CT扫描是否真有必要？过量辐射危害病人健康？
2009-09-02 16:34:02   来源：丁香园   作者：  评论：0 点击：

尽管得到了循证医学空前的认同，医疗保险和医疗救助中心（CMS）最近否决了将CT结肠成像用于肿瘤筛选纳入医保支付范围的提议，CMS对该提议得出的结论是“证据不足”。 CMS强调说做出这个决定首要的考虑是本试验得出的利用这项技术进行筛选的益处不能必然的从研究对象推及到其他病人群体。CMS还特别提到在这项研究中的受试者的平均年龄远远低于医疗保险受益人群的平均年龄。没有研究评价这项技术在老年人群中的价值，而在这项研究中也没有单独分析CT结肠成像检查在大于65岁参与者中的价值。
CMS对有循证医学支持的应用技术把关如此之严，是不是意味着审批全国医保覆盖范围的方法有所改变呢，我们希望是这样的。
尽管纳税人在为新的治疗方法买单之前这种方法应该展示其对医保人群的益处，但是实际上这样的试验往往不被要求。2007年，我们调查了141项被CMS引为证据的临床试验，在过去的十年间CMS以这些证据为基础，作出了有关将心血管病介入治疗纳入医保支付范围的六个决定。
我们发现在心血管病试验中年龄的悬殊与CT结肠成像试验中的年龄差异相似，心血管试验中参加者的平均年龄是60.1岁，明显低于医保受益人群的平均年龄。正如CMS在CT结肠成像试验中发现的那样，我们调查的这些试验大部分都没有提及以年龄为分组要素的试验结果。这些发现提示以前被批准的介入治疗可能缺乏能在医保人群中获益的证据，纳税人正在为这些人的医疗费用买单。我们相信CMS在CT结肠成像事件中的决定是一项早该实行的措施，这样可以保证那些引为证据的临床试验确实能够使医保覆盖人群受益。
然而，我们的乐观是谨慎的。巨大的压力不可避免的会压向CMS.实际上，二月份CMS的决议草案一出台，CT结肠成像的支持者们就快速被动员起来了。有超过350份评论被利益集团呈递给CMS,他们中的许多都会因为这项技术的批准而获得经济利益。放射科医生团体和CT设备制造商等，发起了一个致函活动，举行国会简报，并且劝说56名美国众议院成员致信给CMS要求重新考虑。医疗仪器工业的支持者们宣称CMS在其决定中缺乏考虑成本效益的权威性。目前至少有一名众议院成员Kay Granger已经发表了一项声明表达了希望CMS重新考虑其决定的愿望。
CMS在处理CT结肠成像申请时的做法与其过去的做法不相符合。在2年前相似的情况下，该机构公布了一项关于撤销更广范围内覆盖心脏CT成像检查的决议草案，决议认为这项检查没有足够证据表明能够使医保年龄段人群受益。2006年秋天，CMS拒绝将这项技术纳入全国报销范围，根据裁定，医保承包商开始对这项技术费用在局部覆盖范围内进行支付。当EMS再次考虑心脏CT成像并且发行了一个关于将其支付覆盖范围进一步缩小的备忘录后，反对的信件如潮水般涌来。（心脏CT成像技术的支持者们很荒谬的争辩说，EMS并没有坚持要求以前申请医保覆盖的技术提供受益证据，所以对这项技术这样要求是不合理的不公平的。）在公众信件和国会的巨大压力之下，加上其内部决定认为撤销医保覆盖需要相关有害或者无益的证据，故CMS收回了具有更多限制的国家决议草案，最后决定保留医保宽松的局部覆盖。鉴于这段历史，我们担心CMS在面对科学和政治斗争时有可能会动摇。
实际上，确实值得问一问为什么CMS在这次事情上做法不同。也许她也不得不面对目前经济危机的现实,医院医疗保险信托基金预计在2017年将会无力支付医疗费用。CMS无疑已经认识到需要首先确保将医疗保险的钱用来提高保险受益人群的寿命。随着医疗保险支出以不可持续的速度增长，CMS在适当地实际上是必须地审视这样的审议程序是不是能使其受益人群受益。
不管有没有遇到经济危机，坚持要求提供对医保人群的相关数据的做法是值得称赞的并且有更广的适用范围。我们建议将来的医保支付覆盖决定应该将其他亚组数据也考虑在内。我们前面提到的心血管临床试验中参与者中75%是男性，然而在医保人群中仅有42%是男性。仅有18%的临床试验有根据性别分类得出的结论。鉴于性别差异导致患者在接受药物干预时的安全性和疗效不同，鉴于医保人群中以女性为主，研究药物对女性的安全性和疗效就显得异常重要。此外，仅有5%的研究报道了种族差异数据，仅有1%的研究报道了根据种族差异得到的分层结果。关于否定CT结肠成像技术进入医保的决定，CMS特别指出其缺少有关黑人患者的数据，这一人群中近年结肠癌死亡率呈上升趋势。
CMS前后做法的差异表明研究者们需要仔细考虑相关疾病的流行病学资料，保证研究能够提供关于离散子群的令人信服的数据。我们希望CMS的决定能够刺激研究者们去研究老年人、妇女、少数民族、其他很少被研究的子群，促使更多的已经公布的临床试验去研究相关亚组数据。
另一个重要的事实使得CMS最近的决定很惹眼：对结肠癌进行筛选是极少数CMS被授权考虑成本的程序中的一项（社会保障法授权CMS考虑成本进行结肠癌筛查、前列腺筛查以及某些其他的预防服务）。在我们看来，结合目前经济危机的大背景，医疗改革必须明确授权给CMS使其有权利考虑所有医保覆盖的成本以便评估医保支付的价值。CMS在评价价值时需要认识到临床疗效中特定年龄数据的重要性，同时要注意在其所负责的人群中的成本效益。我们欢迎CMS作出的这个有里程碑式意义的决定，希望其坚持循证医学的方法并且随着医疗改革的深化继续延伸这种方法的应用。
Redberg博士是以加州技术评定论坛成员的身份写的这个报告，没有其他跟本文潜在的利益冲突的报道。
Redberg博士在2003年到2006年期间担任医疗保险覆盖证据发展及谘询委员会的委员，2009年二月关于否决CT结肠成像的决定公布时Phurrough博士任CMS覆盖分析组的组长。这篇文章仅代表作者观点，不代表CMS或者美国政府的立场。