪护病房的试点，新闻展示了护士为病人洗脸、洗脚等抢眼球的细节。但在网上搜索一下就会发现，这种无陪护病房即便是在国内也早不是什么新鲜事儿。但是在国外运作比较好的无陪护病房，为什么在国内难以落地生根呢？

　　首先，这与国内太低的护士床位比有关。卫生部对全国400余家医院所做的调查表明，在国内医疗机构病房护士与床位之比平均为0.331，最低的仅为0.261，还达不到卫生部1978年提出的0.41的要求。在这种情况下护士是不可能对每一位病人做好护理的，就只好做那些必须要做到的临床护理，比如测血压、记录出入量等。其他的洗脸、洗脚、上厕所等生活护理，只好让家属来解决了。

　　其次，与医疗体制有关。现在的护理工作太繁琐，甚至逐渐偏离了临床需要，太多的文书类工作占用了有限的护理资源。其实，不光是那些可有可无的文书，还有好多工作完全可以剥离出去由其他部门完成。比如，在多数医院里仍然是由各病房护士来完成的吊瓶加药工作，而有些医院已经统一由药剂科在无菌条件更好的配液中心来完成，这不仅保证了液体的质量，减少了输液反应，而且也增加了护士用于临床护理的时间。

　　第三，与目前普遍偏低的护理收费密不可分。在“护理工作不挣钱，多雇护士多赔钱”的观念驱动下，有的医院为降低人力成本，在护士人事制度管理上实行“双轨制”，即以临时工的方式和待遇聘用护士。大量聘任制护士进入临床，编内、编外护士同工不同酬。当护士的合法权益受到侵害时，护理质量也必然会出现下降。

　　笔者认为，至少在护士床位比普遍达到0.71，医院运行模式得到更深刻的改革之前，这种无陪护病房运作模式将难以推广。 

　　——摘自某网友博客

 

　　链接1

　　北京市部分护理项目收费标准

    收费项目                   价  格            项目说明

    新生儿药浴、油浴           3.00元/人次       如果胎脂多、血迹多，至少需要10分钟，新生儿各脏器功能发育不完善，需要密切观察病情

    静脉输液                   2.00元/人次       一个病人的输液从准备到输上需要25分钟，其余每组液体需要双人核对后化药，执行人返回签字需要5分钟，而频繁的配液和更换输液是不收费的

    雾化吸入、超声雾化吸入     2.00元/人次       病房雾化吸入的患者，之后需要拍背协助排痰，但是拍背是不收费的

    输血                       4.00元/200毫升    从取血到给病人输血的各个环节均需要2名护士完成。单人取血需要8~15分钟，回到病房后从核对到输血均为双人操作，占用一名护士资源

    尸体处理                   40.00元/具        在停尸房，如果请那里的师傅擦洗收费500元，如果请穿衣服再收费500元，而护士的操作40元。收费比例是251。可是住院患者的床上擦浴是不收费的

    人工洗胃                   15.00元/人次      普通洗胃至少30分钟，如果是敌敌畏中毒需要大量反复洗胃多次，但是收费也只是15元

    心外按压                   15.00元/人次      抢救需多名护士参与合作完成

    静脉抽血                   1.00元/人次       为长期病人、老年病人、新生儿和儿科的小患儿做静脉穿刺，不易一次成功，技术要求很高。

    皮内、皮下、肌肉注射        0.50元/人次           

　　（摘自《北京市统一医疗服务收费标准》，项目说明由北京大学人民医院护理部提供）

 

　　链接2

　　北京市医疗机构护理服务不收费项目（78项）

　　1.基础护理项目（21项）：

　　晨间护理(整理床单位）  晚间护理（整理床单位）  翻身  拍背  床上擦浴  洗头  洗脚  刮胡子  剪指甲  理发  口腔护理

　　会阴冲洗  大便失禁的护理  皮肤护理  

　　更换3M贴膜  鼻饲给药  发口服药

　　加小壶药  化输液  换输液  拔输液

　　2.术前准备项目（4项）：

　　甘油灌肠剂灌肠  测腹围  腹压测量  心电监测观察记录　　　　

　　3.气道管理项目（17项）：

　　指导病人应用呼吸功能锻炼器  配合医生气管插管  配合医生气管切开  呼吸机管路安装  呼吸机管路拆除与消毒  气管插管内套管消毒及更换  膨肺  松气囊  气囊测压  拔除气管插管  带有气管插管者口腔护理  床边拍胸片  气道湿化  气管切开换药

　　A针拔出人工按压  转病人和陪检  经气管插管吸痰

　　4.引流管护理项目（3项）：

　　更换引流管  拔各种引流管  留24小时尿标本

　　5.妇产科专科护理项目（1项）：

　　压宫底

　　6.新生儿专科护理（8项）：

　　核对收送新生儿  新生儿洗澡  新生儿印脚印  指导家属脐部护理  新生儿穿脱衣服  新生儿称体重并记录  打印足跟血片并签字粘贴  向外院转新生儿　　

　　7. ICU专科护理项目（5项）：

　　拔除动脉测压管  更换压力套装  床旁血滤管路安装与预冲  床旁血滤上机  床旁血滤下机

　　8.其他专科护理项目（3项）：

　　四头带托阴囊  腹带包扎伤口  配合医生留置腹膜透析管

　　9.办理出院/转出手续（2项）：

　　出院带药  指导患者填写《住院征求意见表》

　　10.生命体征监测项目（6项）：

　　抄写体温本病人名单  发体温表  收体温表  甩体温表  浸泡消毒体温表  绘制体温单

　　11.护理记录书写（6项）：

　　护理记录书写（特级护理）  护理记录书写（一级护理）  护理记录书写（二级护理）   交接班记录书写  整理出院病人病历  记出入量

　　12.给药项目（2项）：

　　领药和退药  血库取血