局部晚期甲状腺癌手术治疗共识，这15条重点推荐（一）
2021-07-03 20:20:38   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 局部晚期甲状腺癌
局部晚期甲状腺癌主要指肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉，预后较差，是甲状腺癌病人主要的死亡原因之一。局部晚期甲状腺癌的手术范围广、创伤大、风险大、并发症发生率较高，如处理不当，不仅肿瘤容易残留和复发，还可能危及生命。
为了规范局部晚期甲状腺癌手术治疗及提高其安全性和有效性，经国内部分专家讨论之后，共同编写了本共识。
推荐分级及涵义：
A：强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。
B：推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊。
C：推荐。基于专家意见。
I：不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估。
1.术前准备
术前准备包括诊断与评估(专科评估、全身评估)，术前检查(实验室检查、常规辅助检查、病理学检查和总体评估)。
推荐1：局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查，必要时补充颈部增强MRI检查等。(推荐等级A)
推荐2：局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学检查明确病理学诊断，必要时行基因检测。(推荐等级A)
2.手术适应证
手术适应证
影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤，原发或复发，可伴有颈部淋巴结转移;
FNAC诊断为甲状腺癌;或颈部淋巴结细针穿刺(FNA)考虑甲状腺恶性肿瘤细胞，穿刺洗脱液Tg明显升高;
影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。
手术禁忌证
合并严重心、肺、肝、肾、脑功能障碍;
严重凝血功能障碍;
全身情况差、预期寿命短，手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量;
肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。
多学科会诊
局部晚期甲状腺癌手术范围较广，手术时间较长，手术创伤较大，手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高，甚至术中术后需要特殊处理，至少需要麻醉科会诊，预约术后重症监护(ICU)，必要时需要请咽喉-头颈外科、血管外科、胸外科、整形外科会诊，讨论手术风险、最佳术式和应变方案。
术前准备
严重贫血患者：术前输血;
服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物：须停用时间>1周;
服用华法林等抗凝药：术前换用低分子肝素7d;
高血压患者：术前1d停服沙坦类降压药改为其他类降压药，保证血压控制良好;
存在肝功能不全：给予护肝治疗;
营养不良患者：加强肠内或肠外营养;
伴有肺部感染咳嗽：首先控制肺部感染;
术前估计术中可能发生失血较多情况：术前需要备血;
麻醉前或麻醉完成后留置胃管;
尽量准备相应规格的神经监测管和甲状旁腺保护措施，如纳米炭负显影技术和PTH试纸检测技术;
术前预防性应用抗生素，留置导尿管。
手术资质
推荐3：局部晚期甲状腺癌需要由经验丰富的高年资外科医师进行诊治。建议MDT讨论，共同制定诊治方案及联合手术，以提高切除率，更好地保护器官功能，降低手术风险和并发症发生率。(推荐等级B)
3.手术治疗
在保证手术安全的前提下，尽可能完成R0切除，可明显延长生存期，降低复发率;即使仅能达到R1切除(即仅显微镜下肿瘤残留)，通过后续131I治疗或局部外放射，仍能获得良好的局部控制率;对于重要组织或器官的重建，须慎重;须严格控制手术并发症。局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡，合理应用损伤控制和加速康复外科理念。
喉返神经侵犯
规范熟练地应用术中神经监测，有利于快速寻找、辨认、分离喉返神经，减少喉返神经暂时性损伤和永久性损伤(推荐等级A)。
推荐4：术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。分离喉返神经时，需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。争取至少保护一侧喉返神经功能完好，以避免气管切开，在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。(推荐等级A)
甲状旁腺功能保护
局部晚期甲状腺癌手术往往需要切除双侧甲状腺+行单侧或双侧中央区淋巴结清扫，术后容易并发暂时性甚至永久性甲状旁腺功能减退。
推荐5：除非明确肿瘤侵犯，否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供;对于下位甲状旁腺，应注意仔细分辨和原位保护，如不慎切除和血供不佳，应尽快移植。(推荐等级B)
气管侵犯的处理
好医友了解到，颈段气管被甲状腺两叶和峡部覆盖呈“Ω”型环绕，是局部晚期甲状腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困难，手术切除是惟一治愈的手段。