女性生殖系统炎症—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-10-07 19:13:58   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

五、治疗
    (一)早期梅毒及接触者  (一、二期梅毒及早期潜伏梅毒)  苄星青霉素240万u，分两侧臀部肌注，每周一次，连续2～3周；水剂普鲁卡因青霉素60万u，肌注，每日l次，共10日(总量600万U)。对青霉素过敏者服四环素500mg，每日4次，连用l5日(共30g)；红霉素500mg，每日 4次，连服l5日(共30g)。
    (二)梅毒合并妊娠  孕妇的梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿，引起宫内梅毒感染，妊娠16周前胎儿不受感染，胎盘绒毛膜内层的细胞滋养细胞有屏障作用，梅毒螺旋体不能穿过。妊娠6周后细胞滋养细胞逐渐萎缩，至妊娠24周后完全退化，梅毒螺旋体能进入胎儿血循环。产道有梅毒病灶，于分娩过程感染者不属胎传梅毒。梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可致流产(多为晚期流产)、早产、死胎或分娩先天梅毒儿，死亡率及致残率均高。妊娠期治疗与非孕期同。青霉素过敏者选用红霉素，孕妇忌用四环素。
 
第十节  生殖道沙眼衣原体感染
    
一、特征
    它是沙眼衣原体所引起的生殖道感染，常与淋球菌混合感染。性活跃期感染率高，是男性非淋菌性尿道炎的一个主要原因。孕妇感染后不仅引起泌尿生殖道感染，还可引起新生儿肺及眼部感染，但由于临床症状不明显，长期不为人们所认识。国外文献报道宫颈沙眼衣原体感染率为4％～33％，国内报道为l％～l0.8%，而在STD门诊患者及不孕患者的感染率更高。衣原体的大小，介于细菌与病毒之间，其本身不能产生代谢能量，必须依靠宿主细胞提供，于感染细胞内生长繁殖。只感染粘膜柱状上皮及移行上皮，而不向深处侵犯。
   
二、传播途径
    以性传播为主，其次是手、眼或患者污染物的衣物、器皿等为媒介物的间接感染。
   
三、临床特征及诊断依据
    (一)临床特征  临床以宫颈管炎最常见，宫颈感染后肥大、充血，有粘液性白带，也可以完全无症状。还可引起急性尿路综合征(尿急、尿频、尿痛、无菌尿)及前庭大腺炎。若沿宫颈粘膜上行感染而致子宫内膜炎，表现为持续性发热，月经过多，阴道不规则出血，下腹痛；沙眼衣原体急性输卵管炎的临床症状无淋球菌或厌氧菌感染者明显，无发热，疼痛较轻，但持续时间长.腹腔镜下取急性输卵管炎的分泌物，30％可分离出沙眼衣原体。输卵管粘膜由于炎症所破坏，可导致异位妊娠及不孕的不良后果。孕妇患沙服衣原体宫颈炎可引起早产、胎膜早破，新生儿经阴道分娩受感染，发生沙眼衣原体结膜炎及衣原体肺炎。
    (二)诊断  依据免疫学诊断：用酶联免疫吸附法或单克隆抗体免疫荧光直接涂片法，检测宫颈管上皮细胞内沙眼衣原体抗原，均有较高的敏感性与特异性。
   
四、治疗   
四环素每次500mg，每日4次，共7～14日；强力霉素首剂200mg，以后每次lOOmg，每日2次，共7日；红霉素500mg，每日4次，共7日；磺胺异恶唑500mg，每日4次，共7日；急性输卵管炎用氨苄青霉素每日2g，分次肌注，共l0日。治疗沙眼衣原体感染的同时，应强调对其配偶进行诊治以免反复感染。积极治疗孕期生殖道感染对预防新生儿感染有意义。
 
第十一节  生殖道病毒感染
    
一、生殖疱疹的传染方式、临床特点、诊断依据、治疗
   (一)传染方式  主要与生殖器疱疹患者直接性接触有关，单纯疱疹病毒传染性强，据统计，与男性患者有性接触后，约有80％妇女受到感染。
    (二)临床特点
    1．原发性生殖器疱疹  潜伏期为3～7日，患部先有烧灼感，表现为一个或多个小而瘙痒的红丘疹，以后产生疱疹，疱液中可获病毒。3～5日后疱疹破裂形成溃疡，结痂并有疼痛。发病前或发病时可伴有全身症状如发热、全身不适、头痛等。病变单发或融合，可见于大阴chun、小阴chun、阴道口、尿道口、阴道、肛门、大腿或臀部，约有90％同时累及宫颈。亦有原发疱疹仅累及宫颈，宫颈表面也易破溃而产生大量排液。所有原发性生殖器疱疹均伴有局部淋巴结肿大、压痛。病情经历l～2月缓慢消退，但愈后容易复发。
    2．复发性生殖器疱疹  有50％～60％原发性感染患者在半年内有复发，复发患者症状较轻，水疱和溃疡数量少，面积小，愈合时间较快，一般7～10日，较少累及宫颈，一般腹股沟淋巴结不大，无明显全身症状。
    宫内感染可致流产、死胎、胎儿畸形；产道感染可引起新生儿播散性病毒感染，其死亡率可达90％，幸存者中又多有智力发育障碍的后遗症。对晚期妊娠的妇女有感染史或疑患本病者，从妊娠34周起，每周做一次宫颈排液病毒培养检验，连续三次阴性，方能允许阴道分娩。否则在破膜前或破膜4小时内以剖宫产为妥。   
   (三)诊断依据
1．根据病史及临床的典型表现，一般诊断不困难。
    2．实验室诊断方法  ①病毒分离，用组织培养、鉴定、分型，其阳性率达75％～85％，价格昂贵，一般实验室无此条件；②刮取疱疹处细胞作涂片，用Gicmsa或巴氏染色，可见多核巨细胞，核内嗜酸性包涵体；③单克隆抗体荧光法检测感染细胞的HSV一Ⅱ抗原。
    (四)治疗
    1．局部治疗  保护疱疹不要挤破，防止继发感染；0．25％碘苷(疱疹净)霜剂外用，可减轻疼痛；3％或5％无环鸟苷(ACV)外用，可迅速减少病毒数量，使疼痛减轻，皮肤干燥。
    2．全身治疗  无环鸟苷(ACV)能选择性地抑制病毒复制，病情严重者静脉滴注比口服及局部用药效果好。ACV静脉滴注每次5mg/kg，每8小时一次，7日为一疗程，病毒数量迅速减少，症状减轻，皮损变干愈合，淋巴结肿大消退。口服法适于一般患者，每次200mg，每日5次(白天每4小时一次)，连续7～10日。复发患者最好于前驱期或发作2日内治疗，口服ACV，每次200mg，每日5次，连续5日。此药能通过胎盘，孕妇慎用。
 
二、巨细胞病毒感染对胎儿、新生儿的危害及诊断依据
巨细胞病毒(CMV)感染病灶往往在宫颈，但不产生明显症状，因而不易被发觉。此病毒能通过胎盘侵袭胎儿或经阴道分娩时感染新生儿。宫内感染可引起流产、胎死宫内、早产、发育障碍、畸形(如小头、耳聋、失明)、智力障碍等。诊断主要依据实验室检查，分离病毒，血清学检测特异抗体，免疫荧光抗体检查及脱落细胞学检查巨细胞包涵体(尿、宫颈、阴道分泌物或羊水)。患病新生儿必须隔离。
   
三、尖锐湿疣的病原体特征、临床特征、与假性湿疣的鉴别、治疗
    (一)病原体特征  尖锐湿疣病原体为人乳头状瘤病毒(HPV)，HPV主要感染上皮细胞，其复制需要分化好的鳞状上皮。温暖、潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖，尤其是性生活时易受损的部位，如女性的会阴、阴道后壁。HPV有许多亚型，引起尖锐湿疣者以HPV6、11型为主，HPVl6、18型次之。尖锐湿疣与宫颈癌、外阴癌的发病有关。
    (二)临床特征
    1．潜伏期为1～3个月，发病以20～30岁年轻妇女居多，好发部位为外阴、大小阴chun、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围。
    2．临床症状  常不明显，可有瘙痒、烧灼痛。起初为微小散在的乳头状疣，逐渐增大、增多，互相融合形成鸡冠状或菜花状团块，质较软，表面湿润，粉红色、暗红或污灰色，顶端可有角化或感染溃烂。12％～34％合并有其他种STD，如淋病，滴虫、真菌、衣原体感染甚至梅毒。约30％同时可见于阴道和宫颈。
    3．妊娠期  病灶生长迅速，分娩后缩小或自然消退。分娩时可引起大出血。胎儿通过产道感染，可引起新生儿喉乳头瘤。治疗后易复发，对反复生长者应注意恶变的可能。
    (三)诊断诊断根据：①根据临床特征；②光镜下可见到特征性的挖空细胞；③免疫组化检测到HPV—Ag；④PCR方法检测到HPV DNA。
    (四)与假性湿疣的鉴别  假性湿疣患者多无症状或有轻度外阴瘙痒或白带增多，无性乱史。病变位于小阴chun内侧呈对称性分布，呈扁平小乳头状或呈绒毛状，与粘膜同一颜色，常合并有真菌、滴虫或衣原体感染，以5％醋酸涂后病变处尖锐湿疣变白，而假性湿疣病变处不变白。孕妇局部表现虽明显，但分娩后可消退。一般无特殊治疗，有症状者给予对症治疗即可。
    (五)治疗
    1．药物治疗  适于小病灶，常用药物为33％～50％三氯醋酸，先以0．5％普鲁卡因棉球置于局部片刻，后涂三氯醋酸于病灶处，每l～2周1次，一般l～2次多能治愈。涂药后局部轻度水肿、白色变厚，2～3日后白皮脱落，7日局部修复不形成瘢痕；也可用5％5一氟尿嘧啶膏涂局部。主要用于外阴、肛周．每日1次，7～l4日为一疗程，一般应用l～2疗程。近年应用基因工程干扰素(INF—a)100万U，隔日肌注一次，连续3周为一疗程，也可采用病灶基底局部注射。对顽固性尖锐湿疣，可采用与激光等疗法联合使用。
    2．冷冻治疗  用简便的液氮或一氧化氮探针冷冻病灶及周围1～2cm。
    3．C0₂激光治疗  外阴病变、阴道、尿道口、宫颈病变可用，出血少，不产生瘢痕，效果满意。   
    4．高频电刀电灼、微波器切除或手术切除适于巨型尖锐湿疣。
5．妊娠期的治疗  意见不一致，因分娩后可消退，故可暂不处理。病灶大、影响阴道分娩者，可行剖宫产。
 
【执业2002-4-051】14确诊为女性生殖器尖锐湿疣，不适宜的治疗是(2002)
A50％三氯醋酸
B冷冻
C激光
D口服红霉素
E微波
答案：D(2002)（答案参见妇产科学第6版181页）。
 
第十二节  获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)
 
一、病原体
艾滋病(AIDS)由人免疫缺陷病毒(HIV)感染所引起。HIV存在于感染者的体液，如血液、精液、阴道分泌物、眼液、尿液、乳汁、脑脊液中。HIV主要经性接触直接传播，包括同性接触及异性接触。艾滋病患者及HIV携带者均具有传染性。其次为血液传播，多见于吸毒者共用注射器；接受HIV感染的血液、血制品；接触HIV感染者的血液、粘液等。HIV感染的孕妇在妊娠期HIV能通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感染新生儿。HIV从皮肤破口或粘膜进入人体血液，主要破坏CD4淋巴细胞，使整个依赖CD4淋巴细胞调节的各种免疫反应均处于抑制状态，机体丧失抵御各种微生物侵袭的能力，极易遭受各种机会性感染及发生多种罕见的恶性肿瘤。
 
【助理1999-1-072】—1关于艾滋病的传染途径下列哪项错误（1999）
A.传染源为艾滋病病人及人类免疫缺陷病毒携带者
B.主要是血液和精液有传播作用
C.通过性接触传染
D.通过输血及血制品传染
E.不存在围产期传播
答案：E
 
二、临床特征
由于细胞免疫缺陷的程度不同，有不同的临床表现。
(一)感染初期多无表现，或仅有轻度淋巴结肿大，潜伏期半年到5年或更长。很多患者是无症状的病毒携带者，T细胞功能正常，但感染后6周可以出现抗体阳性。
    (二)10％～25％患者数月后发展为艾滋病相关综合征，表现为淋巴结持续肿大，出现不同程度的细胞免疫缺陷症状：持续性腹泻、发热、体重下降、全身乏力、食欲减退。
    (三)抗体阳性患者中1％～5％呈典型的AIDS症状，临床表现为严重的细胞免疫缺陷所致的机会性感染和少见的恶性肿瘤，涉及到多种病毒、细菌、真菌、寄生虫感染，以及各种严重的机会性感染．如卡氏肺囊虫性肺炎、罕见的Kaposi肉瘤等，可以单独或两者同时存在。
 
三、确证试验
用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血中HIV抗体，阳性者需作确证试验。间接免疫荧光试验或作蛋白印迹试验，是验证HIV抗体最常用的方法。