2012年临床执业医师考试实践技能考试试题2
2012-04-17 23:55:36 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
82号题：
病史采集是颈部肿物10余年,近期肿大。
病例分析是急性胰腺炎
体格检查是胆囊的单手滑行触诊或钩指触诊法
技能操作是穿托隔离衣
病史采集
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 颈部肿块情况的问诊：是否伴疼痛？是否伴发热？是否进行性增大？其他部位还有无肿块？2分
2 有无局部外伤？感染？2分
3 发病诱因及盗汗和消瘦，心悸等伴随症状2分
4饮食、二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(2分)
1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2 治疗情况如何？1分
(二)其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一) 条理性差、不能抓住重点- 0.5分
(二) 没有围绕病情询问- 0.5分
(三) 问诊语言不恰当- 0.5分
(四) 暗示性问诊- 0.5分
病例分析是急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕 吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急 诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多 发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症
(二)诊断依据
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
体格检查是胆囊的单手滑行触诊或钩指触诊法
? 试题编号：脾脏、胆囊触诊（18分）
(1)脾脏触诊（10分）；
①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平 放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触 诊。
②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。
(2)胆囊触诊（6分）；
①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被 检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）
②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）
(3) 提问（2个）（2分）
①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）
②Murphy征阳性，提示什么？（1分）
技能操作是穿托隔离衣 看多媒体
试题编号
进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。（18分）
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）
手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
(2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
舒张期奔马律，肺泡呼吸音增强，肺泡呼吸音并湿啰音，一个股骨骨折，一个正常心电图，心肌缺血，周围型肺癌，一道医德医风不难
体格检查：肺间接扣诊，左肺前界，还要说出上下左右的界线。
舒张早期奔马律：实为加强的或病理性第三心音，为最常见者。产生机制为心室快速充盈期，心房血液快速进入心室，在心肌处于衰弱状态下，肌张力减低，心室壁的振动增强所致。舒张早期奔马律根据其产生部位不同分为左室和右室舒张早期奔马律。
左室舒张早期奔马律提示左室功能低下、心肌功能严重障碍，常见于：①严重心肌损害；②左心衰竭；③二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全；④大量左到右分流 （如室间隔缺损、动脉导管未闭）或高心排血量状态（如贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠）。右室舒张早期奔马律常见于右室扩张及右心衰竭，如肺动脉高压、肺动 脉瓣狭窄和肺源性心脏病。
肺泡呼吸音增强：双侧增强见于运动、发热、甲状腺功能亢进症。如肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强。
湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）、肺脓肿、肺癌及肺出血等。
试题编号：胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋 窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）
(2)叩肺下界移动度（6分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分）
②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。
③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。
④患者屏气不宜过长。（1分）。
(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）
答：直接和间接叩诊。
②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）
答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。
③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）
答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。
基本操作：穿脱隔离衣同前
问题：哪三类人群是主要的疾病传染源！
1. 患者2.隐性感染者3.病原携带者
再问：为什么进入隔离病房要穿隔离衣？
目的:
(1)防止交叉感染.2
(2)保护工作人员不被污染.2
病史采集是男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天
试题编号
简要病史：男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右侧结核性渗出性胸膜炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发病诱因，有无理化因素刺激、过劳等 1分
② 胸痛性质，是否放射，缓解与加重的因素 3分
③胸壁有无压痛 1分
④咳嗽的性质，与胸痛有关否，有无咳痰及性质 1分
⑤发热情况：热型、体温，有无寒战 1分
⑥二便、睡眠、饮食 2分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史 1分
2 有无心脏病史和结核病病史及结核病接触史 2分
二、问诊技巧（2分）
1。条理性强、能抓住重点 1分
2。能够围绕病情询问 1分
病例分析，急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔，
试题编号：
病史擅要男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80 mmHg。急性面容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛反跳痛阳性，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。实验室检 查：Hb 120 g／L WBC 13×109/L，K+ 40mmol／L，Na+135mmol／L，Cl-105 mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)初步诊断(4分)(助理医师答出其中1项得4分)
急性弥漫性腹膜炎
胃十二指肠溃疡穿孔(消化性溃疡穿孔)
(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛
2全腹压痛及反跳痛、板状腹，肠鸣音弱
3立位腹部X线摄片：右膈下有游离气体
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1急性胰腺炎
2胆石症，急性胆囊炎
3急性肠梗阻
三、进一步检查(4分)
1必要时诊断性腹腔穿刺
2B超腹腔及肝、胆、胰、肾
四、治疗原则(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1禁食、胃肠减压，抗炎
2纠正水、电解质失衡，抑制胃酸分泌
3作好术前准备，必要时进行手术治疗
病例分析和病史采集不难，注意时间不够，而且答题纸上把诊断和诊断依据放一行了，切记！
检查腹部有无移动性浊音
一、准备工作
1.仪表端庄，态度和蔼。
2.做好解释，取得合作。
3.手温适宜，光线好。
二、实训方法和内容
（一）讲授相关知识
病人先取仰卧位，若有腹水（腹腔游离液体＞1000 mL时），因重力关系，腹水积聚于腹腔低处，故在腹两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而呈鼓音。当病人改变体位时，出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。
（二）操作方法
1.受检者仰卧下肢伸直，做好解释工作。
2.医生站于受检者右侧，手温适宜。
3.全腹部叩诊：采用三线或S型叩诊法。先全腹部叩诊，再叩诊确定腹中部及两侧的音响。正常人全腹部叩诊呈鼓音。
4.假设环境下移动性浊音叩诊:在脐水平线叩诊。先叩诊确定腹中部及两侧的音响(中鼓侧浊)区域。变换体位（左或右侧卧位）叩诊，注意辨别浊音和鼓音区是否随体位变化而变动，若出现上鼓下浊的变化即为移动性浊音。
移动性浊音叩诊方法正确（8分）
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
（三）移动性浊音的临床意义
腹部叩出移动性浊音，可判定腹腔有腹水存在，量在1000毫升以上。
【提醒考生】
移动性浊音检查时，患者体位改变时，叩诊板指不能移动。
83号题
操作;腰穿
试题编号：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位、姿势正确（2分）；
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
(2)穿刺点选择正确（1分）；
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
(3)常规消毒皮肤正确（1分）；
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。
(4)穿手术衣、戴无菌手套（8分）；
穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(5)麻醉、穿刺正确（6分）；
穿刺前先测量血压。（1分）
盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分）
穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。 当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）
考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）
(6)术后处理（2分）
完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。
问：腰椎穿刺成人进针多少?儿童进针深度多少?
答:成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。
体格检查;脾脏触诊
脾脏触诊（3分）；
①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（1分）。
②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（1分）。
③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者（1分）。
考官提问：
脾脏触诊：甲乙线－左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离
甲丙线－左锁骨中线左肋缘至脾最远点距离
丁戊线－脾右缘至前正中线距离
病史采集：左乳肿块
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，有无理化因素刺激、外伤等。
②乳腺有无肿物或肿块以及是否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的改变情况，以及既往有无相似情况等。
③当乳腺有肿物时，应询问其生长速度、腋窝有无肿块，
④皮肤表面曾否有过炎症或颜色改变。还应问及乳头有无溢液、溢液的性质、次数多少及病程长短。
⑤全身症状：发病以来的饮食、睡眠、两便和体重变化。
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
患者用药史中，特别应注意激素的使用情况；涉及避孕药的服用，应详细了解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用方法，以及末次检查乳腺的日期。
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史1分
2 与该疾病有关的其他病史：既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯和家族遗传史2分
包括患者的年龄、经产情况、哺育史、绝经史和家族史等。乳腺癌的发病率在世界范围内逐年明显上升与脂肪摄入量增加有直接关系，故饮食习惯与成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病变在月经周期中表现出明显的变化，因此了解月经初潮年龄和目前月经情况是很重要的。
不是跟月经有关等等
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）结合病情询问 1分
试题编号4病例分析：慢性肾炎
病史摘要女性，41岁，间断性双下肢水肿4年余，乏力、头晕半年。
近4年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿2~3次，期间测血压波动于140~150 mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前渐出现乏力、头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患“肾炎”，有风 湿性关节史。无高血压病史和高血压家族史，无药物过敏史。
查体：T368℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg。神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，锁骨上未闻及血管杂音，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可凹性水肿。
辅助检查：血常规：Hb87g/L, WBC78×109/L，PLT190×109/L，尿常规：蛋白（++），糖（－），RBC4~6/HP，SCr3094μmol /L,BUN164mmol/L,血K+ 58 mmol/L，空腹血糖57 mmol/L，总胆固醇58mmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）（助理医师答出其中3项得4分，第1项为必答）
慢性肾小球肾炎 1分
慢性肾功能不全失代偿期 1分
高血压肾性 1分
肾性贫血 05分
高钾血症 05分
（二）诊断依据（3分)（助理医师答出蛋白（++），RBC4~6/HP得3分）
1慢性病程，有肾炎病史，无高血压病史和高血压病家族史 1分
2间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多05分
3血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿 05分
4化验检查：：尿蛋白（++），RBC4~6/HP，SCr3094μmol/L,BUN164mmol/L,血K+ 58 mmol/L，
二、鉴别诊断（3分）（助理医师答出第1项得2分，第2项1分）
1原发性高血压 1分
2继发性肾炎 1分
3巨幼细胞贫血 05分
4缺铁性贫血 05分
三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1项得2分，第2项得2分，其余任意一项得1分）
1肾功能：包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿β2微球蛋白检查等 15分
2血电解质：K+，Na+，Ca2+，血气分析 1分
3免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白 1分
4肾B超 1分
5胸片、心电图 05分
四、治疗原则（5分）（助理医师答出前3项得5分）
1一般治疗：避免劳累、感染及肾毒性药物的使用 1分
2饮食治疗 ：低盐、高热量、优质低蛋白饮食 1分
3纠正水、电解质、酸碱失衡 15分
4对症治疗 05分
5必要时透析治疗 1分
第三站：86号．
试题编号：患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
(2)穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。
（也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。
(3)消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）
助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管．见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。(2分)
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。
(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)
答：不超过3000毫升。
91号题 病史采集：跌倒致左髋疼痛2月，加重20多天
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
(1) 髋部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的关系。
(2)有无关节功能受限及程度。
(3)有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感
(4)是否伴有低热盗汗、消瘦乏力等，以与关节结核榴鉴别。
2．诊疗经过
(1)影像学检查和化验检查结果。如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。
(2)全身或局部用药情况，如抗生素、抗结核药或局部封闭治疗及其效果。
(3)局部理疗情况，是否有效。
(二)相关病史
l。髋关节外伤史，手术史。
2。结核病史，与关节病变是否有关。
3．风湿或类风湿病史，以便鉴别。
病例分析：心绞痛
试题编号
简要病史：男性，52岁，发作性胸痛3个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：冠心病，心绞痛
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 病因与诱因：劳累、饱餐、情绪波动等2分
② 胸痛的特点：部位、范围、性质、持续时间、有无放射，缓解方法和发作频率 3分
③ 胸痛与呼吸、体位和吞咽的关系1分
④ 伴随症状：有无发热、咳嗽、咯血、反酸、烧心和呼吸困难1分
⑤ 二便、饮食、睡眠、体重变化等情况1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：有无高血压病、高血脂、糖尿病、心脏病史，职业，有无烟酒嗜好 15分
3 有无相关家族史05分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
体格检查：心脏视诊
试题编号
心脏视诊（方法、内容——以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）
(1)心脏视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）
(2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）
②观察心尖搏动范围。（1分）
③观察心前区有无异常搏动。（1分）
(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）
①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）
②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）
(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）
①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）
②剑突下搏动。（1分）
③心底部异常搏动。（1分）
(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）
答案：①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
③高血压心脏病。
【提醒考生】
（1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5—1cm。
（2）心尖波动范围直径：2~2、5cm
（3）注意爱伤意识。
操作：导尿
试题编号
患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）
①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）
③翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）
①打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）
①以蘸碘伏或01%苯扎溴铵或01%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分）
②用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）
①施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确（3分）
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4~5ml ，固定。
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
【提醒考生】
（1）爱伤意识，告知患者操作注意事项。
（2）注意选择消毒液，执行无菌操作。
（3）导尿管插入的长度。
第二站考甲状腺触诊\肺部语音震颤和肺部听诊
(1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质（12分）
①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。
②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受 检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇 指检查右侧。（4分）
③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）
（在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）
能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等
(2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）
②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
答：①双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。
②因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
③左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
【提醒考生】
（1）甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作。
（2）检查过程中，注意手指的力度适中，避免患者出现呼吸困难。
(3)甲状腺分度和判断应了解。
试题编号
胸（肺）部触诊（内容与方法）（7分）
(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（5分）
前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。
（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。
(2)语音震颤触诊方法正确（6分）
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。
(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）
①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）
②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及胸膜摩擦感。（2分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）
②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）
③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）
答案：①胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。
②大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。
③肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。
试题编号
胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）
(1)听诊方法、顺序正确（8分）
①手持听诊器胸件手势正确。（1分）
②听诊顺序正确。（7分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。
(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）
能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）
(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）
湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
答案：①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱.因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。
②呼吸音减弱。
③肺泡呼吸音增强。
【提醒考生】
（1）牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。
（2）听诊时必须两侧对比听诊。
（3）听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。
第三站：
第一站是有肝炎肝硬化病史,4天前呕血，血便,医院就诊好转,今天突然意识障碍,请问诊.
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，呕血诱因、性质、量。05分
②是否与胃液相混25分
③意识障碍发生快慢，程度 2分
④有无呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻2分
⑤发病以来睡眠及体重变化情况，饮食习惯、二便情况，黑便性状1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：既往有无肝炎、溃疡病和胃肠道疾病史，肝胆胰等上腹部脏器疾病史和其它肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病历分析是腹痛，腹胀.肛门停止排气.HB86,查体腹胀,可见肠型.
试题编号：
病史摘要女性，65岁，腹痛、腹胀，停止排便、排气3天。
患者于3天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪 臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000 ml～2000 ml，尿量每日约500 ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，2年前曾作阑尾切除术。
查体：T 37℃，P 100次／分，R 20次／分，BP 130／80 mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹可见手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔 软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢，肛门指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。X线腹部平片检查发现有多个气液 平面。
实验室检查：Hb 86 g／L，WBC 115×109／L，K+30 mmol／L，Na+135mmol／L，Cl-105 mmol／L。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)初步诊断(4分)(助理医师答出其中l项得4分)
急性肠梗阻 2分
机械性完全性单纯性低位小肠梗阻 15分
低钾血症05分
(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1有腹部手术史 1分
2腹痛、腹胀、呕吐，停止排便排气 1分
3腹部膨隆，肠鸣音亢进 1分
4X线腹部平片有多个气液平面，水、电解质平衡紊乱 1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1急性胃肠炎 1分
2输尿管结石 1分
3消化道穿孔 1分
4腹部肿瘤 1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
1尿粪常规检查 2分
2动态进行影象学检查(如立位腹平片) 2分
3复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度 1分
四、治疗原则(3分)
1禁饮食、胃肠减压 1分
2输液维持血容量和水、电解质平衡 1分
3保守治疗无效则手术治疗 1分
问：化脓性伤口为什么要在晨间护理？
答：1〉协助病人排便、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头、翻身和检查皮肤受压情况，擦洗背部后，用50%乙醇按摩骨突处。
〈2〉整理床铺，需要时更换衣物和床单。
〈3〉注意观察病情，进行心理护理和卫生宣教。
〈4〉整理床单位，酌情开窗通风。
93号题 病史采集，某男72岁，高血压病史20余年，血压控制欠佳，近10天自觉憋气，来院就诊，一般情况可。
试题编号
简要病史：男性，66岁，活动后呼吸困难半年，既往有高血压病史20年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性心力衰竭高血压
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 病因：血压水平及治疗情况 2分
② 发病诱因：体力活动增加，受凉，感染，用药等 1分
③ 呼吸困难的特点：吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难，发病的急缓，加重和缓解的因素，呼吸困难是否与体位有关，多大的活动量能引起症状，有无夜间阵发性呼吸困难 3分
④ 伴随症状：有无咯血、胸痛、发热、咳嗽，尿量如何 1分
⑤ 大便、饮食、睡眠、体重 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2 与该疾病有关的其他病史：有无慢性肺病，肝脏疾病，血液病，职业病史，有毒物品接触史，下肢静脉曲张和血栓史 15分
3 有无相关家族史 05分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
试题编号：
病史摘要：某男68岁，平素体健，，右髋部着地摔伤外伤后5小时。
患者不慎右髋跌地，即感有右髋疼痛，活动受限，无昏迷。平素体健，生活能自理，家人陪送来急诊。否认其他病史。
查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性病容，心肺腹未见异常，患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点的压痛，患处水肿不明显。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟
评分要点：（总分20分）
一、 诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断（4分）
右侧股骨颈骨折 4分
（二） 诊断依据（4分）（助理医师答出其中1项得4分）
1. 老年女性，有右髋部外伤史 2分
2. 轻度屈髋屈膝畸形，足跟叩击痛及腹股沟韧带中点的压痛 2分
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
1.髋关节脱位 2分
2.股骨粗隆间骨折 1分
3.股骨头坏死 1分
三、进一步检查（3分）
右髋X线摄片
四、治疗原则（5分）（助理医师答出其中1项得5分）
1.首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗 3分
2.晚期出现股骨头坏死，可行全髋置换 2分
第二站：心脏叩诊，房缺的心脏听诊，骨髓穿刺体位（要说三种），注意事项，方法，禁忌症。
试题编号13
心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）
(1)叩诊手法、姿势正确（2分）
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)心脏叩诊顺序正确（4分）
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
右界（cm） 肋 间 左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）
评分办法：
①方法和结果正确（10分）。
②方法和结果基本正确（6分）。
③方法和结果错误（0分）。
(4) 心脏叩诊问题（3个，由考官任选2个）（2分）
①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）
②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）
③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
答案：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
②二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。
③主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。
心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）
(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第45肋间。（1分）
(2)听诊顺序正确（5分）
从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容（6分）
心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分）
③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
答案：①应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数 是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马 律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。
③：见于心肌病、心衰。
【提醒考生】
（1）听诊的顺序及正确解剖部位。
（2）正常心音和异常心音区别。
房缺的心脏听诊：房缺:胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音,肺动脉瓣区第二音亢进。
患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术
(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点）正确（2分）
①髂后上棘穿剌点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）
①常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
②戴帽子、口罩，穿手术衣（3分）
③戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
④戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
⑤铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约15cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿 刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 （2分）
②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以01～02ml为宜。（1分）
③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布加压固定。（1分）
【提醒考生】
（1）严格执行无菌操作。
（2）注射器必须是干燥的注射器。
体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。
第三站：内髁骨折，正常心电图和正常胸片，窦性心动过速.
95第一站:
患者50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高
诊断：急性心肌梗死
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
①、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
4、饮食、睡眠和二便情况1分
②、诊疗经过(2分)
1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2、治疗情况如何？1分
(二)、其他有关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分
(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分
(四)、暗示性问诊0.5分
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