精神科医师是否会成为濒危物种？精神病学的内忧外困
2011-01-30 17:24:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

基于近来热议的有关精神病学危机的说法，本文主要确定和讨论精神病学专业所面临六大挑战。ICD和DSM两大诊断系统目前正在修订新版，对于精神病学诊断的定义及分类系统的效度，无论在业界内部还是外部，质疑声从未停止过。而且，治疗干预研究的结果可信度也日益降低。还有一些持有相反的思维方式的团体，这种情况是由于精神科医生角色并不清晰而造成的。来自外部的挑战包括：患者数目激增、职业危机、其它科“入侵”传统精神病学领域并与我们展开竞争、精神科医生地位低下。研究显示，从事精神科的人员人数正在减少，这种情况发生在很多国家，可能和上述的这些困难有关。其实精神科是否能够作为一个统一的学科存在还是个问题，那些在经济上和社会地位上回报较高的分支是否会脱离精神病专业，把没有什么吸引力的工作留给那些坚守在精神病学领域的人来完成呢？全科人员的减少以及现代社会中专家的增加可能促进这一情况的发展。专家团体正在试图确定“全科专家”的角色定义。这些讨论将分析造成精神病学“解离”趋势的主要原因。
关键词: 精神科的未来, 诊断, 治疗, 使用者和照料者的批评, 专业竞争
(世界精神病学 2010;9:21-28)

2009年出版的新牛津精神病学教科书煌煌两千余页，WPA前主席P. Pichot先生作为精神病学史的资深专家，在该书的“精神病学作为医学专科的历史” 一章中撰写了最后几页，其中谈到精神病学所面临的潜在危机。依照他的结论，由于与其它专业的合作及被剥夺了自身的医学特征，精神病学正处于危险之中 (1)。关于精神病学在21世纪下半叶是否以及如何“依然健在”的讨论也屡屡见诸于专业杂志中(2)，因此在精神科医生中弥漫着强烈的悲观气氛以及各种不祥的预感(3)。许多国家精神科专业人员短缺已不是新鲜事(4,5)。有人甚至在问：精神科是否还应该“存在” ？我们的神经科同事甚至建议我们放弃“精神疾病”的名称而代之以“脑疾病” (7)。

这些信息背后隐藏着什么呢？这些信息所暗含的仅仅是一种个人观点或者局域性的问题吗？看起来不大可能。这就是为什么WPA最近对精神科以及精神科医生的耻感问题开展了一些行动和计划推动医科学生选择精神科为职业并努力提高精神病学的职业前景。

精神科诞生至今已经200余年是不是除了什么问题？如果出了问题，到底是什么问题？为了厘清这个问题，我多方聆听，回顾我自己作为精神科医生40年的从业经历，查阅了相关文献，包括一些其他领域专家的文章。精神科作为一个专业可以从社会学专业角度来观察，分析精神科与社会上其他专业领域的关系。在一个充满危机的年代，从不同专业的角度看待问题能够补充该专业内部的自我观察的不足，自我观察势必只关注从业人员和客户的内部关系，包括定义这种关系的专业价值体系[11]。从社会学专业角度，专业总体按以下因素分类：a）知识技能的专业从属关系，依此定义潜在客户范围以及竞争领域，包括和其他专业划界；b）社会地位（通过经济和其他回报方式）；c）社会认同的业内自主权，例如，职业准入的自主权；d）有义务保证提供服务及相关伦理职责的高标准[12,13]。

我在此还会讨论上述标准中的前两条所带来的6种挑战：其中三个来自内部，主要与对本专业相关知识的自信度降低以及理论基础缺乏内部一致性有关；另外三个挑战则来自外部，包括：客户的不信任感，其他专业的竞争以及对精神科的负面印象。事实上，这里还会有其它类挑战，例如政府和保险业的干预，在严格标准的基础上提高服务质量的要求，这些也是医疗行业整体面临的挑战，在这里就不进行讨论了。



来自内部的挑战：对于专业知识基础的信心减弱：诊断和分类

　　对于大部分医学专业，疾病分类及诊断系统都是遵循普遍的原则，精神病学亦不例外。建立诊断的目的包括：确定进一步的治疗决策、教学、进行赔偿评估、确定研究人群、汇总统计报表。在精神科，我们有让人迷惑的两套诊断系统。在世界卫生组织（WHO）的多数成员国中，病人出院时所依据的诊断系统都要求来自国际疾病分类诊断系统（ICD-10）中第五章内容。然而，如果要在国际高影响因子杂志上发表文章，则建议最好能够采用美国精神病学会（APA）出台的诊断和统计手册（DSM-IV）。

这两套统计手册并行于世已经长达60年之久。1949年出版的国际疾病诊断分类系统第六版（ICD-6）[14]首次将精神病学纳入系统，而更早的版本则仅仅包括了精神疾病的死亡率。3年后，美国精神病学会出台了他们自己的诊断系统（DSM- I）[15]。目前使用的则是国际疾病诊断分类第十版（ICD-10，1992）和DSM第四版（DSM-IV，1994），再过几年，这两大分类系统都将出台新版（DSM-V，2013；ICD-10，2014），仍然将是两套系统并行的格局。

这种两系统并行的原因可能是由于大部分精神疾病定义自身的本质所决定的：定义都是现象学标准的集合，例如体征、症状和病程被专家委员会以不同的方式纳入各种精神疾病分类中，在过去的半个世纪中，如同其他疾病一样，这些精神疾病被定义以及重新定义了很多次，但无法通过生物学标准进行有效的诊断分类。尽管被称作“疾病”，这些诊断只是看上去像是医学诊断并“假设”能够代表疾病实体。实际上，它们只是一种“自上而下”的分类，就像17世纪的早期植物学分类一样，由专家决定优先使用某一分类标准，例如，到底是果实或者叶子的形状作为植物分类的主要依据[16]。

DSM-III建立了“操作性定义”的概念（例如，清单中的5条诊断条目必须存在2条方可诊断），这样使得诊断系统的操作具有了可靠性，也使我们有理由相信，不同的精神科大夫对同一患者进行诊断评估，更能够得出一致的诊断结论。但是信度并不代表效度。精神病理学现象的确存在，也可以被观察到和体验到，然而，精神病学诊断的定义依然是主观的，并不像精神病理学现象的存在那样具有确切性。

精神病学诊断系统及疾病定义长久以来备受非议，这并没有什么新意，但批评的性质有所变化。半个世纪前，批评声主要来自精神科专业外部[17,18]。如今，外部的批评仍然不绝于耳[19]，关于精神病学诊断体系效度的争论在本专业内部也愈演愈烈（当然即将出台的两大诊断体系让这种讨论更加热烈） [20,21]。如今，批评不仅仅来自那些对精神病学诊断和分类系统颇有微辞的“一般人”，本专业的“核心”也传来疑问声。

例如，精神病学家在讨论：“精神病的遗传学结构”[22]，尽管精神病学诊断系统实用性强，却掩盖不了其缺乏效度的事实[23]，以及缺乏诊断的稳定性 [24]。从精神遗传学家那里，人们听到这样的抱怨：“将星球大战的技术用于弓箭式的诊断”。最近，某著名精神病学家这样讲：“这场争论是政治性的。这并不是依靠坚实的科学证据来指出诊断分类系统缺乏命名学有效性就可以解决的问题，诊断分类本身总是容易走向使矛盾性的精神病学具体化，这才是问题的关键” [25] 。

社会学家A. Abbott 发现专业人员超出他们知识架构的控制力使得他们能够抓住新问题并重新定位他们的兴趣点[26]。依照这样的思路，有人可能会争论，有些精神疾病还是有“临床效度的”（例如，双相情感障碍），DMS “将以前没什么效度的精神病学分类带出了人类总体困境的泥沼” [27]。正如F. Redlich 50年前对精神分析的评论中指出的那样，精神病学“放弃了精神疾病的孤岛而被淹没在无尽的人类问题的海洋里” [28，引用17]。我们能否区分出真正的精神疾患和由于生活时间的负性影响所致的稳态反应之间的差异，这个问题变得比以往更紧迫了[29]。所有将精神病学从这个问题中解放出来的企图都会威胁到精神病学的诊断基础。有人提出一些热情的建议：确认诊断的“元结构”[30]，补充维度性的诊断分类[21]，或者利用“交叉诊断”的方法[31]，应用“重复验证的知识”[16]，或者提供“基于个人的整合性诊断” [32]。近来，一组精神科医师已经要求建立DSM-V的概念性工作组，指出在过去的DSM各版本中，DSM的概念相关问题只是由一些个别的工作组来解决 [33]。所有的问题应该是开放的。

我们应当把重点放在诊断的临床适用性上，例如，易于使用、交流和建立治疗方案[34]。然而，在临床实践中，药物的选择和诊断的关系比较模糊（例如，抗抑郁剂在很多情况下都可以使用）[35]。在社区精神卫生服务中心，诊断主要是为了分配医疗资源，不同的诊断是为了在日常临床工作中处理不同患者[36]。

我们讨论的一个底线是，如果诊断分类时至今日并没有很好的效度，那么任何形式依此为诊断或者排除标准的研究——无论是流行病学、病因学、遗传病理学、治疗学、生物学、心理学及社会学——都将是无效的。



对于专业知识基础的信心减弱：治疗干预

　　我们现在生活在一个循证医学的时代[37]。通过仔细挑选具有方法学可靠的研究，对其进行荟萃分析和系统回顾，从而为临床时间提供指导并形成规范。我们不再仅仅依靠临床经验。但是，我们如何能够确保我们的治疗决定呢？
2008年发表的一项有关抗抑郁剂疗效的荟萃分析研究中发现，对于轻、中度抑郁，抗抑郁剂和安慰剂疗效一样[38]。这一结果立刻引起全世界关注。让媒体吃惊的是该分析中纳入了一些并没有发表的研究（但是已提交到美国FDA）。另一项相关研究也证实了这一发现[39]，引起了精神病学界内部的讨论 [40]。事实上，得出阳性结果的研究总是比阴性结果的研究更容易也更快得以发表，这种情况并非精神病学所独有，整个医学都是如此[41]。

有关精神分裂症的随机对照研究经常因为有缺陷而受到批评，“实用性”或“真实环境“研究得以提倡[42]。在这种实用性的真实环境研究中，发现第二代抗精神病药物并不比第一代更好[43,44]

很明显这样的结果增加了不确定性，由于精神病学诊断缺乏效度，获得样本的一致性就很困难，所以并不是说原来的研究是错的，现在的研究则是对的。如果试图为临床实践提供循证医学指导，我们面临随机对照研究方法学的一个内在矛盾：追求内部效度必将导致样本的高选择性，这就意味着研究结果很难拓展到实际环境中，由于要选择有高度代表性的样本导致了方法学的偏倚[45,45]。所以有人建议使用两种结果评估方法并行：一种是干预研究中使用通常的疗效评估方法，另一种则是对结果应用到临床实际情况中的转化可靠性进行评估[47,48]。一个相关问题是临床实践中常见的多药治疗和合并治疗[49]，实际上目前大部分的研究都是针对单药治疗的。

除了这些问题，另一个引起大家关注的问题则是医生和制药企业的关系[50]。在科学界和媒体圈，“枪手”作为一个涉及“信用”的问题备受关注[51]，甚至引起政界人士的关注[52]。如果考虑到药物治疗方法和无法预测的副作用[53,54]，我们自己，病人和公众对我们能够实施正确干预的信任度就岌岌可危了。


缺乏理论上的内在一致性

　　“问三个精神科医生，你会得到四种答案”。我从政客和卫生官员那里听了很多关于这个说法的不同版本，当我每每要求提高精神卫生服务，增加精神卫生资源时，这就是他们对无所作为的自我推诿。被高估的信念和各种“万灵药”在医学界并不少见，但没有哪个领域像精神科这样“百花齐放”。

很明显，精神病学正在不同流派各自为政中遭到分割。要知道对于任何一个专业来讲，具有共同的核心知识是其成为一个专业的基础，那么这种分割正威胁到本专业的生存。教科书往往需要面面俱到[55]，整合性的观点随处可见，但往往不切实际。无论生物精神病学、心理治疗和社会心理学都建立了世界范围的协会，都声称以给予患者更好的服务为己任（他们通常都和相关学科及专业合作）。每种治疗方法都有自己所依存的知识体系。彼此之间的争论越来越有火药味 [56-60]，原因之一就是争夺服务资源[61]。

在服务于相对固定的患者群、以某种特别的思维定式生活工作多年后，要有所改变是很困难的。对于我们的前辈来讲也是如此，他们也在自己的某种思维定式中发展出了一些概念，例如，E. Kraepelin主要在精神病院中和精神病性患者打交道，而弗洛伊德则在私人执业过程中面对神经症患者，他们都没有在对方环境中的医疗经验，所以有着不同的治疗观点[62]。尽管有像WPA这样的世界性组织定期举行会议让各类专家进行交流，但要让精神病学中出现一种紧密团结并肩作战的气象是非常困难的。

我们可以从美国精神病学发展的状况说明精神病学遭到“分裂”或者被其它专业“蚕食”的危险，像外界中立的科学家所认为的那样，美国精神病学已经分为两个 “阵营”：生物精神病学圈子和心理治疗圈子，在前者那里，没有“心的概念”，在后者那里，则没有“脑”的概念[63]。治疗指南强调两种方法的结合，但医疗赔付系统却不认可这种整合。



来自外部的挑战 患者不满意

　　来自专业人士的批评[64]由来已久并还将持续下去[65]，来自我们的“客户”——患者的抱怨也日益激烈。来自专业人员的批评有助于本专业的动态发展。而来自患者的批评对专业发展则是有害的。

在过去几十年里，对患者的称呼换了好几茬，先是“客户”，后来是“消费者”（意味着患者有权利接受足够好的治疗服务）。然后是“使用者”或者“服务使用者”，对于很多语言来说，这个名词很难从英语对等翻译，但在英语世界里应用十分广泛。不仅在专业领域，甚至出现在政府文件中。这一名称显示病人和医生之间关系的变化：从一种传统“不对称”关系变成了“对称”关系模式。医患关系变成类似于一种“告知性”、“解释性”、“协商性”模式 [66]。不仅如此，通过替代“患者”这一名词，这些名称拉开了与医学的距离。最后，“前使用者”、“前患者”和“精神病学幸存者”这些词进入我们视野，宣告患者与精神病学完全脱离。

“不满意”有多重意思，从“精神病学幸存者”的概念，暗示精神病学根本不该存在，到其它形式的不满[67]，用“那种精神病学“这样的口吻批评精神病学 [68]。如今，患者在互联网上交流他们的治疗经历。其中很多都是一些不愉快的经历，经过网络人们可以看到世界各个角落的个人经历[69-70]。话题无所不包，从诊断到药物治疗，从强制性检查到生活质量下降等问题。家属，在英语世界里称他们为照料者，对精神科也颇有微词，尽管和患者不满的角度不一样。

由“客户”和“照料者”组成的自助团体到处都是[71,72]。这些协会团体不仅因为成员数目众多而“兵强马壮”“自信满满”，在各种会议中也频频露脸，创立各种培训咨询公司[73]。从政治层面，因为和卫生机构官员和管理者合作，这些团体有可能参与政策制定。许多“使用者”团体和组织都将目光聚焦于“痊愈”的概念上[74]。在许多英语国家，“痊愈”往往成为精神卫生政策制定的指导原则。专家则认为这只是“舆论的华丽修辞”，并指出要区分“临床” 和“个体”痊愈的概念[75]，区分痊愈作为“结局” 和“过程”的区别。而且这个词在翻译为其它语言时可能被误解。
对患者需求的关注受到一些国际组织的文件支持，例如联合国[76]、欧盟委员会[77]、欧洲理事会[78]以及世界卫生组织 [79]，而精神病学专家也在其中助一臂之力。例如，指导原则中往往出现“更好的精神卫生照料”，和“伦理” 、“证据”、“经验”等有同样的重要性，也包括来自“使用者”的经验[80]，“生活质量”也成为重点之一，但患者的批评还在继续[81]。



来自其它专业的竞争

　　 正如Abbott 发现的那样[26]，专家们除了不断完善自身的专业知识，增强竞争力之外，还要随时警惕那些“闯入者”。在后现代时期，专家满天飞[82]，有越来越多的 “入侵者”踏入精神病学家自认为的领地。而且，他们有意无意地利用精神科医师的“耻感”来吸引患者。

在医疗领域，一个神经科医师，全科医师或者替代疗法执业者都在和精神科医师竞争。例如在许多国家，全科医师的抗抑郁剂处方量远远高于精神科医师。在许多国家，神经科医师满口脑器质性症状，但依靠保险赔付系统，他们也治疗精神病患者。

心理治疗师，临床心理学家和临床社会工作者组成了更加庞大的专业组织，来跟精神科医师竞争。在澳大利亚，官方注册的临床心理学家和心理治疗师的数目是精神科医师的十倍，美国，1990年，共有8万临床社会工作者活跃在精神心理社会领域，其中四分之一是私人执业[1]。临床心理学家不仅在心理和心理治疗领域竞争：在美国，根据APA统计，从1995年起，23个州就心理学家能否获得处方权问题的提案就达百次之多，其中96次都被驳回，但新墨西哥州、路易斯安那、威斯康星和新奥尔良都已经颁布了相应的法律[83]。

还有一些其它挑战，例如英国的“推动通往心理治疗计划”，共有3600多名心理治疗师在接受认知行为治疗培训[84]。英国还出台了一个“新工作方式”的政府文件，让精神科医师更多承担督导的角色[85]，负责督导那些在一线工作的精神科专业人员。在发展中国家精神科医师缺乏，也许这个方法值得这些国家借鉴[86]。但是这种措施也可能造成矛盾，正如英国的精神科医师所言：“不管是做督导还是在临床一线，精神科医师都得看病人。如果我们所督导的医师比我们看的病人要多，那么我们失去尊重、信任和竞争力是早晚的事儿” [87] 。

我们怎么应对这些变化呢？在一个交叉重叠越来越普遍的领域，如何在自身认同和他人认同之间保持平衡？怎样才能以共赢的方式求得合作？有一些基本的问题横亘于前：例如，私人执业与公共医疗；个体与团队；责任和风险；医院治疗和社区治，团队工作特则别需要注意[88]。

负面印象

　　这些负面印象可能影响了医学生选择精神科作为他们日后的专业[92]，或者在专业培训的早期便退出 [93]：在英国，医生如果接受精神科培训，后来又中断了，最常见的理由就是人们对精神科医师印象不佳而且不受其他医学同行的尊重。

德国一项简明案例研究发现，病例记录中显示只有一少部分患者将看精神科医师作为他们的第一选择[94]。澳大利亚的研究也得出相似的结论[95]。患者也许担心别人知道自己看精神科医师会遭到歧视。在大众中，与有精神疾病的人保持距离是很常见的[96]，有很多文本都是讨论耻感和歧视的[97]。所有曾患精神疾病的人以及寻求过精神科帮助的人都深有体会。而且，人们可能会认为精神科医生（和心理治疗师及临床心理学家正相反）主要是通过药物治疗患者。大多数人都反感药物治疗：在澳大利亚有一项研究，很多人患者想到的是心理治疗，甚至痴呆患者也是如此，这个比例达到了73%[95]。

相比患者的“耻感”研究，精神科医师的“耻感”问题鲜有研究[98]。这两个题目之间可能存在非常复杂的关系。精神科医师可能存在耻感，同时可能造成患者的耻感，同时也可能是那个消除患者耻感的[99]。有那么多悬而未决的问题，所以可以理解WPA目前正在进行一个研究项目：“精神病学以及精神科医师中的耻感”。



精神病学路在何方？何人前行？

　　根据WPA秘书处提供的资料，WPA的134个成员国共有超过20万注册精神科医师。这些数据具有显著的地区差异，特别是在发达国家和发展中国家。所以很难就世界精神病从业人员给出一个总体发展趋势图。各国之间影响这种发展趋势的因素差异很大。

总体而言，似乎从事精神病学专业的人员数量在降低。而许多国家对精神科医师的未来需求却在增加[100]，至少对精神专科服务的需求在增加[101]，在发展中国家尤其如此[86]，但作为专业人员，我们是否能胜任工作还值得怀疑。WPA正在采取措施来吸引医科学生选择精神病学作为他们将来的职业，并努力使这一专业在作为早期职业选择方面更具吸引力[8,9]。

在美国，一项1995年的研究发现在过去二十年中，医学生将精神病学作为职业选择的人数一直在下降[102]。2009的报告给出了一个较为乐观的描述，但是接受培训住院医师中，超过30%是外国医学生[101]。2008年，英国移民咨询委员会（主要负责外国移民准入）将精神科医生列入“国家短缺职业名单”中，参加英国皇家精神科医学院医师资格考试（MRCPsych）的学生中80%是外国医学毕业生[100]。英国皇家精神科医学院认为“精神病专业的招生已经成为重中之重”[104]。在发展中国家，精神科医生短缺已经是不争的事实，例如在巴基斯坦，每64万人才有一名精神科医生[4]。WPA的一个特别工作组已经就发展中国家精神科“人才流失”向发达国家（主要是美国、英国、加拿大和澳大利亚）[104]。造成这种情况的另外一个原因当然是发达国家本身的精神科医生短缺。

从业人员减少的原因中有些则是“本地特色”，例如，培训科目的变化、工作时间长、无薪加班、低薪及高负荷工作。一些国家中公立和私立从业之间的差异，使得私立从业越来越具吸引力，这一点在将来也许会越来越明显。在澳大利亚，精神科从业人员的缺乏促使非洲、印度和中国精神科医生的移民澳大利亚[105]。德国住院精神科从业人员短缺有所加剧，部分原因是新西兰和瑞士提供了更好的工作待遇[5]。

进入精神科从业是一个复杂的过程，取决于医学生的态度、对精神科的印象以及其他因素[106]。有一个原因总是反复“纠缠”[92,93,107]：医学生对于精神科的负面感受而导致过早放弃，认为精神科缺乏挑战性、质疑精神病的治疗效果、同行和教职工对于本行业的负性评价、精神科在医科领域内不受尊重，担心受到暴力侵害[108]。在最近的一个研究中，调查了那些最初选择精神科后来放弃的那些英国医学院毕业生，医学学科中精神科地位低、许多患者疗效差甚至没有疗效、诊断及治疗缺乏循证基础都是他们最终离开的原因[59]。

很明显，精神科专业的定位以及在社会、医学专业中的地位都是重要的入行动机。本节的标题是“精神科路在何方？何人前行？”，这个题目是从《学院医学》中的一篇文章中摘来的[110]，这篇文章讨论了美国精神科从业问题，认为从业率的降低和精神科管辖范围的改变、精神病学概念框架的模糊有关。精神病学究竟路在何方？



精神科的未来

许多人认为过去十年间，有关精神疾病的知识的急剧增加让这一学科在医学中的地位有所提高。然而，精神病学诊断和治疗知识基础正处于信任危机里：我们专业的一致性因为精神病学思想体系的内部分派而受到威胁；而且，我们日益受到患者以及照料者的批评（互联网让这一过程更容易了）；其他专业与我们的竞争也越来越激烈了，我们在医学界和社会中的形象比我们当中许多人头脑中的印象差多了。所以，在旁观者的眼里，定义我们专业的很多标准正处在危险中。

当然，有很多学者毫不怀疑精神病学仍然会生存下去。P. Pichot认为精神病学受到“被其它医学学科吞并或者被剥夺其医学特征”的威胁，他总结说，纵观历史，精神病学只处在了另一个短暂的历史时期[1]。在作者上文提到在《学院医学》那篇文章中[110]，在分析了精神病学所面临的困难之后，作者表示这样的信念：“艺术长存，人生短暂，精神病学将会持续发展下去”，这样的观点是基于他对“丰富的理智环境”和“可控制的生活方式”的信心，这些都是将来的受训者可以预期的。但是我们能够信任历史的循环和智力环境的潜在的吸引力吗？更不要说对可控制生活方式的期许了[111]。

上文中“艺术长存，人生短暂，精神病学将会持续发展下去”这个结论下面紧接着一段短小描述体现了作者的“模棱两可”：“现在还不是很清楚这一切以何种方式发生在何人身上。”毫无疑问，社会需要精神病学提供的服务。但是还不清楚是否将来由一个专业完成这种服务（尽管这一专业下面还有区分，例如：司法精神病学、儿童青少年精神病学、老年精神病学），还是与其他专业合作，或者精神病学本身（或者部分）或多或少受到其他学科的“不怀好意”的接管。

在精神科领域内部，面对以上所讨论的困难，反应之一就是产生了“刮脂效应（cream skimming）”：专业人员都流向那些无论从学术上和经济上有更大回报的专业部门和治疗领域，以图更高的社会地位、更好的职业学术前途、更少的耻感、更可控的生活方式。而把回报较少的领域留给别人：例如，自杀、暴力患者、慢性精神疾病、药物酒精依赖的患者的管理治疗。精神科发展过程体现了现代社会中进一步的离心趋势：全科人员退位，各类专家崛起，后者通常社会声望高，经济回报丰厚，他们以这种模式体现自己的功能：“我有答案，你有问题吗？”

如果精神病学要作为一个专业存在下去，就需要一个中心概念。我们还不清楚将来这个概念会是什么样子。精神病学的传统力量——临床经验、广博的精神病理学知识，与情绪化的患者沟通的技巧——都可能在今日日益专业化的环境中渐渐丧失，有人提出“精神病理学复兴”的必要性[112]。“精神全科医生”概念的提出，通过重新定义精神科医生角色来努力推进“复兴”的进程[113,114]。在更广的范围里进行这样的讨论很有必要。然而，应当对“为什么精神科医师在如此特殊的境况下工作并能够提倡各种专业化的方法”的动机，进行透彻而开放的分析，也就是说，通过对在不同环境中对精神科医师可见角色之后的动机和兴趣进行分析，依此对以上的讨论做出补充。