异常分娩—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-10-07 18:11:50   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

四、妊娠期处理
    臀先露于妊娠30周前多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法有：①胸膝卧位每日2次，每次l5分钟，连续作l周后复查；②激光照射或艾灸至阴穴每日1次，每次l5～20分钟，5次为一疗程；③外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4．8mg。

【执业2006-4-048】.选用外转胎位术纠正臀先露的最佳时期是
A．妊娠22～24周
B．妊娠26～28周
C．妊娠30～32周（妊娠32～34周）
D．妊娠34～36周
E．妊娠38～40周
答案：C             参考答案见《妇产科学》第6版，217页。

  
五、分娩期处理
    分娩初期作出正确判断，决定分娩方式。
    (一)剖宫产指征  狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
    (二)决定经阴道分娩的处理
    1．第一产程  应侧卧，不宜站立走动。不灌肠，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快应肛查，必要时阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。
    2．第二产程  导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：
    (1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉：极少见。
    (2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。
    (3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。
    3．第三产程  产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。

第五节  肩  先  露

一、概念
胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，称肩先露，是对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

二、诊断
(一)临床表现  先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。宫缩继续加强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，此环状凹陷随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。

【执业2005-4-045】17．与病理缩复环关系最密切的是(2005)
A．嵌顿性肩先露
B．重度妊高征
C．中央性前置胎盘
D．重型胎盘早剥
E．双胎妊娠
答案：A(2005)

【执业2006-4-049】与病理缩复环关系最相关的是（2006）
A．双胎妊娠
B．重度先兆子痫
C．胎盘早剥
D．前置胎盘
E．嵌顿性肩先露
答案：E。        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第219页。

【执业2004-4-043】43与病理缩复环关系最密切的是(2004)
A双胎妊娠
B先兆子痫
C子宮收缩过强
D胎盘早剥
E嵌顿性肩先露
答案：E
【执业】35．嵌顿性肩先露通常不易引起(2005)
A．病理缩复环
B．宫腔内感染   
C．脐带脱垂
D．胎盘早剥
E．胎死宫内
答案：D   (2005)            参考答案见《妇产科学》第6版，205页
 
(二)腹部检查  子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。
    (三)肛门检查及阴道检查  胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左(右)侧。肩胛骨朝向母体前(后)方决定肩前(后)位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。
    (四)B型超声检查  能确定肩先露具体胎位。
  
三、妊娠期处理   
    妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外倒转术，若外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。
  
四、分娩期处理
    (一)足月活胎  伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)  应于临产前剖宫产。
    (二)初产妇、足月活胎应剖宫产。
(三)经产妇、足月活胎剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

【助理2005-2-102】—926岁初产妇，妊娠39周。肩右后位，于2小时前胎膜已破，现宫口开大6 cm，胎心140次／分，未见病理缩复环。本例恰当处理应是（2005）
A持续吸氧
B静脉注射地西泮
C静脉滴注缩宫素
D乙醚深麻醉下行内转胎位术
E行剖宫产术
答案:Ｅ


    (四)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产。术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
(五)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染． 

第六节  巨大胎儿

一、定义
体重达到或超过4000g的胎儿称巨大胎儿。巨大胎儿约占出生总数的6．49％，超过4500g胎儿仅占1．04％。

二、相关因素
父母身材高大者，与遗传可能有关；经产妇；孕妇患轻型糖尿病。部分过期妊娠，也可娩出巨大胎儿。

三、诊断
(一)临床表现  多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史。在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重及两肋部胀痛。
    (二)腹部检查  视诊腹部明显膨隆，宫底高；触诊胎体大，先露部高浮，胎心正常但位置稍高。
(三)B型超声检查  胎体大，同时排除双胎、羊水过多及胎儿畸形。

【助理2003-1-201】—2孕妇30岁，妊娠38周，近2天自觉腹胀。检查：腹形较妊娠月份大，骨盆外测量正常，胎头浮，跨耻征(+)。B型超声胎儿双顶径11 cm，应诊断为（2003）
A.巨大胎儿          
B.羊水过多          
C.双胎妊娠
D.胎头高直位        
E.胎儿宫内发育迟缓
答案：A
 
四、处理
    妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。临产后，不宜试产过久。估计胎儿体重>4500剖宫产。若产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆也应剖宫产。有头盆不称，胎心好，应行择期剖宫产。若经阴道分娩，主要危险是肩难产，处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚或死亡。若胎儿已死，行穿颅术或碎胎术。

第七节    肩难产

一、定义及可能发生的条件
巨大胎儿的胎头娩出后， 显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方称肩难产。肩难产发生率与胎儿体重成正比，4000g或以上发生率为3％～l2％，4500g或以上发生率为8．4％～l4．6％，因胎儿体重增加时，其躯体增加的速度大于胎头增加的速度，当胎儿肩围大于头围4．8cm时，可能发生肩难产。
   
二、诊断
    肩难产多因巨大胎儿。较大胎儿娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。
   
三、处理措施  
    估计胎儿过大肩娩出可能困难者，应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：
    (一)屈大腿法  让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
    (二)压前肩法  在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
    (三)旋肩法  助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
    (四)先牵出后臂娩出后肩法  助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
    (五)以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。