2012年临床执业医师考试实践技能考试试题2
2012-04-17 23:55:36 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
（二）诊断依据（4分)（助理医师答出胸骨后压榨性疼痛1分，心电图改变2分）
1急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效 1分
2突然抽搐，意识丧失 1分
3双肺底细湿啰音，心音低 1分
4辅助检查：心电图：V1~6导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高 1分
二、鉴别诊断（3分）（助理医师答出其中3项得3分）
1心绞痛 1分
2急性心包炎 05分
3急性肺栓塞 05分
4急腹症05分
5主动脉夹层 05分
三、进一步检查（4分）（助理医师答出第1项得2分，第2项得2分）
1动态观察心电图 1分
2动态观察血清心肌酶 1分
3血气分析，凝血功能检查 05分
4血常规检查，血脂、血钾 05分
5超声心动图 05分
6胸部X片 05分
四、治疗原则（5分）（助理医师答出前3项得5分）
1一般治疗：休息、吸氧，监测、护理 1分
2解除疼痛，扩冠抗凝 1分
3再灌注治疗，溶栓和（或）介入治疗 1分
4对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰1分
5心肌梗死的Ⅱ级预防 1分[hide]08- 127号题：
第一站：病史采集：外伤后右胸痛伴呼吸困难４小时
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右侧气胸
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 发病诱因，外伤、剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等1分
② 呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素2分
③ 胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性）是否放射，与呼吸的关系 2分
④ 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗2分
⑤ 饮食、睡眠、二便情况 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史05分
2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史，烟酒嗜好 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病历分析：肝硬化腹水同前
第二站：心脏触诊
试题编号
心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）
(1)触诊手法正确（3分）
被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。
(2)触诊顺序正确（3分）
从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。
(3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）
①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）
②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）
(4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）
①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。
②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）
(5) 提问（4个，由考官任选2个）（2分）
①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）
②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）
③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）
④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分）
答案：①右心室增大。
②胸壁过厚。
③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。
④心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。
提问：病毒性心肌炎——心包摩擦感。
【提醒考生】
（1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。
（2）注意手法。牢记解剖部位。
胫腓骨闭合性骨折的甲板固定
第三站：1风湿性心脏病的听诊
二尖瓣狭窄听诊特点：杂音最响部位在心尖区，时期为舒张中晚期，性质为隆隆样，先递减后递增，音调较低
２.双肺上支气管肺泡音+湿罗音
３.大叶性肺炎的听诊
听诊有支气管呼吸音和湿罗音。
４.期前收缩
５.心梗
６.胫骨骨折
７.结肠癌
８.医德是医师不对
08-138号题: 女性。52岁，间断性右上腹部痛10年，伴有右肩部痛。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胆囊炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发病诱因，与饮食的关系 2分
② 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
④ 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分
⑤二便、饮食、睡眠 1分
⑥缓解方式与效果 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2 相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
肺结核
试题编号：1
病史摘要男性，29岁，发热、咳嗽15天。
15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于376～384℃，1周后咳黄痰，痰中偶有血丝。经静脉点滴青霉素、头孢菌素等治疗，痰逐渐变白，痰量减 少，但发热缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2㎏。既往体健，吸烟10余年，20支／日。
查体：T 373℃，P 84次／分，R 23次/分，BP 120／70 mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心 率84次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBC 102×109／L，N78％，Hb 132 g／L。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断(4分)：(助理医师答出第l项得4分，只答出第2项得2分)
1浸润性肺结核 25分
2继发肺部细菌感染 15分
(二)诊断依据(5分)：
1肺结核
①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 1分
②结核中毒症状05分
③右下叶背段空洞，系结核好发部位 1分
④抗感染治疗效果欠佳05分
2继发细菌感染
①咳嗽、咳黄痰05分
②静脉点滴青霉素后症状有所减轻05分
③空洞内有液平05分
④WBC升高、N升高 05分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1肺脓肿 1分
2支气管肺癌 1分
3支气管扩张 1分
4肺囊肿继发感染 1分
三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1痰找结核菌、PPD、血沉 1分
2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏 1分
3胸部CT 1分
4纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查 1分
四、治疗原则(3分)
1抗结核治疗 15分
2抗感染治疗 1分
3休息、加强营养支持05分
操作，气胸病人气管检查，偏移见于何种病，
(2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）
②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
答：①双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。
②因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
③左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?(1分)答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
【提醒考生】
（1）甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作。
（2）检查过程中，注意手指的力度适中，避免患者出现呼吸困难。
(3)甲状腺分度和判断应了解。
胸穿
试题编号
患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔
积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位正确（2分）
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
(2)穿刺点选择正确（3分）
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）
①常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米。(1分)
②戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)
(4)模拟穿刺操作正确(5分)
①穿刺前先测量血压(1分)
②考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升。(1分)
③助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。(1分)
④如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)
⑤抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)
(5)术后处理正确(1分)
术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
(6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)
答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
【提醒考生】
（1）注意穿刺前后的血压测量对比。
（2）严格执行无菌操作。
141号题,
病史采集:前列腺CA.
尿流变细6个月，剧烈腰痛两周来诊。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：前列腺癌
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 发病诱因，有无劳累、受凉史 1分
② 有无尿涉、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣感，有无血尿、尿潴留2分
③ 腰痛的部位、性质，是否放射，腰痛的持续时间及与体位的关系2分
④ 伴随症状：有无发热，淋巴结肿大及下肢肿胀。2分
⑤ 二便、睡眠、饮食。1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1药物过敏史、家族史、吸烟史 1分
2 过敏史、结核病史，下肢静脉血栓，职业和饮酒、吸烟史2分
病例分析：自身免疫性溶血性贫血．
试题编号2
病史摘要女性，32岁，头晕、乏力、尿色黄1个月，加重10天。
1个月前突然头晕，乏力，尿色发黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37℃，无咳嗽、咽痛，10天来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L,网织红细胞7%，未治疗。病后睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往：无关节痛，无口腔溃痒，无光过敏史，无药物过敏史。
查体：T376℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺无异常。腹平软，肝肋下05cm，质软无压痛，脾侧位肋下及边，双膝关节无红肿，双下肢不肿。
辅助检查：Hb82g/L,RBC270×1012/L,WBC 80×109/L，,网织红细胞75%，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，PLT124×109/L，尿蛋白微量，尿胆红素 （－），尿胆原强阳性，尿隐血（－），尿Rous试验（－），粪便常规（－），血总胆红素36umol/L,直接胆红素4μmol/L，Coombs（抗 人球蛋白）试验阳性，胸片（－），抗核抗体（－）。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
自身免疫性溶血性贫血 4分
（二）诊断依据（4分)（助理医师答出其中2项得4分）
1病史有贫血症状，尿色发黄 1分
2体检巩膜可疑黄染，脾大 1分
3化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，尿胆原强阳性1分
4Coombs试验阳性 1分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1其他溶血性贫血 2分
2急性黄疸性肝炎 1分
3系统性红斑狼疮 （SLE） 1分
三、进一步检查（5分）
1骨髓穿刺检查 1分
2腹部B超 1分
3红细胞形态检查 1分
4血清免疫球蛋白，补体 1分
5肝、肾功能 1分
四、治疗原则（3分）
1首选肾上腺皮质激素 1分
2其他免疫抑制剂 1分
3对症治疗 1分
技能操作：骨穿＼二尖瓣关闭不全听诊及视诊＼
骨穿同前
收缩期杂音：
(1)二尖瓣区；①功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。听诊特点是呈吹风样，性质柔和，2／6级，时限较短，较局 限，原因去除后，杂音消失;②相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。听诊特点 是：杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导，如扩张的心腔回缩，杂音可减弱;③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。 听诊特点是：杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在3／6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时 加强，左侧卧位时更明显。
试题编号
心脏视诊（方法、内容——以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）
(1)心脏视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）
(2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）
②观察心尖搏动范围。（1分）
③观察心前区有无异常搏动。（1分）
(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）
①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）
②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）
(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）
①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）
②剑突下搏动。（1分）
③心底部异常搏动。（1分）
(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）
答案：①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
③高血压心脏病。
【提醒考生】
（1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5—1cm。
（2）心尖波动范围直径：2~2、5cm
（3）注意爱伤意识。
08－144题:病史采集肺结核操作是心脏听诊,问了什么是脉压
试题编号
心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）
(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第45肋间。（1分）
(2)听诊顺序正确（5分）
从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容（6分）
心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分）
③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
答案：①应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数 是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马 律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。
③：见于心肌病、心衰。
【提醒考生】
（1）听诊的顺序及正确解剖部位。
（2）正常心音和异常心音区别。
问：脉压，即收缩压和舒张压的差值。正常成年人在休息状态下脉压介于30～40mmHg，小于30mmHg或大于40mmHg均属不正常。
147号题
第一站：
病史采集：男，42岁，突发右胸痛伴呼吸困难一小时送来急诊，术后在家卧床3天至今。 试题编号
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肺栓塞
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 发病诱因，长时间坐位、长期卧床、手术等 1分
② 胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系 25分
③ 咯血的颜色、量 15分
④ 呼吸困难的程度，加重和缓解的方式 2分
⑤伴随症状：有无发热、咳嗽、下肢水肿 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：既往有无心、肺疾病史，有无结核病史，有无肿瘤、创伤及手术史，个人职业，是否服用避孕药2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析：
试题编号：8
病史摘要男性，48岁，右季肋胀痛伴低热3个月。
患者于3个月前开始感右季肋下胀痛，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4公斤。否认其他病史。
查体：T 374℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60 mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染。心肺未见异常。颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。脾肋下20cm，质 中，无压痛，无腹水体征。B超示肝占位，脾大。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点；(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
原发性肝癌 4分
(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1男性患者，右季肋胀痛伴低热，体重减轻明显 2分
2体表有蜘蛛痣，肝大质硬，有结节 1分
3B超示肝占位 1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1肝血管瘤 1分
2继发性肝癌 1分
3肝脓肿 1分
4肝硬化 1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
1血清甲胎蛋白测定 15分
2CT或MRI 2分
3血管造影及核素肝扫描 15分
四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中2项得3分)
1外科手术切除 1分
2肝动脉结扎、栓塞治疗 1分
3化疗及放射治疗 05分
4免疫治疗和中医中药治疗 05分
第二站：1，腹部视诊，答题要点腹部视诊内容及顺序，提问腹壁曲张静脉走向及怎样判断血流方向及听诊有何特点。
试题编号15
腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区）（18分）
(1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）
肋弓下缘（05分）、腹上角（05分）、腹中线（05分）、腹直肌外缘（05分），髂前上棘（05分）、腹股沟（05分）、脐（05分）及分区（25分）：4区法、9区法、7区法。
(2)视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。（2分）
②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。（2分）
(3)能表述视诊主要内容（6分）
①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。（2分）
②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。（2分）
③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）
答案：①腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
②消耗性疾病，肿瘤。
③门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。
下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上
上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。
正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。
判断血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。
2，骨髓穿刺，提问骨穿禁忌症骨穿的禁忌症是穿刺部位皮肤感染，血友病有凝血机制异常时。
试题编号20
患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术
(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点）正确（2分）
①髂后上棘穿剌点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）
①常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
②戴帽子、口罩，穿手术衣（3分）
③戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
④戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
⑤铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约15cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿 刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 （2分）
②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以01～02ml为宜。（1分）
③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布加压固定。（1分）
【提醒考生】
（1）严格执行无菌操作。
（2）注射器必须是干燥的注射器。
第三站：1老年患者慢支病史，有感染时肺部听诊可听到湿性或干性罗音。喘息型慢支可听到哮鸣音。
2听心音
心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）
(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第45肋间。
3青年男性，哮喘及咳嗽咳痰，听诊哮鸣音及湿罗音。
4气胸。5尺骨骨折。6胃癌。7正常心电图。8左心室肥大。
9受病人示意，医生应该保护病人隐私，拒绝把病情告诉病人男朋友。
08-150号题
第一站：女性31，间断喘息2个月
女性，因呕吐，腹痛感天来诊，伴排便排气停止，肠鸣音亢进，血细胞高，有腹片。肠梗阻！
第二站：腹部听诊，如何分动脉性音和静脉性音
腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（4分）
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）
①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。
(3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音
②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
答案：①3-5分钟听不到肠鸣音。
②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。
清创缝合术。
（一）适应证
新鲜创伤伤口。
（二）禁忌证
化脓感染伤口不宜缝合。
（三）准备工作
1.器械准备消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2.手术者洗手，戴手套。
（四）操作方法
1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去 活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
第三站，不难！
第一站：病史采集男25岁，上腹部饥饿痛，以往有类似发作
初步诊断：十二指肠溃疡
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 腹痛的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史
②腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛
③伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等
④有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史1分
2与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。2分
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