这种肾病综合征患者数量最多，看这篇就够了 | 膜性肾病专题
2021-05-27 18:35:44   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 膜性肾病
如今无论是临床工作中，还是微信上的咨询，我遇到的膜性肾病都越来越多。他们大部分都比较焦虑、迷茫：我这病治了这么长时间都治不好，尿蛋白水肿缠身，该怎么办?
确实，在目前的肾病临床工作中，膜性肾病成为了一个非常大的挑战，原因有2：
一是数量暴增
近些年，膜性肾病患者数量平均每年增长13%，比咱们国家近几年的GDP增速还快上1倍。
这病的病因和许多因素有关，比如重金属、营养过剩、感染、肿瘤、肾毒性药物等等，近年来新发的患者很多是因为空气污染(PM2.5)。在很多地区，比如我们河北，膜性肾病数量超过了IgA肾病，成为肾小球疾病的第一名。
二是它不好治
膜性肾病不算特别严重的肾病，但也确实不算好治。肾病界的专家学者们管膜性肾病叫做“磨性肾病”，是个磨性子的肾病，因为它缓解很慢、进展也很慢。
通常治疗3个月后尿蛋白才会缓解，完全缓解可能需要数年时间;进展也很慢，进展到尿毒症往往需要十年、二十年或以上，突出了慢性肾脏病中的这个「慢」字。
另外，膜性肾病的最终结局，有个很奇特的“3分之1现象”：
1/3的膜性肾病，即使不治疗也会自动痊愈;
1/3的膜性肾病，只有积极治疗才能稳定病情;
1/3的膜性肾病，即使治疗也会继续进展(治疗的意义是减缓进展)。
有人主张，既然膜性肾病有一部分不治就能好，那就别治了，许多个性开放的外国人就喜欢这样处理。
但问题是：你不知道自己是否属于将要自愈的那1/3。放弃治疗一段时期后，发现没有自愈，肾功能还恶化了，这就悲剧了。
所以膜性肾病还是需要治疗。
不过，我们还是发现了一些自愈的规律，这就要提到2009年震惊肾病学界的一个指标——「抗磷脂酶A2受体抗体」——近12年来大放异彩，但凡说膜性肾病都不得不提起这项抽血检查。
大放异彩的抗磷脂酶A2受体抗体
陆续有研究发现：
磷脂酶A2受体是膜性肾病最重要的一个抗原(占80%)，部分肾病患者可以用这个指标来代替肾穿刺活检、代替尿蛋白检查。
抗体滴度较低(低于100)的患者，自发缓解率较高，治疗相对容易。
而抗体滴度较高(高于100)的患者，较难自愈、治疗缓解率低、达到缓解的时间长、肾衰竭风险高。
抗磷脂酶A2受体抗体几乎可以代替尿蛋白检查，而且比尿蛋白更能及时、准确地反映病情变化。
膜性肾病，什么是膜?它是肾脏里的一层毛细血管壁。血管壁首先受到免疫攻击，一段时间后才会出现病变、从血管中漏出尿蛋白。
抗磷脂酶A2受体抗体如果缓解降低了，是免疫学缓解，过一段时间后尿蛋白才会缓解。反之，抗体升高了，尿蛋白过段时间也会升高(复发)。一般情况下，抗体的变化早于尿蛋白变化3个月。
3个月的时间，能抓住很多治疗时机，也能避免很多无效治疗。
由于抗磷脂酶A2受体抗体这项及时准确的指标被发现，不仅可能无需肾穿刺就能诊断膜性肾病，未来膜性肾病还可能会摘掉“慢性子”这顶帽子。
建议各大医院，积极开展抗磷脂酶A2受体抗体这项检查，对肾病综合征的诊断、治疗意义重大。
接下来谈一谈膜性肾病的治疗。
膜性肾病如何治疗?
首先，要给膜性肾病进行风险分级：
1.低风险：
诊断：
肾功能正常，并且尿蛋白小于3.5g的患者。
治疗：
常规治疗
2.中风险：
诊断：
肾功能正常，并且经普利/沙坦类药物治疗6个月后，尿蛋白仍高于4g且下降不超过50%的患者。
或是抗磷脂酶A2受体抗体低于50 RU/ml
治疗：
可以常规治疗
也可以常规治疗+免疫治疗：利妥昔单抗、环孢素、他克莫司。
3.高风险：
诊断：
肾功能已经出现下降
或是尿蛋白8g且持续6个月以上
或是抗磷脂酶A2受体抗体高于150 RU/ml
治疗：
常规治疗+免疫治疗：利妥昔单抗、环磷酰胺、“环孢素/他克莫司+利妥昔单抗”
4.极高风险：
诊断：
危及生命的肾病综合征并发症
或是肾功能迅速恶化
治疗：
环磷酰胺
大家可以看出来，膜性肾病采取何种治疗方式，要看进展风险大不大。
对于进展风险比较低的膜性肾病患者，常规治疗就可以了，包括慢性肾脏病的基础治疗：普利/沙坦类药物、列净类药物、中医药，以及对症支持治疗：利尿、降压、抗凝等。
而对于进展风险比较大的膜性肾病(尿蛋白高、抗体高、肾功能下降)，在常规治疗的基础上，需要加用免疫治疗。
需要重点关注的是高风险膜性肾病患者。
对于高风险，免疫治疗可选择利妥昔单抗、环磷酰胺、他克莫司、环孢素4种免疫抑制剂的其中一种。环磷酰胺价格便宜，过去是最常用的，但由于它的副作用大(性腺毒性和肿瘤风险)，现在已经用得越来越少了，激素也尽量用小剂量。
在治疗期间，需要动态观察抗磷脂酶A2受体抗体的变化。抗体降低提示病情好转(尿蛋白将要降低);如果发现抗磷脂酶A2受体抗体出现升高，应加用第二种免疫抑制剂。加用第二种免疫抑制剂时，不建议加他克莫司和环孢素，而是加利妥昔单抗，或是加环磷酰胺。
总之，对待膜性肾病要做好3点：
1.持久作战的心理准备;
2.动态观察抗磷脂酶A2受体抗体;
3.针对危险分级进行治疗和调整。