COVID-19伴症状性肺栓塞患者的流行现状及特征：一项巢式病例对照研究
2021-04-12 19:04:27   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： COVID-19 | 肺栓塞
引 言
自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已在全球范围内大流行，造成严重的疾病负担，截至2020年7月22日，超过61.7万人死亡。多项临床研究发现，炎症风暴和凝血激活引起的高D-二聚体水平与COVID-19患者死亡率增加相关。抗凝治疗也被一些学会纳入指南。最近有报道称，重症监护病房(ICU)收治的重症COVID-19患者出现血栓并发症，但肺栓塞(PE)的患病率尚未明确。
推文研究的目的是：(1)评估在法国巴黎两个中心连续住院的所有COVID-19患者中PE的流行病学特征;(2)对两个中心已经做过胸部CT平扫或因与PE相关症状(如需氧量增加和ARDS发生)而行CT肺动脉造影(CTPA)的患者进行巢式病例对照设计，以确定PE相关的临床特征。
对象与方法
对2020年3月1日至4月20日在法国巴黎两家大学医院接受胸部CT扫描的所有COVID-19住院患者进行了一项回顾性研究。
纳入标准：①18岁以上;②因急性新型冠状病毒肺炎入院;③在急诊室进行快速分流评估和/或住院期间行胸部CT检查;④逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)阳性和/或典型的新型冠状病毒肺炎CT表现证实为SARS-CoV-2感染。排除标准为患者拒绝参加研究以及其他原因所致的呼吸窘迫综合征。
从这个COVID-19队列中，选择CTPA确诊为PE的患者作为病例组，并将他们与年龄、性别和中心相匹配的两个对照组(PE被排除或不考虑)进行比较：CTPA阴性的COVID-19患者(CTPA对照组)和仅行胸部CT平扫的COVID-19患者(CT对照组)。
人口学和医学特征，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、静脉或动脉血栓史、吸烟史以及入院时和PE诊断前的抗凝治疗从医疗记录中提取。记录从COVID-19发病到入院和PE诊断的时间。主要研究结果是COVID-19患者并发症状性PE的流行病学特征，次要结果是与PE相关的临床、影像或生物学特征。
结 果
1. 该回顾性研究共纳入1 042名COVID-19患者，中位年龄63岁(53-79岁)，男性患者占比为59.8%。其中269例因疑诊PE接受CTPA检查，59例最终确诊为PE。因此，整个COVID-19队列中PE的患病率为5.6%，而临床疑诊PE患者中PE的患病率为21.2%
2. PE病例组和CTPA对照组 、CT对照组的主要临床特征见表1。BMI、静脉或动脉血栓病史与PE的发生不相关。有趣的是，入组COVID-19患者中主动吸烟的少且与PE的发生不相关。抗凝和羟氯喹治疗与PE风险降低不相关。与CTPA对照组和CT对照组相比，有创机械通气(IMV)与PE风险增加相关。PE组死亡12例(20.3%)，CTPA对照组19例(16.1%)，CT对照组14例(11.9%)。剔除死亡患者后，PE患者的中位住院时间与对照组相比没有明显增加。
表1 COVID-19患者的临床特征

3. 病例组和对照组的主要影像学和生物学特征见表2。与CT对照组相比，病例组的肺部病变范围更广(实质受累>50%)，PE的风险与CRP升高显著相关。病例组和对照组入院时的血红蛋白水平、血小板计数、淋巴细胞计数、肌酐、AST和ALT等指标的差异没有统计学意义。
表2 COVID-19患者的影像和生物学特征

4. 根据Youden指数，D-二聚体水平的最佳截断值为1 500 ng/mL(表3)。该试验的敏感性为76.1%，特异性为65.0%。按PE的患病率5.6%(整个队列)和21.2%(CTPA组)计算，阴性预测值(NPV)分别为97.8%和91.1%。此外，还评估了较高的D-二聚体阈值是否对PE的诊断有较好的阳性预测值(PPV)。在1 042名COVID-19患者中，阈值为2 500 ng/mL和3 500 ng/mL的PPV分别为15.9%和20.3%，疑诊PE患者中PPV分别为45.4%和53.3%。
表3 COVID-19患者并发症状性PE的D-二聚体不同阈值的敏感性和特异性

我的观点
1. 该病例对照研究发现，整个COVID-19患者队列中的PE患病率超过5%，临床疑诊PE患者中的PE患病率超过20%，提示COVID-19患者形成血栓的风险高。因此，对于有呼吸道症状的COVID-19患者，应该高度怀疑PE的存在，预防性抗凝治疗是需要的，虽然在这项研究中并没有观察到抗凝治疗与 PE风险降低之间的相关性。
2. 研究发现，D-二聚体并不能很好预测PE的发生，但指南推荐的CTPA或V/Q扫描又存在造影剂肾病的风险。因此，特定的临床概率评分、设定的D-二聚体阈值等可能有助于减少COVID-19患者使用CTPA。需要进一步的前瞻性研究，以确定预测PE高风险的D-二聚体阈值，为制定临床决策提供更好的证据支持。
3. 该研究存在一定的局限性。首先，由于COVID-19爆发的紧急态势，这是一个回顾性队列研究。其次，研究结局分析可能存在偏倚，一些患者在数据收集时仍在住院，其他患者被转诊到其他医院，可能导致永恒的时间偏倚从而潜在影响PE的患病率。最后，由于实施CTPA检查并无事先设定的标准，而是取决于不同临床医生根据需氧量增加或血流动力学恶化的评估。为了规避上述潜在的不足，因此对1 042例COVID-19患者实行了巢式病例对照研究，但由于只有1/4入组患者接受CTPA检查，可能会低估PE的患病率。
参考文献
1. Planquette B, Le Berre A, Khider L, et al. Prevalence and characteristics of pulmonary embolism in 1042 COVID-19 patients with respiratory symptoms: A nested case-control study. Thromb Res 2021;197：94-99