2012年临床执业医师考试实践技能考试试题2
2012-04-17 23:55:36 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
病例分析
食管癌
病史摘要
男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。
半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以 来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜 好吃热烫食物。
查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质 中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。
实验室检查：Hb95g/L,WBC6.5×109/L,RBC 4.0×1012,/L，PLT240×109/L，粪便隐血阳性。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
食管或贲门癌 3分
失血性休克 1分
（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，答出其余2项各得1分）
1喜吃热烫食物的嗜好 1分
2典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻 2分
3左锁骨淋巴结肿大 0.5分
4Hb 95g/L，RBC 40×1012,/L，粪便隐血阳性。 0.5分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1贲门失弛缓症 2分
2幽门梗阻 1分
3反流性食管炎并发食管狭窄 1分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
1首选胃镜检查和活检病理检查或X线钡餐检查 2分
2淋巴结活检 1.5分
3B超或CT检查明确有无肿瘤转移 1分
4肝、肾及心脏功能检查 0.5分
四、治疗原则（3分）
1一般治疗：加强支持治疗。 0.5分
2手术或介入治疗解除梗阻 1分
3可酌情进行化疗及生物治疗 1分
4对症治疗 0.5分
题组：102
第一站
病史采集：女，25岁,月经期进行性下腹痛3年
病例分析：男，45岁，乏力、腹胀5年。10年前有乙肝肝炎病史，现乏力腹胀，尿少2天。颜面部蜘蛛痣2个，巩膜黄染，肝肋下2cm，质硬、不光滑，脾 大，移动性浊音（+），双下肢不肿。HBsAg(+),HBe(+),抗HBe(+), AST:45 A/G 0.7 AFP:560ng/ml 。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1. 乙肝 3.肝硬化门脉高压、腹水
(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征（HBsAg(+),HBe(+),抗HBe(+), AST:45 A/G 0.7 AFP:560ng/ml 。蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.腹部移动性浊音（+）
二、鉴别诊断(5分)
1.结核 2.胃癌 3.肝癌
三、进一步检查(4分)
1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3.内镜检查
四、治疗原则(3分)
1一般治疗：支持治疗。 05分
2使用保肝药物 1分
3抗病毒治疗 1分
4中医药治疗 05分
第二站
体格检查：女，35岁，甲亢，他人发现甲状腺肿大。
要求：甲状腺触诊
问题：甲状腺肿大分几度？
技能操作：肝腹水。腹腔穿刺。
试题编号
患者男性，40岁，因肝硬化时大量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）
①术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；
②让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
(2)穿刺点选择正确（2分）
①选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方10cm、偏左或偏右15cm处。
②也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。
(3)消毒、局麻操作正确（8分）
①常规消毒。（1分）
②戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
③铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）
①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）
②助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管，见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中计量并送验。(2分)
③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。
(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)
答：不超过3000毫升。
问题：腹腔穿刺禁忌症。
1.腹腔粘连、包块。
2.肝性脑病或脑病先兆。
3.包虫病的包囊。
第三站
1. 3岁男孩，经常"感冒”，听诊胸骨左缘二、三肋骨杂音是什么？
房缺
2. 青年男性，发热、咳嗽肺部听诊
3. 老年男性，咳嗽咳痰10年？肺部听诊
4. 房颤心电图
5. 室性期前收缩
6. 房性期前收缩
7.右侧外髁骨折
8.正常腹部平片
9.医德医风：一个老年男医生带领一个年轻女医生到病房，给患者说这是加拿大回来的女博士，请她来给你会诊。女医生一边给患者检查，男医生一边在旁边给其讲解。两位医生离开后患者自言自语说：是实习生吧?!
请对以上医生行为给予评价：
这种做法不对，应该给患者说明情况取得其配合，而不是欺骗。
103号题病史采集是进行性痛经多少年，
1. 现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
①有无诱因，发作和病程，急性或慢性；骤发或逐渐发生；持续性，复发性或间歇性；持续时间；骤然缓解或逐渐缓解。
②腹痛性质（隐痛还是剧痛、阵发性或持续性，是否放射等），有无恶心、呕吐、转移性痛。
③是否伴有发热，如有则进一步询问发热规律和度数。
④发病以来大便及月经情况，有无腹泻或月经异常情况。
⑤有无类似发作史，以了解是否慢性病变急性发作。
（2）诊疗经过
①其他科室诊疗情况，如内科和外科。
②血、尿、便常规检查结果，以协助诊断与鉴别。
2. 相关病史
胃肠道病史
尿道结石史
妇科病史
精神因素。
病历分析：肝癌，肝硬化．
试题编号：
病史摘要男性，48岁，右季肋胀痛伴低热3个月。
患者于3个月前开始感右季肋下胀痛，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4公斤。否认其他病史。
查体：T 374℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60 mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染。心肺未见异常。颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。脾肋下20cm，质 中，无压痛，无腹水体征。B超示肝占位，脾大。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点；(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
原发性肝癌 4分
(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1男性患者，右季肋胀痛伴低热，体重减轻明显 2分
2体表有蜘蛛痣，肝大质硬，有结节 1分
3B超示肝占位 1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1肝血管瘤 1分
2继发性肝癌 1分
3肝脓肿 1分
4肝硬化 1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
1血清甲胎蛋白测定 15分
2CT或MRI 2分
3血管造影及核素肝扫描 15分
四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中2项得3分)
1外科手术切除 1分
2肝动脉结扎、栓塞治疗 1分
3化疗及放射治疗 05分
4免疫治疗和中医中药治疗 05分
体格检查：心脏听诊，和毛细血管征，水冲脉，
心脏听诊同前
试题编号
外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查（18分）
(1)颈动脉搏动触诊（4分）
检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。
(2)毛细血管搏动征检查方法正确（4分）
毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
(3)水冲脉检查方法正确（4分）
检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。
(4)射枪音检查操作正确（4分）
枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。
(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）
②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）枪击音
③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）
答案：①晕厥。
②枪击音。
③脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。
【提醒考生】
（1） 脉搏应给进行30秒以上的检查。
（2） 两侧对比进行检查。
操作是：胃手术消毒，穿手术衣，戴手套，
试题编号2
患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（18分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确（2分）
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒，耻骨联合、肛门四周及臀部，大腿上1/3内侧。
08-116号题: 病史采集是呕血。.
试题编号
简要病史：男性，30岁，呕血2小时
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：上消化道出血
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发病诱因，如饮酒、剧烈呕吐、刺激性食物、异物、药物 2分
② 呕血：性状（鲜红？暗红？咖啡色？含凝血块？有无食物？），呕血量、次数，是否伴有黑便，黑便的量？注意排除鼻咽部出血和咯血2 分
③ 失血引起血液动力学改变症状：头晕、心悸、出汗、口渴、尿少 2分
④ 伴随症状：腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水肿、发热；皮肤、黏膜出血症状等 1分
⑤ 一般症状：精神状况、尿的颜色 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分
②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
分析是直肠CA
试题编号：
病史摘要男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年
患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重，感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻10公斤，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
查体：P 85次／分，BP 120／80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。肛诊：距肛门4厘米，直肠左侧可触及菜花样质硬肿物，指套染血。
实验室检查：RBC 317×1012／L，Hb 87g／L， WBC 69 ×109/L。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点： (总分20分)
一、初步诊断及诊断依据(6分)
(一)初步诊断(25分)
1直肠癌 2分
2失血性贫血05分
(二)诊断依据(35分)(助理医师答出任意3项者给35分)
1排便习惯改变，黏液血便 1分
2乏力、近期体重明显下降 1分
3肛诊触及菜花样质硬肿物 1分
4血红蛋白下降05分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出任意3项者给4分)
1内痔 1分
2直肠息肉 1分
3慢性细菌性痢疾 1分
4溃疡性结肠炎 1分
三、进一步检查(4分)(助理医师答出任意3项者给4分)
1内窥镜镜检并取病理 2分
2钡剂灌肠05分
3腹部及盆腔CT 1分
4肿瘤标记物，特别是CEA 05分
四、治疗方法(6分)
1手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术 2分
2不能切除者，行乙状结肠造瘘2分
3放化疗2分
08-118号题
病史采集：小儿肾炎
简要病史：男性，5岁，颜面水肿2天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：急性肾小球肾炎
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）
②尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）
③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）
2. 诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
②治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）
（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）
（四）暗示性问诊（扣0.5分）
操作：腹部穿刺
同前
病例分析：脾破裂
试题编号：5
病史摘要男性，20岁，因车祸致伤后左胸部、腹部持续性疼痛伴头晕乏力6小时。
体格检查：BP80／50mmHg，P120次/分。神志清楚，表情痛苦。头部未发现伤痕，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出不凝固血液。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)(助理医师答出3项得4分)
1腹部闭合性损伤 1分
2脾破裂 1分
3失血性休克 1分
4闭合性胸部损伤、肋骨骨折 1分
(二)诊断依据 (4分)(助理医师答出2项得4分)
1因车祸致伤后左胸部、腹部持续性疼痛伴头晕乏力6小时1分
2体格检查：BP80／50mmHg，P120次／分；左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹部无肌肉紧张，全腹压痛、反跳痛，尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱2分
3腹腔穿刺抽出不凝固血液1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出3项得4分)
(一)肝破裂 1分
(二)肠系膜血管破裂 1分
(三)空腔脏器穿孔 1分
(四)肾损伤 1分
三、进一步检查(4分)(助理医师答出3项得4分)
(一)X线检查 1分
(二)血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查 1分
(三)B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 1分
(四)CT检查：对实质性脏器的损伤及其范围、程度有重要的诊断价值1分
四、治疗原则(4分)
(一)非手术治疗(2分)
1抗休克 1分
2全身应用抗生素05分
3胸带包扎固定胸部05分
(二)手术治疗(2分)
1脾切除 1分
2脾修补 1分
问答： 癌症淋巴结转移的检查
试题编号
颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18分）
(1)颈部淋巴结检查（9分）
①告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（3分）
②检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。（3分）
③检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（3分）
(2)腋窝淋巴结检查（7分）
①告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手抓被检查者手腕，将其前臂稍外展。（3分）
② 检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。（4分）
(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）
②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）
③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）
答案：①部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
②肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。
③淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。
120人工呼吸和甲状腺触诊 葡萄球菌肺炎
胸外伤
〖BT5〗试题编号：
病史摘要 女性，45岁，右胸外伤3小时。
患者3小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送来医院。
查体：T 37℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 130／90 mmHg。神志清，步行入诊室，面部无青紫，气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁4~5肋前局部肿胀，按之有压痛，用手挤压 前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。腹软无压痛。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)(助理医师答出其中l项得4分)
闭合性胸部损伤 2分
右侧第45肋骨骨折 2分
(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1右胸有外伤史 1分
2右胸45前肋有压痛、肿胀 1分
3挤压右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音 2分
二、鉴别诊断(4分)
1血气胸 25分
2右胸壁挫伤 15分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中1项得5分)
1胸X线摄片(正侧位)
2胸部CT
四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)
1止痛 1分
2局部制动
大叶性肺炎
甲状腺触诊同前
人工呼吸
试题编号
患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)清除口鼻异物，保持呼吸道畅通(2分)
(2)排出进入体内的水(4分)
任选一种方法即可得分，目的是促其排水：
①抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。
②抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。
③患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。
(3)口对口呼吸操作正确(12分)
①模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通(3分)；
②一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞(3分)；
③然后口对口密切接触，向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(3分)；
④向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（3分）。
(4)提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作?(2分)
答：加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次(胸外按压频率80~100次／分)如此反复。
室早
阵发性室上性心动过速
08-125号题:
操作：第1题：右肺上下界的扣诊。问右上界的范围。同前
第二题：患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。今来院复诊换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作）(20分)
(1)取、开换药包正确（防止污染包内物品）（2分）
(2)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)伤口处理正确（9分）
清除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。（3分）
用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。（3分）
1∶5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。（3分）
(4)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）
(5)提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？（2分）
答：因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。
【提醒考生】
（1）污染伤口换药必须要用双氧水。
（2）换药步骤：①双氧水②生理盐水③碘伏④高锰酸钾液。
（3）新鲜肉芽和感染性创口的鉴别。
（4）为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。
病史询问：全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛”史。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化性溃疡穿孔
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发病诱因，劳累？精神紧张？进餐不当等 1分
② 腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系 2分
③ 有无排便、排气，腹膜炎表现 2分
④ 近期发作是否频繁 2分
⑤二便、饮食、睡眠、体重 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析:急性心肌梗死
胸痛6年,加重X小时
试题编号
病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。
4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油06mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突 然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。
查体：T365℃，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3~5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1~6导联S-T段弓背向上抬高03mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T 256μg/ml（正常值＜005 ng/ml）
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）（助理医师答出冠心病得2分，心肌梗死2分）
冠心病 05分
急性广泛前壁心肌梗死 15分
心脏不大 05分
室性早搏 05分
心功能（Killip）2级 05分
心脏骤停心肺复苏术后 05分
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