COVID-19相关ARDS呼吸系统的静态肺顺应性 ——来自国际多中心研究报道
2021-05-27 18:25:10   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： COVID-19 | 肺顺应性
COVIDIS研究
COVID-19相关ARDS出现严重的低氧血症和肺部磨玻璃样改变，单中心研究发现COVID-19患者的肺顺应性(Crs)降至约30～40 mL/cmH2O，但病例数量不多，结果有争议。关于COVID-19患者的实际Crs究竟如何及其对治疗的价值有待进一步研究。
COVIDIS研究在此背景下应运而生，这是一项前瞻性多中心观察研究，纳入中重度COVID-19相关 ARDS患者。主要研究终点是比较高Crs或者低Crs患者的临床特征及预后;次要研究终点是分析中至重度COVID-19 ARDS患者第1天Crs的决定因素，并且在亚组患者中分析第14天Crs的变化。
对象和方法
2020年3月10日至2020年4月15日在法国(n = 12)和比利时(n = 9)的21个ICU中实施该项研究。
受试者
纳入标准
18岁以上
根据柏林定义(PEEP ≥5 cmH2O时，PaO2 / FiO2 <200 mmHg)的中至重度ARDS患者
SARS-CoV-2 RT-PCR检测阳性
排除标准
在进ICU之前曾心脏骤停
在进ICU的24h内使用ECMO
慢阻肺(GOLD 3/4级)或长期家庭氧疗患者
数据收集
在该研究队列中，使用Charlson指数记录人口学数据和合并症，记录COVID-19患者从出现症状到合并感染的持续时间，记录仰卧位气管插管后的机械通气参数和初始通气的优化情况：PEEP、平台压(Pplat)、潮气量，记录ICU住院期间的治疗方法(神经阻滞药物、吸入性肺血管扩张药物、俯卧位通气及ECMO使用情况)。计算驱动压DP = Pplat-PEEP，Crs = Vt/DP(mL/cmH2O)，考虑身高因素，同时计算Crs/ IBW(理想体重)。对于在第14天仍使用容积/压力辅助控制通气的患者，计算相同的变量。
主要研究目的和结果指标
根据初始Crs的水平高低来评估需要有创机械通气COVID-19患者的预后，预设的主要终点是在第28天无需使用呼吸机的天数(VFD)，无需呼吸支持VFD≥1，需要呼吸支持VFD = 0。
次要结果指标
?第14天的机械通气模式分为4类：(1)有自主呼吸;(2)压力支持通气;(3)容量/压力-支持控制通气或ECMO;(4)死亡
?第14天的生存情况
?第28天的生存情况
?是否需要ECMO
?是否发生肺栓塞
结 果
研究纳入416名患者，最后计算了372名患者的Crs值，Crs平均值为37.6(±13)mL / cmH2O，呈单峰分布(图1)。

图1 第1天Crs和Crs/IBW的分布
1.患者的基线特征
与高Crs组患者相比，低Crs组患者中女性占多数，且常伴有慢性高血压病，P/F比值轻度下降、具有更低的PEEP和更高的Pplat ，故DP偏高(表1)。
表1 根据第1天Crs分组的COVID-19患者的基线特征

通过多变量线性回归分析发现，女性和慢性高血压病患者与低Crs有关，高PEEF和高Vt与高Crs有关，其他参数IBW、慢性肺部疾病、症状持续时间与Crs无关;性别与Crs/IBW无关(表2)，但与P/F比值有关。
表2 第1天Crs和Crs/IBW的决定因素

用PEEP修正Crs后，研究观察到三组不同水平的PEEP组(5～8、9～12、≥12 cmH2O组)Crs/IBW 与P/F的关系，发现只有在较低PEEP水平(5～8 cmH2O)组Crs/IBW和P/F比值显著相关(表3)。
表3 不同PEEP之间Crs、Crs/IBW以及P/F之间相关性比较

2.不同Crs患者的预后
低Crs组与高Crs组无需使用呼吸机的患者比例、两组第28天无呼吸机使用天数(VFD)相似;而低Crs组有更多的患者在第28天已死亡(表4)。
在几个次要研究终点中，观察到低Crs组需要ECMO支持的更多，但总体而言第14天两组机械通气的模式并无差异，而高Crs组中诊断为肺栓塞的更多(表4)。
表4 不同Crs组患者的预后

采用五分法，Crs与第28天VFD无关，而与Pplat有关(图2)。经过多变量Logistic 回归分析排除混杂因素的干扰后，这一结果仍然成立。

图2 第28天无呼吸支持(VFD)的患者比例
3.第1天至第14天顺应性的变化
在第14天，仍然有108例患者需要控制通气以测量Crs。个体第14天的Crs更低，且与第1天的Crs高度相关(R2=0.87，p<0001，图3a)，平均Crs从 37.8 ± 11.4 下降至31.2 ± 14.4 mL/cmH2O (p < 0.001, paired t test)。而Pplat 在第1天和第14天相似(表5)。
表5 第1天到第14天呼吸力学的变化

在第28天前拔管的患者与同期仍需辅助通气的患者相比，第1天和第14天Crs下降的程度相似，而在28天之前死亡患者的Crs下降程度显著(图3b)。

图3 第1天和第14天Crs的关系
我的观点
该研究在中重度ARDS的COVID-19患者中观察到，Crs呈单峰分布，平均值约为37 mL /cmH2O，同样见于非COVID-19 ARDS患者。在多变量分析中， Crs与第28天是否无需机械通气及第28天的存活状态无关，这与既往经典的ARDS观察结果一致。相反，该研究发现Pplat与患者第28天的结局密切相关(包括无需呼吸支持和存活状态)。众所周知，高Pplat(大于28～30cmH2O)与ARDS死亡率增加有关，因此相关指南推荐ARDS患者应控制Pplat低于28～30cmH2O，该研究提示对于COVID-19相关ARDS可能应将Pplat水平控制得更低一些，包括108例患者的亚组分析发现，平均Crs从第1天到第14天出现下降，但这种下降和患者第28天的结局并无关系，仍需要进一步研究来分析这种演变结果。
当然，研究也存在一定的局限：(1)呼吸参数设置和患者管理并未实现标准化;(2)可能存在未测量的混淆因素;(3)未收集ICU特异性严重程度的评分;(3)缺失的数据尽管很少但可能会影响研究结果;(4)在疫情期间，严格限制了需收集变量的数量，因此无法报告重要而复杂的数据，如跨肺压力、分流量或血液动力学参数以及每日呼吸机设置。