40年来肾内科最成功的药物，每位肾友均可能受益
2021-04-12 19:01:31   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 普利/沙坦类药物
聪明的读者看题目可能就猜到了今天的主角：普利/沙坦类药物(RAS阻滞剂)。
自世界上第一种RAS阻滞剂——卡托普利于1981年上市以来，肾内科从未有过其它药物像RAS阻滞剂一样获得如此之大的成功：成为全球处方量最大的降压药，连续三十年作为各类慢性肾脏病的基础治疗药物。
比如其中的代表药物之一缬沙坦：
此类药物服药时间越长，肾脏保护效果就越显著，比如服用氯沙坦4年，降低尿毒症发生率：
RAS阻滞剂一步步被证实可降压、降尿蛋白、降低肾功能恶化风险、降低心血管事件、降低死亡率，每一项作用的证实都让业界感到振奋。
对此不多介绍了，肾病朋友们只需知道一件事：普利/沙坦类药物是40年来肾内科应用最成功的一类药物。
但是，好药需要好的用法，才能发挥效果。
所以，今天咱们重点说一说普利/沙坦应用前后的注意事项，以及如何发挥出最佳效果。
1.
用药前
筛查是否存在肾动脉狭窄
普利/沙坦类药物的安全性有口皆碑，无论是否合并糖尿病、高血脂、颈动脉斑块、心脑血管疾病，都可将其作为首选药，很少有禁忌症。也很少有患者会抵触，偶尔出现私自停药的现象，但大部分是因为患者误认为它是“吃不吃都行的药”，而很少是因为不良反应。
唯二的禁忌症，一是孕妇，二是双肾动脉狭窄。
因为普利/沙坦会降低肾脏的血流灌注，如果存在肾动脉狭窄，肾脏就容易缺血。
注意不是单肾动脉狭窄，单侧的肾动脉狭窄只是需要小剂量、勤检查，不是绝对禁忌。
2.
用药后1-2周
检查电解质和肾功能
肾动脉狭窄的患者在用药后会出现电解质和肾功能的显著波动，一般的患者不会有明显的问题。但我们还是需要检查，因为：
一方面是以防万一，避免血钾和肾功能有大的波动;
另一方面是结合血压，看看患者能耐受多大的剂量。
3.
用药过程中
调整至最佳剂量
普利/沙坦类药物的标准剂量，是按照降血压来设计的，虽然降压效果明显，但降尿蛋白效果并不太明显(降幅15%-20%)，还有很大的改善空间。
如果RAS阻滞剂是为了降低尿蛋白而问世，那么当初研发人员恐怕不会将缬沙坦的标准剂量定为80mg.
蛋白尿患者，通常会使用2-4倍剂量，让尿蛋白降幅达到50%，更有可能达到临床治愈。
药物的降压效果是有极限的，一般增加剂量不会使血压成比例下降，血压下降有个平滑的“L”型曲线。
至于最佳剂量是多少，目前并没有探索到剂量上限，要看患者有没有低血压、高血钾和肾功能的变化幅度。有部分人可以用到8倍，还有学者试验过19-23倍的超大剂量，效果还不错。最佳剂量是个性化的，需要临床大夫根据患者的年龄、血压、电解质、肾功能、尿蛋白水平、其它基础疾病等等因素综合决定。
做到以上几点就OK了吗?还差一步，需要患者饮食上的配合，否则效果不会好。
4.
低盐饮食
别让钠拖了后腿
普通人的吃盐量大多是超标的。如果吃了较多的盐分，身体为了容纳这些盐分(钠)，会潴留很多水分，肾病患者就会形成水肿(眼皮肿)，水钠潴留——破坏性很大。
眼皮肿：
慢性肾脏病患者的肾脏承受的压力，本来就比普通人要大，再加上水钠潴留的“憋胀”，肾小球内压会更大。普利/沙坦类药物经过前面几个步骤辛辛苦苦降下来的肾小球内压，就一夜回到解放前了，药效大打折扣。
少吃盐不止是做饭少放盐(6g以下每人每天)，还要留心食材和零食中的「隐形盐」。有时候隐形盐不好揪出来，可以检查24小时尿钠(和24小时尿蛋白一起留尿)，吃盐合不合格一目了然。
(注意24小时尿钠的控制标准是100毫摩尔以下，有的化验单上会标得更高，那个参考值不适合肾病患者)