女性生殖系统炎症—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-10-07 19:13:58   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

三、临床特点
   (一)月经失调  可有月经过多、月经稀少或闭经。
   (二)下腹坠痛  由盆腔炎症和粘连引起，经期加重。
   (三)全身症状  若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，有时仅有经期发热。
   (四)不孕  由于输卵管管腔阻塞、输卵管周围粘连及粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，可引起不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。   
(五)全身及妇科检查  较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起。
 
【执业2006-4-031】．女性生殖器结核的临床特点不包括
 A．月经失调
B．下腹坠痛
C．低热
 D．不孕
E．腹泻、便秘交替
答案：E（答案参见妇产科学第6版276页）。
 
【执业2005-4-085】29．28岁，原发不育，月经减少4个月，诊断性刮宫未发现异常。妇科检查子宫稍小，活动欠佳，双侧可触及不规则包块、质硬。本例最可能的诊断是(2005)
A．子宫内膜异位症
B．慢性盆腔炎
C．卵巢肿瘤
D．输卵管结核
E．月经失调
答案：D(2005)（答案参见妇产科学第6版276页）。
 
 
四、辅助诊断方法
(一)子宫内膜病理检查  于经前一周或月经来潮l2小时内作刮宫术。注意刮取子宫角部内膜送病检，如找到典型结核结节即可确诊。
 
【执业】20子宫内膜结核最可靠的诊断依据是(2004)
A月经血结核菌培养     
B子宫内膜病理活检    
C宫腔镜检查
D子宫输卵管碘油造影  
E盆腔X线片见孤立钙化点
答案：B(2004)（答案参见妇产科学第6版277页）。
 
    (二)x线检查①胸部及腹部x线摄片；②子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直改变；子宫腔边缘呈锯齿状等。
    (三)腹腔镜检查  可取液作结核菌培养或在病变处作活检。
(四)结核菌培养  急性活动期细菌培养阳性率可略高。
 
【执业1999-4-112】2女，30岁，结婚5年未孕，经量减少2年，伴下腹坠胀，既往肺结核史，妇科检查：子宫后倾屈，活动受限，形状不规则。双附件区可触及形状不规则包块，质硬，表面不平，下列哪项无助于诊断
A诊断性刮宫
B腹部X线摄片
C子宫输卵管碘油造影
D宫腔分泌物结核菌素培养
E基础体温测定
答案：E
 
 
五、鉴别诊断
    应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫颈癌作鉴别。
 
六、治疗   
    (一)支持疗法  急性患者至少休息3个月，慢性患者可从事部分工作与学习，但应加、强营养，劳逸结合，适当体育锻炼。
    (二)抗结核治疗采用的药物：利福平，每日450～600mg，饭前1小时空腹顿服便于吸收；异烟肼，口服300mg顿服；链霉素，肌肉注射，0．75g，每日一次；乙胺丁醇，每日0．75～1g；吡嗪酰胺，每次0．5g，一日三次。
    治疗方案：①利福平、异烟肼联合应用9个月；②利福平、异烟肼、乙胺丁醇三种药联合应用6个月；③利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺三种药联合应用2个月后，再每周2次用药，利福平、异烟肼共6个月，以上方案可根据病情酌情选用。
    (三)手术治疗  以下情况可选用手术治疗：①盆腔肿块用药物治疗后缩小，但未能完全消退者；②治疗无效或治疗后又有反复发作者；③子宫内膜结核药物治疗无效者。术前、术后2个月均应使用抗结核药，以达彻底治愈。手术以子宫全切术及双侧附件切除术为主，如患者年轻．应保留健侧卵巢．
 
 
(3～5题共用题干)
女性，28岁，因结婚3年未孕就诊。少年曾有过咳嗽、低热史，现胸片证实有左上肺结核。月经周期规律，量少，无痛经。
 
【执业1999-4-138】3下列检查哪项最可能出现异常
A血常规
B妇科检查
C血沉  
D旧结核菌素试验
E宫颈刮片检查
答案：D
 
【执业1999-4-139】4最可靠的确诊依据是
A子宫输卵管碘油造影
B腹部X线摄片
C子宫内膜活检
D月经血培养
E B型超声检查
答案：C
 
【执业1999-4-140】5最有效的治疗措施是
A青霉素+链霉素
B头孢菌素
C红霉素+甲硝唑
D链霉素+利福平
E利福平+异烟肼+乙胺丁醇
答案：E
 
第八节   淋病
    
一、特点
    淋病是世界上，也是我国发病率最高的性传播疾病。它由淋球菌引起。该菌属革兰阴性双球菌，存在于中性粒细胞内，呈肾形成对排列。其特点是侵袭粘膜，以生殖泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮为主。皮肤为鳞状上皮，对淋菌有一定抵抗力。淋菌喜潮湿，怕干燥，离体后在完全干燥情况下1～2小时死亡，在微湿衣裤、毛巾、被褥中可生存l0～17小时，在厕所坐板可存活l8小时。一般消毒剂或肥皂均能将其迅速灭活。
 
【执业2001-4-005】24.淋病的特点，错误的是(2001)
A.易侵袭粘膜
B.以性传播为主
C.是世界上发病率最高的性传播疾病
D.感染最早期表现为阴道炎
E.病原体为革兰阴性双球菌
答案：D(2001)
解析：（答案参见妇产科学第6版178页）。
 
二、感染途径   
(一)性接触感染  为主要传染方式，成人淋病99％～l00％为性传播。
(二)间接接触感染  主要发生于幼女接触污染的衣物、便桶等。
(三)产道感染  分娩时胎儿经过软产道时被感染。
 
三、临床特征
潜伏期为3～7日，但60％～80％妇女感染淋球菌后无症状。
(一)急性淋病   
1．下生殖道感染  首先出现尿痛、尿频、排尿困难等急性尿道炎的症状，有黄色脓性白带增多，外阴部烧灼感。检查：外阴、阴道口及尿道口充血、红肿，若有尿道旁腺炎，可见尿道旁腺开口处有脓性分泌物外溢。若有急性前庭大腺炎，患者外阴部有显著压痛及脓性分泌物，可形成前庭大腺脓肿。急性宫颈管炎时，则见宫颈充血、水肿，有脓性分泌物流出。
    2．上生殖道感染  10％～l7％患者可发生上生殖道感染，或由于潜伏于宫颈管内的淋球菌于经期、月经后(尤其有性交者)、流产、宫腔内操作或产后等诱因，沿生殖道粘膜上行传播，引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎，进一步发展为输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、弥漫性腹膜炎以致中毒性休克等严重后果。
急性淋球菌性盆腔炎，多在月经期或经后1周内发病。下腹两侧疼痛，以一侧为重；白带增多，脓性；若输卵管伞端通畅，脓液由管腔流入直肠子宫陷凹，刺激该处盆腔腹膜而产生肛门坠痛。妇科检查下腹两侧有深压痛，若有盆腔腹膜炎则下腹出现肌紧张及反跳痛。宫颈外口有脓性白带。宫颈充血、水肿，有举痛，两侧输卵管可触及增粗，有明显压痛，一侧较另一侧重；若有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及附件包块囊性，压痛明显；若有盆腔积脓，后穹窿饱满，有波动感，压痛明显；若脓肿破裂，出现弥漫性腹膜炎。
【执业2000-4-22】8淋病的临床表现，正确的是
A急性淋病在淋菌侵入14天后发病
B 急性淋病包括上生殖道和下生殖道感染
C上生殖道感染半数通过血行传播
D妇女感染淋病后多无症状
E急性淋菌性盆腔炎多在月经期
答案：E
解析：（答案参见妇产科学第6版178页）。
 
    3．播散性淋病  约1％上生殖道感染淋球菌，可通过血行传播，引起全身淋球菌性疾病，称为播散性淋病。表现为皮疹，各种神经痛。此外还可发生关节炎、脑膜炎、胸膜炎、肺炎、心内膜炎、心包炎、骨髓炎、肌炎等以至最严重的淋菌性败血症。
    (二)急性淋病感染后未经治疗或治疗不彻底，可逐渐转为慢性淋病。表现为慢性尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、慢性宫颈炎、慢性输卵管炎、输卵管积水等。慢性淋病时淋球菌虽不存在于生殖道的分泌物中，但可长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺或宫颈粘膜腺体深处，作为病灶反复引起急性发作。
 
四、诊断依据
    (一)有性病接触史及发病经过。
    (二)分泌物涂片检查取尿道口、宫颈管等处的分泌物涂片，作革兰染色，查找淋球菌，急性期可见中性粒细胞内、外均有革兰染色阴性双球菌。
    (三)分泌物培养对涂片可疑或临床表现可疑但涂片阴性者，或为查找是否有耐药菌株，取宫颈管分泌物送培养。取材后标本应注意保温、保湿，立即接种，标本离体时间越短越好，培养阳性率可达80％～90.5％。
    (四)B型超声检查  急性输卵管炎可见输卵管增粗，若有附件脓肿可见包块，若有盆腔积液可见液性暗区。   
    (五)后穹隆穿刺  对疑有盆腔积液者，可作后穹窿穿刺。若抽出脓液，送培养及涂片查找淋球菌，涂片阳性，可立即确诊。
 
五、治疗及妊娠期治疗
(一)急性淋病  以青霉素为首选，用大剂量一次能彻底治愈，夫妻双方同治。
 
【助理2002-2-046】—2急性淋病的首选治疗药物是（2002）
A.壮观霉素   
B.红霉素 
C.丙磺舒
D.青霉素     
E.氟哌酸
答案：D
 
【助理2004-2-056】—3急性淋病的治疗，首选药物是（2004）
A.青霉素      
B.链霉素  
C.红霉素
D庆大霉素
E.壮观霉素  
答案：A
 
 水剂普鲁卡因青霉素G，480万U一次肌注，两侧臀部各240万u，注射前l小时口服丙磺舒lg，可延长作用增加疗效；羟氨苄青霉素3g一次口服或氨苄青霉素3．5g一次日服，均加用丙磺舒。
    对青霉素过敏者可选用：四环素0．5g，每日4次，连用7日；氟哌酸(淋得治)800mg一次服用，或200mg每日3次，连用5～7日。
    对青霉素耐药者，除氟哌酸外可选用：壮观霉索(淋必治)2g，一次肌注；或每日肌注一次，共2次；头孢噻肟lg，肌注1～2次；头孢西丁2g，肌往；头孢三嗪250mg，肌注；氟嗪酸(淋克星)每日800mg，顿服，l～2次为一疗程。治疗后7日复查分泌物，以后每月复查一次，连续3次阴性方为治愈。
    (二)重型淋球菌性盆腔炎及播散性淋病  水剂青霉素Gl000万～2000万u静滴，每日1次，共10日；头孢西丁2g，静滴，每6小时一次，共l0日。均加庆大霉素l．5mg／kg，肌注，每8小时一次，甲硝唑lg，静滴，每日2次。好转后改口服氨苄青霉素500mg，每日4次，共10日；四环素500mg，每日4次，共10日。若为青霉素耐药菌株，给予静脉内大剂量第三代头孢菌素如头孢三嗪或头孢西丁等。
    输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿者，经2～3日药物治疗无改善，应行手术治疗。
    (三)慢性淋病单纯药物效果较差，需采取其他综合治疗(详见“慢性盆腔炎”节)。
(四)淋病合并妊娠  孕妇感染淋病，可发生胎膜早破、羊膜腔内感染、早产、产后子宫内膜炎，甚至产后败血症。产道淋球菌于分娩过程感染胎儿致新生儿淋菌性结膜炎，若治疗不及时，发展成角膜溃疡后形成瘢痕而失明。妊娠期淋病治疗应注意用药对胎儿的影响，忌用四环素、喹诺酮类药物(氟哌酸、氟嗪酸等)，以青霉素治疗为主。
 
第九节   梅毒
    
一、病原体及其特点
    梅毒是梅毒螺旋体引起的生殖器及其所属淋巴结及全身病变的性传播疾病。梅毒可侵犯皮肤、粘膜、淋巴结、心血管、神经系统、骨骼等器官。梅毒螺旋体的抵抗力极弱，离体后干燥l～2小时即死；对化学消毒剂亦敏感，在1％～2％石炭酸中数分钟死亡；肥皂水能立即杀死梅毒螺旋体；若加热50℃，5分钟死亡。
   
二、传播途径
    主要由性行为传播，直接接触感染；少数也可通过间接感染，如患者污染的衣物、用具、医疗器械，或输入含有梅毒螺旋体患者的血液等。患梅毒的孕妇，梅毒螺旋体通过胎盘传给胎儿，或当产道有梅毒病灶时可于分娩过程胎儿通过软产道受感染。
   
三、分期
    梅毒分三期，一期、二期属早期梅毒，病期在2年以内；三期属晚期梅毒，病期在2年以上。潜伏梅毒(隐性梅毒)系指梅毒未经治疗或药物剂量不足，无临床症状而血清反应阳性者。感染期限在2年以内，称为早期梅毒，有传染性。病程在2年以上，称为晚期潜伏梅毒，一般认为无传染性，但女患者仍可经胎盘传给胎儿，发生胎传梅毒(先天梅毒)。
   
四、临床特征及实验室诊断依据
    (一)临床特征
1．一期梅毒  经粘膜或皮肤擦伤处侵入机体，很快沿淋巴管达附近淋巴结，经过约3周的潜伏期发病，此期的主要临床特征为硬下疳，在外阴、阴chun、阴道、宫颈、肛门、口唇或乳房等处，出现无痛性、红色炎性硬结，圆形，直径l～2cm，表面呈表浅溃疡，有浆液性渗出物(有大量梅毒螺旋体)，边缘整齐，隆起，或称为初期硬结。往往是单发，常伴有局部淋巴结肿大，硬．不痛。硬下疳不经治疗，亦可于3～8周内自然消退。血清学试验在硬下疳初现时往往阴性，于l～2周后开始出现阳性，到7～8周后全部患者血清学阳性。
 
【执业】13Ⅰ期梅毒的临床表现错误的是(2002)
A不洁性交  
B硬下疳
C梅毒血清学阴性（阳性？）
D心血管梅毒
E外阴表面溃疡，有浆液性渗出
答案：D(2002)（答案参见妇产科学第6版179页）。
 
    2．二期梅毒  临床特征为全身皮肤粘膜出现梅毒疹。初期梅毒消退后6～8周，出现梅毒疹，皮疹多种多样如斑疹、丘疹、斑丘疹或脓疱疹，出现于躯干(背、胸)、四肢(手、足掌对称)，也可在面部与前额部。于外阴、肛门等皮肤摩擦和潮湿的部位，可见扁平湿疣，发病晚于梅毒疹，有扁平湿丘疹融合而形成斑片状，边界清楚，稍隆起于皮面，表面溃疡渗出，不痛。病灶处可查见梅毒螺旋体。血清学试验几乎100％阳性，血清反应滴度也最高。发病期间全身浅表淋巴结肿大，针刺吸出液体可查见梅毒螺旋体。
    3．三期梅毒(晚期梅毒)  此期病变损害不仅限于皮肤粘膜，并可侵犯机体多种组织、器官。三期皮肤粘膜梅毒破坏性大，愈合后有萎缩性瘢痕，组织和器官的损害包括骨梅毒、眼梅毒、晚期心血管梅毒及神经梅毒等。约10％未经治疗的患者，在感染后10～30年发生晚期心血管梅毒，约25％同时合并神经梅毒。病程长，破坏性大，可以致命。
   (二)实验室诊断依据
    1．查找梅毒螺旋体  由一、二期梅毒患者的皮肤病灶、肿大淋巴结抽取标本作暗视野显微镜检查。
    2．血清学试验有两大类
    (1)测定血清反应素(非特异性抗体)：包括性病研究室(VDRL)试验，不加热血清反应素玻片试验(USR)。
    (2)测定血清中特异性抗体：包括荧光密螺旋体吸收试验(FrA—ABS)和梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)。