分娩期并发症—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-10-07 18:50:42 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
(二)软产道裂伤 宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。
(三)胎盘因素 胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。
(四)凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。
三、四种类型的诊断依据
(一)宫缩乏力 出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。
【助理2000-2-138】—4初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000 g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为（2000）
A.胎膜残留
B.软产道损伤
C.胎盘残留
D.子宫收缩乏力
E.凝血功能障碍
答案：D
【执业2003-1-453】16双胎妊娠。第一胎儿自然经阴道娩出后8分钟，第二胎儿娩出，10分钟后娩出胎盘，随即出现阴道多量流血；数分钟内流血达500 ml，本例最可能的诊断是(2003)
A胎盘残留
B副胎盘残留
C宫缩乏力
D宫颈裂伤
E凝血功能障碍
答案：C(2003) 妇产科学，第6版，224页
【执业2004-4-090】2527岁经产妇，妊娠39周，双胎妊娠。第一儿枕先露自然分娩，第二儿间隔8分钟臀位助产娩出，历经10分钟娩出胎盘，随后阴道流血量达600 ml，最可能的诊断是(2004)
A副胎盘残留
B胎盘残留
C子宫收缩乏力
D宫颈裂伤
E凝血功能障碍
答案：C(2004) 妇产科学，第6版，224 225页
(二)软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。
1．宫颈裂伤 多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。
2．阴道裂伤 多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤部位及裂伤严重程度。
3．会阴裂伤 分3度。1度指会阴皮肤及阴道口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。Ⅲ度指肛门括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。
(9～10题共用备选答案) （2005）
A子宫收缩乏力
B软产道裂伤
C胎盘剥离不全
D胎盘部分粘连
E凝血功能障碍
【助理2005-2-128】—9胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断为
答案：A
【助理2005-2-129】—10胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断为
答案：B
(41～42题共用备选答案)
A．子宫收缩乏力
B．软产道裂伤
C．胎盘剥离不全
D．胎盘部分粘连
E．凝血功能障碍
【助理2005-2-128】41．胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断为
答案：A
【助理2005-2-129】42．胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断为
答案：B
(三)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部位血窦开放出血，部分胎盘植入可发生未植入部分剥离而出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留是在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。
【执业2003-1-171】15胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血。最可能的诊断应是(2003,2005)
A宫缩乏力
B阴道静脉破裂
C宫颈裂伤
D胎盘部分剥离
E凝血功能障碍
答案：D(2003,2005) 妇产科学，第6版，225页
【执业2005-4-046】18．胎儿娩出后4分钟，产妇出现大量阴道流血，最可能的原因是(2005)
A．阴道静脉破裂
B．宫颈裂伤
C．子宫收缩乏力
D．胎盘部分剥离
E．凝血功能障碍
答案：D(2005)
【助理2000-2-137】—3初产妇，胎儿娩出5分钟后，阴道流血达300 ml，暗红色，有凝血块，首先考虑的是（2000）
A.宫颈裂伤
B.凝血功能障碍
C.子宫收缩乏力
D.胎盘部分剥离
E.子宫胎盘卒中
答案：D
(四)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。
四、四种类型的处理原则及防治
处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。
(一)宫缩乏力 加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫需强调用手握宫体，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位(加于25％葡萄糖液20ml中)，随后肌注或静脉推注麦角新碱0．2mg，有心脏病者慎用。然后将催产素20～30单位加于l0%葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉，直至子宫切除。
(19～20题共用题干) (2005)
38岁初产妇，在家中经阴道自然分娩，当胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1小时， 送来急诊。
【执业2005-4-132】19．为确定诊断，需追问对本例有价值的病史是
A．贫血
B．滞产
C．高龄初产妇
D．臀先露经阴道分娩
E．新生儿体重3 200 g
答案：B(2005)
【执业2005-4-133】20．仔细检查见产妇流出的血液有凝血块，此时首选处置应是
A．输液输血，补充血容量
B．迅速补给纤维蛋白原
C.静脉滴注缩宫素
D．静脉推注麦角新碱
E．消毒纱条填塞宫腔
答案：A(2005)
(二)软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确修补缝合，宫颈裂伤用肠线缝合，缝线第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0．5cm处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。
(三)胎盘因素 胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松解，用手取出胎盘。
【执业1999-4-019】1产后出血原因中，下列哪项应首先考虑以切除子宫止血为宜
A宫缩乏力
B胎盘粘连
C胎盘植入
D凝血功能障碍
E子宫胎盘卒中
答案：C 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第227页。
【执业2001-4-028】14.应首先考虑切除子宫止血的是(2001)
A.宫缩乏力
B.胎盘粘连
C.胎盘大部植入
D.凝血功能障碍
E.子宫胎盘卒中
答案：C(2001)
(四)凝血功能障碍 妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克的处理。改善患者状态并应用抗生素控制感染．
(12~13题共用题干)
初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约500 ml。查：BP 90／60 mmHg脉搏100次／分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固
【执业2002-4-144】12导致出血最可能的原因是
A子宫收缩乏力
B软产道损伤
C胎盘残留
D凝血功能障碍
E尿潴留
答案：E
【执业2002-4-145】13首选处理措施是
A按摩子宫
B导尿
C注射止血剂
D检查软产道
E刮宫
答案：B
第三节 胎膜早破
一、定义及发生率
胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率占分娩总数2．7％～l7％。结局是早产者为足月产的2．5～3倍，围生儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率均升高。
二、病因
创伤；宫颈内口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高(如双胎妊娠、羊水过多)；胎先露部与骨盆入口衔接不良(如头盆不称、胎位异常)；胎膜发育不随等。
三、临床表现及辅助诊断方法
孕妇突感自阴道流出较多液体，继而少量间断排出。腹压增加时，如咳嗽液体流出增多；肛诊上推胎先露部流液量增多，多能确诊，流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。
(一)阴道液检测 pH值平时阴道液pH值为4．5～5．5，羊水pH值为7．0～7．5，尿液为5．5～6．5。以硝嗪纸测试，阴道液pH值≥6．5为阳性，倾向为羊水，胎膜早破的可能性大。
(二)阴道液涂片干燥后检查 有羊齿植物叶状结晶出现为羊水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见桔黄胎儿上皮细胞，可确定为羊水。
(三)羊膜镜检查 可直视胎先露部，未见前羊膜囊，可确诊胎膜早破。
四、对母儿的影响
胎膜早破诱发早产及增加宫内感染和产褥感染，胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；脐带脱垂增多。
五、处理
(一)应住院待产，注意胎心变化，未衔接者应绝对卧床，以侧卧为主，防止脐带脱垂。
(二)有羊膜炎者应及早结束分娩，不考虑孕龄。妊娠近足月或感染明显，应剖宫产。
(三)未临产又无感染征象，胎儿已达孕37周，估计胎儿体重已达2500g者，观察12～18小时。若产程仍未发动，开始引产或行剖宫产。
(四)孕龄未达37周，无产兆，无感染征象者，应严密观察，争取适当延长孕龄。．
(五)妊娠不足月，产程已发动，头先露者，尽可能经阴道分娩。
(六)妊娠不足月，孕龄超过30周，臀位已临产者，应行剖宫产，未达妊娠30周者最好经阴道分娩。
(七)分娩结束,应给抗生素控制感染。
第四节 羊水栓塞
一、定义
在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70％～80％，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
二、相关因素
羊水进入母血循环的机制尚不清楚，但与下列因素有关：宫缩过强或强直性收缩；子宫存在开放血管，如宫颈裂伤；死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加；羊水混浊刺激性强。
三、病理生理
羊水含毳毛、角化上皮细胞及胎粪直接形成栓子，羊水本身为强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管。反射性迷走神经兴奋引起肺血管及冠状血管痉挛。肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。全身各组织及重要器官如脑、肾严重缺氧，患者迅速死亡。
羊水内含有丰富的凝血活酶，进入母血后引起DIC，消耗大量凝血因子，血中纤维蛋白原减少；羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使血液不凝，发生严重的产后出血。
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