尿蛋白对肾脏的伤害有多大？
2021-07-03 20:37:08   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 尿蛋白 | 慢性肾脏病 | 肾脏
尿蛋白和血压，是对慢性肾脏病患者造成伤害的两个最大因素。
其中血压的危害更大，不过血压的危害，很大一部分表现在通过对心血管的损害，升高尿毒症患者的死亡率。从肾脏的角度来看，尿蛋白是伤害肾脏最大的罪魁。
尿蛋白对肾脏的伤害，到底有多大?
可以说，尿蛋白在很大程度上决定着肾友们是否会进展至尿毒症。
我们来看3项研究结果，它们包括了最常见(约占80%)的三种原发性肾病：IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病，尿蛋白水平对这些患者的最终结局有直接影响。
一、IgA肾病的不同尿蛋白水平
有不同的结局
东部战区总院(原南京军区总院)曾做过一项研究，随访了1000多例IgA肾病20年时间：
1.平均时间的24小时尿蛋白定量0.5g以下的患者，几乎没有人发生肾衰竭;
2.平均时间的24小时尿蛋白定量0.5-1g之间的患者，约20%的人发生了肾衰竭;
3.平均时间的24小时尿蛋白定量1g以上的患者，约70%的人发生了肾衰竭。
20年的时间说明了尿蛋白对IgA肾病的影响：
超过0.5g是一个会较慢进展的警告;
超过1g则是一个会较快进展的危险值。
而血尿，虽然是IgA肾病的普遍表现，但并没有对患者的结局有明显影响。有研究显示，血尿患者的尿毒症发生率是蛋白尿患者的约10分之1.
二、膜性肾病的不同尿蛋白水平
有不同的结局
肾病领域的权威期刊《肾脏国际》(KI)发表过一项研究，纳入了300多例原发性膜性肾病，随访15年：
1.尿蛋白长期0.3g以下的患者，肾脏存活率很高，几乎没有人发生尿毒症;
2.尿蛋白0.3-3.5g之间、且部分缓解(比尿蛋白最高值降低一半)的患者，约30%进展到了尿毒症;
3.尿蛋白长期3.5g以上的患者，约70%进展到了尿毒症。
相比IgA肾病，膜性肾病更能“忍耐”尿蛋白。比如1-2g左右的中度尿蛋白长期存在的话，对IgA肾病患者是个灾难，而膜性肾病相当一部分患者是长期稳定的，甚至有一部分患者可以自愈。
但是，膜性肾病仍然扛不住3.5g以上的大量蛋白尿——这是很常见的现象，膜性肾病的平均尿蛋白水平，普遍高于IgA肾病。总体来看，二者的肾脏结局相近，很难说哪种的尿毒症风险更大。
三、微小病变肾病的尿蛋白变化
《美国肾脏病学会期刊》(JASN)发表过一项纳入了300多例儿童微小病变的研究。由于微小病变特点是复发率高，所以复发是研究重点。
该研究随访18年发现：
1.尿蛋白刚缓解不久时，复发率较高，约50%的患者每年都会复发;
2.缓解8年之后(9-18年)，尿蛋白每年都复发的患者占比降至20%左右，往后复发率保持平稳。
尿蛋白对微小病变的攻击，似乎更加猛烈，所有患者几乎全部达到大量蛋白尿。不过，相对于前两种肾病，微小病变的尿蛋白并不顽固，用药缓解率较好，最终进展到尿毒症的只有约5%.
尽管微小病变肾病的尿毒症风险较小，但复发仍是一次次考验，降低复发率、预防复发是这一群体的主要目标。
四、病理和尿蛋白
谁决定着肾病的预后?
部分肾病朋友不太重视尿蛋白，倒是被病理吓得不轻：
“医生，我IgA肾病4级，是不是没救了?马上就是5级尿毒症了?”
这是把病理分级，当成肾功能分期了，其实二者是两码事。
以IgA为例，病理怎么划分呢?主要是看肾小球和肾小管间质的硬化、纤维化程度。就像一辆车，病理是看破旧程度，1级是七八成新，2-3级是轻度破旧，4-5级是重度破旧。
那么肾功能呢?肾功能不是看破旧程度，是看这车还能不能开。有的车虽然属于重度破旧了，但凑合一下还能开。不少患者的病理已经达到最严重的5级了，但肾功能还没到5期。
所以病理和肾功能不是同步的。一般情况下，病理到Lee氏3-4级时，肾功能才会进展到2期。若在早期控制住尿蛋白，病理通常不会再进展。
另外，肾脏的病变并不均匀，肾穿刺穿到的部位可能偏轻，也可能偏重，也会影响对预后的评估。