原发性肝细胞癌的早期诊断
2014-11-01 15:22:35   来源：   作者：  评论：0 点击：

原发性肝细胞癌(hepatocellular carclnoma，HCC)是发病率位列全世界第5、我国第3位的恶性肿瘤，且在世界范围内发病率逐年上升。目前HCC患者的5年生存率不到10%，究其原因一方面是HCC恶性程度高，另一方面是临床上发现HCC时，患者多属中晚期，此时已失去最佳治疗的时机。如果能够在疾病早期得到诊断，那么包括外科手术切除肿瘤、肝移植、介入栓塞、射频等综合性治疗方法可取得相对较好的效果。
HCC的早期诊断包括血清学诊断、影像学诊断和病理组织学检查等，但是由于肝脏肿瘤患者开始大都没有疼痛症状或者不适感，患者自己又不够重视，没有定期进行常规的甲胎蛋白(AFP)和影像学筛查，所以早期诊断率并不高。
一、血清学诊断
其实，当患者开始重视病情并进行常规检查后，早期诊断并不十分困难。血清学检查方法中包括传统的AFP测定，已经用于临床40余年，它的特异性比较高，但是敏感性相对低；近年来随着分子生物学和蛋白质组学方法的进展，新的更加敏感的血清学检验方法不断产生，已经成为肝癌研究领域里的一个新热点。但是这些新方法的可靠性和实用性尚需大宗病例研究和时间的考验。
1．AFP及AFP-L3：AFP是目前全世界应用最广泛的HCC肿瘤标志物，其敏感性为40%-65%，特异性为76%-96%。如此水平的敏感性、特异性目前均不令人满意，且对于早期的HCC，AFP的敏感性和特异性更低。AFP由于糖链结构上的差别，其分子存在异质性，目前认为其至少有3种异质体( AFP-Ll、AFP-L2、AFP-L3)，大部分研究确认AFP-L3比AFP具有更高的特异性，其敏感性和特异性分别为36%-96%和89%-94%。
目前在国内AFP仍旧是临床上诊断HCC的主力，但不少医院已经将AFP-L3实际应用于临床，其敏感性是不是像国际上报道的那么高，还需要更多的临床资料总结。
2．高尔基体蛋白73(Golgi protein 73，GP73)：GP73是存在于高尔基体的一种跨膜糖蛋白，正常肝脏中GP73主要在胆管上皮细胞表达，肝细胞低表达甚至不表达GP73，但在病变的肝组织，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、失代偿性肝硬化及HCC中，GP73表达上调，尤其是进展至HCC时，GP73的表达达到较高水平。
Mao等在国际上率先完成的超过4000例的大样本、多中心、多种族GP73系列相关研究显示，GP73诊断肝癌的敏感性和特异性分别为74.6%和97.4%，而AFP的敏感性和特异性仅为58.2%和85.3%，证实GP73是肝癌早期诊断和术后复发病情评估的理想血清标志物，其敏感性、特异性都高于AFP。
由于AFP是由肝癌细胞分泌，当肝癌早期肿瘤体积较小时，AFP分泌量低而难以检测到；而GP73可能同肝癌的发生及肿瘤干细胞相关，在发生的早期就可以有较高的表达，使其对早期肝癌的检测表现出更高的敏感性。
目前将GP73作为临床常规检测方法还要克服一些困难，免疫印迹(Western blot)的方法虽然对于肝癌敏感性较高，但是不能作为临床常规检测手段，而目前开发的ELISA方法敏感性尚需改善。此外，有些研究显示GP73诊断HCC的敏感性和特异性并不尽如人意，所以还需要更多研究进一步验证。
3．微小RNA( microRNA)：microRNA是近年兴起的一个研究热点，为一组长约22个核苷酸、保守的非编码小RNA，通过转录后水平调控基因的表达从而在生物过程中发挥重要的作用。microRNA在HCC发生过程中，既可通过调节细胞凋亡或者细胞周期，也可经调节癌基因和／或抑癌基因参与肿瘤发生途径，影响HCC的发生和进展。其作用具有网络化、双向性及组织特异性的特点。
Zhou等从900多例HCC患者血浆中找出150多种microRNA，最终筛选出由7种microRNA(miR-122、miR-192、miR-21、miR-223、miR-26a、miR-27a和miR-801）组成HCC早期诊断模型，对于小于2 cm的HCC诊断准确率接近90%，优于传统的AFP，利于连续动态检测及人群的大规模筛查。
4．循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTC)：CTC是指自发或因诊疗操作由实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞，目前CTC的检测已被公认为最好及最客观的肿瘤检测手段之一。美国FDA已于2004年认证了美国上市公司Immunicon/Veridex的CTC检测技术(Cellsearch)及其临床应用。
目前Cellsearch技术应用范围主要是乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌。2008年7月ⅣEnglt，Med报道了哈佛大学麻省总医院建立的检测CTC的新方法-CTC-chip，在对常见肿瘤转移患者（肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌和结肠癌）进行的116例检测中，从99%血液样品中成功检验到CTC（每毫升血液里得到5 -1281个细胞，CTC纯度接近50%）。
通过进一步与分子检测手段相结合，CTC-chip被应用到检验非小细胞肺癌转移病人血液中的CTC，准确率达到了92%，2010年，第二代CTC微芯片(HB-chip)研发成功，这种HB-chip大大简化了第一代芯片制造的复杂性，更适合于工业化量产。CTC HB-chip与分子检测技术结合还成功应用于癌症扩散分子机制研究，以及肿瘤抗药性的生物标志物的发现和检测。HCC患者的CTC检测有可能为肿瘤的诊断和治疗带来突破性进展。
但Cellsearch方法检测肝癌CTC的敏感性不能令人满意，因为通过该技术能找到血流中的HCC细胞的比例不高。而CTC-chip在肝癌CTC检测中的应用尚属空白。如果能在已有技术的基础上，开发出HCC特异的CTC-chip检测技术，将会为HCC的诊治开辟新的天地。
5．肿瘤游离DNA检测技术：人体生理性或疾病导致的细胞死亡后会将其中的游离DNA释放到外周血（通常在1 ml血液含100-1000基因组拷贝）。自1977年至今，大量研究证明肿瘤细胞因缺氧以及免疫反应导致死亡，使癌症患者血液里存在肿瘤游离DNA。由于肿瘤游离DNA携带有所有肿瘤特定的体细胞基因组变异，因此理论上讲，检测肿瘤游离DNA拥有其他无创肿瘤诊断方法都无法相比的最好的特异性，并且其基因检测的结果可以直接用于指导个体化标靶治疗。
但是在过去30年中，DNA分析技术上的难题阻碍了这个领域的发展。新一代测序在技术上和生物信息学上的进步使血液里肿瘤游离DNA的检测成为2013年以来癌症研究领域里最热点的方向。目前基于肝癌游离DNA检测的方法正在建立中，北京协和医院肝脏外科正同其他单位合作进行这方面的研究，初步数据尚未发表，有可能成为一个有前途的方法。
6．其他血清肿瘤标志物：虽然与HCC相关的血清标志物有许多，但针对HCC早期诊断的血清学指标仍较少。
研究报道异常凝血酶原(Des-γ-carboxyprothrombin，DCP)、α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)、磷脂酰基醇蛋白聚糖一3（glypican-3，GPC-3）、肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor，HGF)、转化生长因子β1(transforming growth factor-3i，TGFβ1)、血管内皮生长因子(vascular endothelialgrowth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子和精氨酸酶．1等众多标志物与HCC具有相关性，但以上标志物对HCC早期诊断的价值均无明确的结论。
总之，因为AFP的诊断敏感性不高，使得人们都在寻找更好的、可以替代AFP的肝癌早期诊断方法，尤其在血清学检查方面取得了明确进展。上述新方法是目前研究的一个热点，但均未在临床上成熟或者广泛使用。
二、影像学诊断
早期HCC的影像学特征具有较多不典型性，尤其在肝硬化背景下诊断HCC容易与多种局灶性病变发生混淆。
1．超声及超声造影(contrast enhancedultrasonography，CEUS)检查：超声检查目前作为普查尤其是针对有乙型肝炎病史的高危人群的定期筛查手段，但在实际应用中易受病灶大小、机器灵敏度及操作者水平等因素的影响。CEUS是在普通超声检查的基础上经静脉注射超声造影剂，可以观察器官和肿瘤的血液灌注和微血管网分布状况。超声造影剂在腹部肿瘤特别是肝脏占位性病灶的成功使用是近年超声医学领域内的一个重大技术突破。
运用CEUS技术，对肝脏局灶性病变不仅可较准确地做出定性诊断，甚至有可能反映病变组织的病理分化状况。Kan等研究认为，CEUS检查在肿瘤直径小于2 cm的一组患者中，其敏感性和特异性分别为94.7%和81.8%；在肿瘤直径大于2 cm的一组患者中，其诊断率为100%，说明CEUS能够明显提高对早期HCC诊断的敏感性和准确性。
2．计算机断层扫描(CT)：CT是临床上诊断HCC的主要手段，CT平扫及增强扫描对表现典型的HCC诊断较为容易，CT三维立体重建能立体显示肝脏肿瘤与肝内血管及周围组织的关系。CT检查对于区别早期HCC与其他肝脏小占位（如肝血管瘤、肝小转移瘤、肝硬化结节增生等）具有重要的鉴别诊断意义。
Zhao等对43例早期HCC研究发现，多期动态CT对早期HCC的诊断敏感性可达97.5%-97.6%，对微小肝癌（直径≤1 cm）的敏感性则为90.0%-95.0%。另外，CT灌注成像(CTperfusion imaging，CTP)技术对HCC的早期诊断具有很好的参考价值。肝脏多期动态增强和CTP联合扫描对HCC的诊断发挥着越来越大的作用，对HCC的早期诊断具有较大的参考价值。
3．MRI: MRI是肝脏肿瘤的重要检查方法之一，具有多序列成像和三维成像优势，是HCC早期发现和鉴别诊断的重要影像学手段，可以检出直径1.0 cm左右的HCC，对于早期诊断意义重大。对比剂的使用能进一步提高磁共振影像的对比度，其中肝特异性MRI对比剂是近年来研究的热点。目前MRI对比剂多期动态增强检查已成为肝脏占位性病变的较常规检查方法，在病灶的检出和定性方面发挥重要作用。
4．数字减影血管造影( digital subtraction angiography，DSA)：肝动脉造影可显示0.2 cm的细小动脉及0.5 cm以下的小病灶，较CT扫描、B超、核素扫描发现HCC病灶的准确性和敏感性更高。DSA是HCC早期诊断准确而有效的方法。但某些寡血供HCC病灶可不显示肿瘤血管或肿瘤染色，不能明确性质的病灶或临床上高度怀疑HCC而其他影像学检查阴性者，在DSA检查同时可经动脉注入超液化碘油，间隔2-4周再进行CT扫描，即碘油CT。
碘油CT兼有治疗作用，同时可提高HCC的检出率。DSA属于一种有创性操作，因此临床较少单独应用其诊断早期HCC，而主要作为对HCC进行肝动脉化疗栓塞术时的一种辅助检查手段。
三、病理学诊断
肝脏组织病理活检是HCC诊断的“金标准”，肝脏细针穿刺病理组织活检是除了手术切除之外的唯一可以获得病灶标本的手段，相对于实验室检查及影像学检查，肝穿刺是一项有创检查，存在一定的风险，且有可能导致癌细胞沿细针扩散转移。对于有明确HCC、肝硬化病史，且影像学检查表现为HCC特征性改变的患者，可不做肝穿刺检查即可做出诊断；但对于AFP阴性及影像学不典型的患者，可以行肝穿刺检查进一步确诊。
不过，目前临床多采用细针穿刺，只能取得少量的肝组织，加之肿瘤组织中分化程度不同，肝穿刺活检也有一定的假阴性，因此，即便是肝穿刺活检结果是阴性的，也应结合其他检查谨慎做出判断。
根据我国新制定的原发性肝癌规范化诊治指南，有慢性肝病（尤其是慢性肝炎）的患者，45岁以上者每6个月需要进行1次AFP和影像学检查，如果这种筛查方式得以普及，肝癌的早期诊断率会大大提高。
文章摘自《中华内科杂志》2014年7月第53卷第7期P508-510
文章作者：毛一雷 徐海峰