低分子肝素不能减少复发性流产率
2009-06-26 20:32:42   来源：丁香园   作者：  评论：0 点击：

该研究对比了低分子量肝素+阿司匹林和单独阿司匹林对有复发性流产史女性预防流产中的作用，这些女性或者抗磷脂抗体阳性、有先天血栓形成倾向，或者抗核抗体阳性。研究对复发性流产的定义是不明原因的≥2次的的连续流产。

有以下病史的受试者排除在外，因凝血事件要求接受抗凝治疗、系统性红斑狼疮、血小板功能异常、消化性溃疡病或激素的、解剖的、遗传原因引起的复发性流产。859例被筛选的女性中有88例纳入标准。她们随机接受低分子量肝素+阿司匹林（肝素5000国际单位/日；阿司匹林81毫克/日）或单独阿司匹林（81毫克/日）的治疗。低分子量肝素一直使用到35周妊娠或分娩时。

关于什么时候给予低分子量肝素或阿司匹林和阿司匹林使用多久方面的报告尚不清楚。在每组中的初级结果是活胎产率。该研究在经历大约4年过渡期的分析时由于未发现有组间差异而停止了。低分子量肝素+阿司匹林组中，45例受试者中有活胎的为35例（77.8％），而在单独阿司匹林组中，43例受试者中有活胎的为34例（79.1％）。即使以抗磷脂抗体阳性为基础进行分组（低分子量肝素+阿司匹林22例，阿司匹林20例），该差异仍没有显著的统计学差异（P＝0.71）。

另外该研究发现，组间的出生体重中位数无明显差异，无怀孕相关性血栓症的发生，组间的骨密度降低也无明显差异。作者们总结道：根据活胎产、体重中位数或静脉血栓形成的预防，接受低分子量肝素+阿司匹林联合治疗的病人与单独接受阿司匹林治疗的病人相比，并未获得额外的益处。

观点

抗凝治疗或免疫调节对临床上无明显血栓症史和抗磷脂抗体阳性的复发性流产女性是否有用的问题历来有争议。至今尚无明确的指南；但是，很多医疗人员会选择用阿司匹林和一些肝素（普通未分级肝素和低分子量肝素）治疗这些病人，或者甚至用皮质激素或其他试剂进行免疫调节。

一些抗磷脂抗体相关的作用机制被认为可引起复发性流产，包括胎盘血栓症、胎儿植入阻滞和可能发生的抗磷脂抗体相关的补体介导炎性损伤胎盘。根据这些可能引起新生儿死亡的发生机理，有复发性流产史的怀孕女性接受抗凝治疗和抗磷脂抗体阳性是有意义的，特别是肝素，后者除了抗凝性质外也许能抑制激活补体。

但是这种方法已受到怀疑，因为尚未发现该治疗能带来明确的临床学上的利益。使用低分子量肝素的费用较高（δ肝素5000国际单位/日的费用是300美元），且存在抗凝治疗带来的潜在不良副作用，包括增加出血的风险和可能发生的骨质疏松症。

这项研究并非完美的无懈可击。首先，病例收集的困难使该项研究对女性怀孕结果的评估能力受限，这些女性通过抗磷脂抗体阳性、其它的血栓形成倾向状态或先前发生晚期流产（>14周）情况分组。也可能的情况是，对比单独给予阿司匹林，证实作用大小的低分子量肝素的剂量不足（本研究中标准完全的抗凝治疗使用的双肽肝素量是200单位/公斤/日或70公斤体重的个体给予14000国际单位/日对比5000国际单位/日）。

假设接受低分子量肝素+阿司匹林对比单独阿司匹林治疗的类似患者结果得到改善的期刊和研究已被报道，这将不可能最终解决怎样治疗抗磷脂抗体阳性复发性流产的问题。

这些结果可能与临床风湿病学家来说有较少的相关性，因为他们很少牵涉到治疗复发性流产和无凝血史或活动的系统性红斑狼疮女性。相反，风湿病学家有必要研究能提供明确的信息关于如何治疗抗磷脂抗体阳性和有凝血史的怀孕或正试图怀孕的患者。这样的研究可提供答案给提问者：除了预防复发性凝血，抗磷脂抗体综合征的患者中受精和妊娠结局可以通过LMWH和无ASA得到改善吗？抗磷脂抗体综合征的患者中，用激素、其它试剂或静脉给予免疫球蛋白进行额外的免疫调节能改善受精或妊娠结局吗？