卵巢癌手术处理的一些新观点
2009-05-26 20:35:56   来源：   作者：  评论：0 点击：

卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第三位,而死亡率为首位,由于缺乏对此病早期诊断的有效方法,使多数患者就诊时已属晚期,治疗效果差,5年存活率低,现治疗已成为当今妇科医生面临的最富于挑战性的问题之一。目前广泛性切除及化疗仍是最有效的治疗手段之一,由于大量的临床经验,对卵巢癌的手术治疗有了新的观点,现就近年来有关新观点综述如下。
      1 手术原则
      　　由于医学的发展,临床经验的积累,即卵巢恶性肿瘤手术原则也有了新的观点。过去主张把双件、全子宫、大网膜及阑尾切除,但这样的手术不能减少肿瘤的复发。近几年来的手术原则是力肿瘤切净或基本切净,包括原发,扩散及转移灶,癌直径不超过2cm,其临床意义是最大限度地减肿瘤体积,使肿瘤细胞减少到最低限度,故统称肿瘤细胞减灭术或肿瘤细胞缩减术(1,2,3)。肿瘤细缩减术又可根据手术范围及其复杂程度分为三种①单纯肿瘤切除(包括子宫附件等);②最大限度瘤术;③盆腔脏器清除术(1)。在其他辅助治疗的协下,提高存活率,改善预后。2
      关于子宫及附件切除有作者报告对46例Ⅰ期卵巢癌行单侧附件切除及144例行双侧附件+子宫切除(根治术)的5年生存率分别为74%及79%,二者无明显差异,因此,提示对Ⅰ期病人仅行单侧附件切除是可行的,此法不仅解决一个生育问题,最终目的是维持女性内在环境的平衡。但也不可因过分强调保存生育功能而忽视,贻误根治手术的危险性(4)。但是很多作者提出只要诊断卵巢恶性肿瘤均应行双侧附件切除。主要考虑到卵巢癌患者中,双侧患病的机会较多,故保留健侧卵巢意味着残留潜伏的癌灶。还有作者提出子宫也是肿瘤容易扩散的部位,据统计卵巢癌约16%~18%转移至子宫,并有90%伴有子宫内膜癌及癌前病变,所以提出应同时做子宫切除。目前,大多数作者(1,4,6)认为应根据年龄、婚烟状况,临床分期、组织类型、细胞分化、肿块大小、生育要求等方可综合考虑,绝不可盲目从事,对Ia期病人要求保留生育功能,在对侧卵巢楔型活检证实为阴性时可以保留对侧卵巢(5)。考虑到残留的卵巢功能切除的实质部分一般不超过1/3(4)。郎景和(6)认为只有在高选择情况下方可行保留功能手术,即保留对侧附件和子宫,但必须符合下列所有条件:①患者年轻渴望生育;②Ia期;③细胞分化好(G)或交界性;④肿瘤光滑活动;⑤对侧卵巢外观正常,活检阴性;⑥腹腔细胞学检查阴性;⑦腹膜多点活检阴性;⑧有随诊条件,或建议于完成生育后应切除子宫及对侧附件。

      3 关于大网膜切除
      　　大网膜是卵巢癌最早的转移部位之一,转移率为37%~71%(1)。Munnell和Parker报道(6,7),Ia期卵巢癌行大网膜切除5年生存率为80%,未切除者5年生存率为50%。近年来,较多材料已证明,大网膜是亚临床转移的重要部位,多数学者(1,2,7~9)已把切除大网膜作为卵巢癌手术的一部分。其优点(1):①缩小肿瘤体积,有利于术后其它治疗;②减少腹水的产生;③促进同位素在腹腔内的均匀播散;④减轻患者的腹痛症状。陈惠帧(1)认为对Ia及Ib患者如需保留大膜网,必须有足够的活检组织检查,证实无转移时才能保留大膜网,对Ic及Ic期以上患者常规作大网膜切除。
      4 关于阑尾切除
      　　有学者通过卵巢癌手术了解阑尾转移的发生率,术中切除阑尾160例早期病例(Ⅰ、Ⅱ期)未见阑尾转移,在Ⅲ、Ⅳ期病例中阑尾转移发生率分别为44%和40%,右侧原发性肿瘤中5例累及阑尾(16.1%),左侧原发性肿瘤中3例累及阑尾(7.6%)。从资料推测阑尾不是卵巢癌首先转移的部位,而是由于其与卵巢肿瘤的解剖部位邻近,肿瘤直接浸润所致(10,11)。国内学者认为,卵巢癌阑尾转移与分期密切相关,而与肿瘤的组织学类型无关(12),但大多数学者认为粘液性囊腺癌病例,以其好发阑尾粘液瘤,粘液性瘤破裂产生弥漫性腹膜炎,所以术中同时切除阑尾是合适的。现主张对Ⅰ~Ⅱ期患者不必常规切除阑尾,而对Ⅲ~Ⅳ期患者行阑尾切除术有助于减少术后残留病灶(12)。
      5 清除腹膜后淋巴结
      　　文载各期别的腹膜后淋巴结转移为I期约为10%,Ⅱ期约20%,Ⅲc期约40%。江森(第一届全国妇科肿瘤手术会议论文汇编1986)指出,在患者情况和技术条件许可下,对一切卵巢恶性肿瘤的患者应在手术中争取行腹膜后淋巴结清除术,这样可以达到诊断和治疗两方面的目的。晚期卵巢上皮性癌在减灭术理想,残瘤癌灶直径<2cm前提下行腹膜后淋巴结清除术可以提高存活率(13,14)。反之若减灭术不理想时,行腹膜后淋巴结清除术不能提高存活率(14)。目前流行的观点是卵巢癌手术需清扫淋巴结,方法是可全部或部分切除主要瘤体(最大残留肿瘤直径<2cm)的病例初次手术并用清扫术,需剖腹探查或不得已残留较大病灶时则不行清扫术(15)。
      6 二次探查术
      　　二次探查术目的:卵巢癌患者经过手术及足够的化疗后而获得临床完全恢复时为了解其治疗反应而进行的再次探查手术16。现对卵巢治疗监测还有多种方法,由于影像技术的发展(如CT、B超或X线等),但尚无一种影像技术可精确地替代二次探查术。二次探查术是目前了解卵巢癌化疗后其治疗反应的一个较为可靠和安全的手段16。大多数学者均同意手术时间距最后一次化疗应为4~6周(16,17)。经仔细探查后若无肉眼可见病变则应在可疑部位或上述探查部位进行常规多点活检。一般取20块左右组织并行病理检查。二次探查可以了解化疗后效果,适当地决定停药或继续化疗,更改化疗药物,对早期复发病变或原残余瘤酌情再次切除(1)。7
      二次细胞减灭术有作者报道先用2个疗程加强的静脉化疗再行二次细胞减灭术可使大多数有巨块肿瘤的患者达到适宜的细胞减灭水平。Morris(GynecolOncol,1998年)认为再次细胞减灭术可能对复发者并无多大好处,手术应很小心地因人而异施行。
      8 姑息性手术
      　　晚期卵巢癌的姑息性手术通常是解除肠梗阻的手术,与其他原因引起的肠梗阻的处理方法是相同的。约有80%的肠梗阻患者可通过手术解除梗阻。但是卵巢癌肠梗阻患者手术治疗的并发症和病死率相当高,故有人建议应该依靠妇科医生的判断和经验,以及患者有无姑息疗效和康复的机会,采取个体化原则进行处理(1)。
      9 预防性卵巢切除术
      　　有卵巢癌综合征家族妇女的家谱中常有染色体显性遗传倾向,一生中患卵巢癌的风险非常高,故在完成生育计划后应行卵巢切除手术,可预防卵巢癌的发生,预防性卵巢切除术可能延迟四十几岁(18)。总之,随着临床经验的不断积累,卵巢癌手术处理也有了许多的创新,扩大了必要的手术范围,提高了手术治愈率。