分娩期并发症—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-10-07 18:50:42 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
四、临床表现
发病突然，病情凶险。产妇破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、呼吸困难、发绀、心率快而弱，肺部有湿哕音，迅速出现循环衰竭、休克及昏迷。不在短期内死亡者，出现出血不止、血不凝，皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿、无尿及尿毒症。临床经过通常分为急性休克期、出血期和肾衰竭期3个阶段。
【执业2001-4-027】13.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是(2001)
A.妊娠合并二尖瓣狭窄
B.子痫
C.羊水栓塞
D.重型胎盘早剥
E.产褥感染
答案：C(2001)
五、诊断
根据临床典型表现，即可初步诊断并立即进行抢救。x线床边摄片见肺部双侧弥漫性点状片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。心电图提示右侧房室扩大。痰液涂片可查到羊水内容物(尼罗蓝染色)。确诊自腔静脉取血查出羊水中的有形物质，并有DIC各项血液检查阳性。尸检证实在肺小动脉有羊水成分栓塞。
【执业2001-4-029】16.羊水栓塞的确诊依据是(2001)
A.突发呼吸困难
B.查到胎儿有核红细胞
C.休克及昏迷
D.出血不止
E.腔静脉中查到胎脂、胎粪
答案：E(2001)
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第229页。
六、处理
一旦发生羊水栓塞，必须积极抢救。
(一)缓解呼吸困难，取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开。预防肺水肿的发生。
(二)纠正肺动脉高压
1．盐酸罂粟碱30～90mg溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静注，解除平滑肌张力，扩张冠状动脉及肺脑血管。
2．阿托品0．5～lmg或654-2 20mg，每l0～l5分钟静注一次，直至面部潮红或呼吸困难好转为止：
(三)抗过敏 地塞米松20～40mg或氢化可的松500．1000mg静注。
(四)纠正心衰西地兰0．4mg加于25％葡萄糖液20ml缓慢静注。必要时0．5～2小时后可再静注O．2～0．4mg，6小时后再用0．2～0．4mg达饱和量。速尿40mg静脉注射，有利于消除肺水肿。
(五)纠正DIC 早期处于高凝状态静脉滴注肝素，输新鲜血、纤维蛋白原、血小板，晚期纤溶亢进阶段伴纤维蛋白原减少时，加用6一氨基己酸。
(六)防治肾衰竭 少尿期用甘露醇快速静滴，若尿仍少加用速尿60mg静注。
(七)预防感染 应用广谱抗生素，防止肺部及生殖道感染。
(八)产科处理 原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。处在第一产程期间，应行剖宫产。处在第二产程期间，可酌情经阴道助产。子宫切除问题应根据能否控制子宫出血及能否耐受手术而定。发病时正在静滴催产素的应立即停止。
【执业2000-4-15】3抢救羊水栓塞的首要措施是
A纠正DIC及继发纤溶
B纠正呼吸循环衰竭
C纠正肾功衰竭
D立即终止妊娠
E切除子宫
答案：B 解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第229页。
七、预防
(一)破膜应在宫缩间歇期进行，让羊水缓慢流出。
(二)慎用催产素，若静滴催产素应避免宫缩过强，不可在强宫缩时行人工破膜。
第五节 胎儿窘迫
一、定义
胎儿在宫内缺氧危及健康和生命称胎儿窘迫，多发生在临产后，偶可见于妊娠晚期。
二、病因
通过子宫胎盘循环，母体将氧输送给胎儿，CO2从胎儿排入母体，在输送交换过程中某一环节出现障碍，均可引起胎儿窘迫。
(一)母体血氧含量不足 如产妇患严重心脏病并发心衰、高热、重度贫血、失血性休克等，均使母体血氧含量降低，影响对胎儿的供氧。
(二)胎盘病变 如胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、高血压、慢性肾炎、过期妊娠均可降低子宫胎盘血流量，胎盘功能减退，引起胎儿缺氧。
(三)脐带血运受阻 如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结引起母儿间循环受阻。
(四)胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形等。
三、临床表现及诊断
(一)慢性胎儿窘迫 主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无明显体征。胎儿长间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。下述检查协助确诊。
1．胎盘功能检查 测尿雌激素／肌酐比值并动态连续观察，<10提示胎盘功能减退。
2．无应激试验 胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次／分，提示存在胎儿窘迫。
3．胎动计数 胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
【执业2004-4-036】6在子宫内的胎儿缺氧早期表现为(2004)
A胎动减弱
B胎动次数减少
C胎动增强
D胎动频繁
E以上都不是
答案：D(2004)答案参见第六版《妇产科学》本科教材第144页。
【执业2001-4-025】25胎儿在子宫内急性缺氧初期表现为胎动(2001)
A减弱
B增强
C次数减少
D频繁
E次数稍增多
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，144页。
4．羊膜镜检查 见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
(二)急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结)、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
1．胎心率变化 胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志：
(1)胎心率>160次／分，尤其是>180次／分，为胎儿缺氧的初期表现。
(2)胎心率<120次／分，尤其是<100次／分，为胎儿危险征。
(3)出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失，均表示胎儿窘迫。
【助理2002-2-122】—7．26岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩13小时，自然破膜2小时，宫口开大4 cm，胎心110次／分，胎心监测频繁出现晚期减速。本例正确处置应是（2002）A.急查尿雌激素／肌酐比值
B.吸氧，左侧卧位
C.静脉注射25％葡萄糖液内加维生素C
D.静脉滴注缩宫素，加速产程进展
E.立即行剖宫产术
答案：E
【执业2004-4-091】725岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩12小时，自然破膜8小时，宫口开大3 cm，胎心110次／分，胎心监护有多个晚期减速出现。本例正确处置应是(2004)
A急查尿雌激素／肌酐比值
B吸氧，严密观察产程进展
C静注25％葡萄糖液内加维生素C
D静脉滴注缩宫素，加速产程
E立即行剖宫产术
答案：E(2004)
2．羊水胎粪污染 胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水l度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水性状。
羊水l度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率<120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
3．胎动 急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
4．酸中毒 破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7．20，P02<10mmHg，PC02>60mmHg。
【执业2005-4-041】15．枕先露时胎儿窘迫的诊断依据是(2005)
A．破膜后羊水I度污染
B．胎动减弱
C．胎心监护见到早期减速
D．宫缩高峰时胎心110次/分
E．胎儿头皮血pH值为7．18
答案：E(2005)
【助理2002-2-050】—2胎儿窘迫的主要诊断依据不包括（2002，2000）
A.胎心率异常
B.胎动异常
C.胎粪污染羊水
D胎位异常
E.胎儿酸中毒
答案：D
四、处理
(一)慢性胎儿窘迫 应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
1．定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
2．情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
3．距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
(二)急性胎儿窘迫
1．宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
2．宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧(面罩供氧)，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
【执业2005-4-091】36．24岁初产妇，妊娠40周，宫口开全1小时，胎心116次／分，胎膜已破，羊水Ⅱ°混浊，胎头+4，枕右前位。此时恰当处理应是(2005)
A．吸氧，等待自然分娩
B．立即行剖宫产术
C．胎头吸引术助娩
D．产钳术助娩
E．静脉滴注缩宫素加速产程进展
答案：D(2005)参考答案见《妇产科学》第6版，145页
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