重症可视化诊疗之肺部超声
2021-03-31 11:32:47   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 肺部超声
在过去的二十年里，肺超声(LUS)已经成为一种有用的、无辐射的成像技术，常用于床旁快速评估重症监护病房或急诊科患者的病情。越来越多的证据表明LUS的诊断性能优于床边胸部X线。近年来，肺超声的应用已经从诊断工具转为肺通气状态的监测工具，可用于监测各种肺部疾病，如急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征和肺炎等。
一、LUS结果的量化
全肺灌洗的对照模型表明，LUS的变化可以反映不同的肺通气状态。肺的气水比例变化导致出现不同的超声征象。肺通气的减少导致A线向B线转换，随着通气的进一步减少，则会出现B线数目的增加、融合，在完全失通气的情况下，则表现为组织样变。
肺超声分为4 种：A线或B线<2条;B线>3条但未融合;融合的B线;组织样变(实变)。目前最流行的分区方法是将肺分成12个标准区域，以腋前线、腋后线为界，将每侧胸壁分成6个区域，并将每个区域分成上下两个区域。最常用的LUS评分(表1)，分数可以从0(所有区域充气良好)到36(所有区域都合并)。
二、临床应用优势
1.心源性肺水肿与急性呼吸窘迫综合征的鉴别
心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)均会出现B线，因此其鉴别仍比较困难。在B线存在的情况下，仔细检查胸膜线的形态及B线的数量、模式、密度可能有助于区分这两类疾病。在心源性肺水肿中，胸膜线规则，B线是双侧、弥漫性、均匀分布的，在重力依赖区域更明显，使用利尿剂后B线会减少或消失。而在ARDS中，多伴有胸膜线异常，B线的分布则呈典型的斑片状和异质性，在强B线和未受影响区域之间有突变。
2.呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的常见并发症之一，会导致ICU住院
时间延长和医疗费用增加。当正常的肺超声模式开始出现肺间质综合征时，需警惕VAP。随着VAP进展，肺超声可见B线数量增加并逐渐融合，同时伴随胸膜下实变。VAP肺超声评分(VPLUS，表2)2分以上诊断VAP的敏感性为71%，特异性为69%。
一项单中心随机对照试验显示，对于合并脓性痰液的VAP患者而言，每日使用LUS检查指导治疗，相比于胸部X线，可以更早改善临床症状，并缩短机械通气时间。
3.脱机拔管的应用
延迟拔管或拔管失败将导致机械通气相关并发症的风险增加，因此需要新的方法来评估、辅助脱机拔管。Soummer等研究表明，相比B型利钠肽，自主呼吸试验(SBT)前后的LUS变化对拔管后引起肺水肿有一定的诊断价值，更能准确识别拔管后发生呼吸窘迫高风险的病人。因此，LUS评分的变化可以作为拔管成功或失败的预测因素。然而，另一项研究则表明，在SBT之前进行LUS也未能预测SBT失败。这说明，对于重症患者而言，不应单独使用一种手段来做临床决策。结合心脏、膈肌和胸膜超声检查可以提高脱机拔管成功率。
4.监测治疗反应
经鼻高流量氧疗(HFNC)在各类疾病及临床情况的应用持续增加。为了避免插管延迟或临床预后的恶化，对于HFNC治疗的患者是需要严密监测的。但是目前对于HFNC治疗失败的诊断及监测手段仍然需要进一步探索，LUS评分有凸显优势，研究表明其可以反映钝性胸部创伤患者及儿童拔管后肺不张经HFNC治疗的阳性改变。
三、LUS局限性
LUS评估有诸多局限性。如依赖于操作人员的技术水平，需要获得足够的图像和正确的解读;不能区分正常通气和过度通气;很难评估有皮下气肿、皮下水肿、胸壁有遮挡或引流的患者。此外，LUS无法检测到被正常肺包绕的中心性肺部病变。
病案简介
基本情况
女患，70岁。有慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病-房间隔缺损(左向右分流)、心房颤动、肺动脉高压、高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全病史，平素未规律用药。此次因“反复胸闷、呼吸困难10+年，加重半月”于2020.11.18 入院。
体格检查
T 36.8℃，P 82 次/分，R 24次/分，BP 127/76 mmHg，SPO2 96 %(鼻导管5L/min)。神清，贫血貌，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，心率94次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，胸骨左缘第2肋间可闻及第二心音固定分裂，胸骨左缘第4、5肋间可闻及收缩期III级吹风样杂音，肠鸣音减弱，全身水肿，低垂部位及双下肢明显(对称、凹陷性)，余查体未见异常。
辅助检查
血常规：WBC 8.07*109/L，NEUT% 82.3%，HGB81g/L，PLT 169*109/L。PCT 1.55ng/mL，I-6 91pg/mL，CRP 125 mg/L。血气分析：PH 7.304，PCO2 52.4 mmHg，PO2 99mmHg，HCO3 40.4mmol/L，BE -5.1mmol/L，SO2 97%(鼻导管5L/min)。
心肌标志物：CK-MB 4.14 ng/mL，cTnT 60.1 ng/L，MYO 254.80 ng/mL;尿钠素>35 000 ng/L。肾功：肌酐558 umol/L。肝功、电解质、凝血功能、乳酸未见明显异常。心电图：房颤心律。胸部CT：双肺散在炎症，伴间质性水肿可能。心脏明显增大，各心腔密度减低;肺动脉干及右肺动脉增粗，肺动脉最粗约4.0cm，双侧胸腔少量积液。心脏彩超：双房增大，右心室增大，右室壁及左室壁增厚，三尖瓣重度反流，肺高压(PG 51mmHg)，房间隔可见左向右分流。腹部彩超：肾脏缩小。
主要诊断
慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎、II型呼吸衰竭、先天性心脏病 房间隔缺损(继发孔型，左向右分流)三尖瓣重度反流 心脏扩大 心功能IV级 心房颤动、肺动脉高压、高血压、2型糖尿病
结合超声检查实证分析


病理生理分析

病因分析

病理生理处理

病因处理

临床反馈
患者的呼吸困难好转(R 25次/分 → 18次/分)，食欲好转(入院时基本无食欲，后可进食稀粥、牛奶、鸡蛋等)，周身皮肤褶皱增多，仅双下肢轻度水肿;停用无创呼吸机辅助通气，间断使用高流量吸氧治疗，血氧饱和度可维持在95%以上。
超声反馈


我的观点
1.与传统肺部影像学方法相比，肺部超声作为一种可视化诊疗手段，它更具重症特点，可以在重症病人床旁进行实时动态评估;“病理肺”与“重症肺”的超声特点使重症医生通过肺部超声检查能够快速获得肺部的病理生理改变信息，进而找寻病因，导引重症病人的治疗方向，实现精准治疗，达成精细化管理。
2.肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的肺部气水比例增大，肺部含水量相对减少，因此多表现为正常的A线，不易形成B线。在急诊及ICU中，面对有明显呼吸困难或低氧血症的患者，如床旁超声发现肺部大量B线，这时应注意ARDS、重症肺炎等;如发现一个完全正常的LUS检查，需警惕肺栓塞、哮喘加重或COPD加重等情况。
参考文献
1. Koenig S, Mayo P, Volpicelli G, et al. Lung Ultrasound Scanning for Respiratory Failure in Acutely Ill Patients: A Review. Chest 2020;158(6):2511-2516
2. Arabiat M, Foderaro AE, Levinson AT. Lung Ultrasound for Diagnosing Patients with Severe Dyspnea and Acute Hypoxic Respiratory Failure. R I Med J (2013) 2019 ;102(10):34-38
参考翻译自：Tuberc Respir Dis (Seoul). 2020 Dec;83(Supple 1):S12-S16. doi: 10.4046/trd.2020.0149.Epub 2020 Dec 1.