异常分娩—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-10-07 18:11:50 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
三、狭窄骨盆对母儿影响
(一)对母体的影响 骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会；严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。
(二)对胎儿及新生儿的影响 头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
四、狭窄骨盆在分娩时的处理。
原则是明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率，宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。
(一)一般处理 安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
(二)骨盆入口平面狭窄的处理
1．明显头盆不称 骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径< 8.5cm者，足月活胎不能入盆。不能经阴道分娩，应行剖宫产。
2.轻度头盆不称 骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8．5～9．5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。
【助理】—13.30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是（2006）
A．骶耻外径17cm
B．髂棘间径24cm
C．髂嵴间径27cm
D．坐骨棘间径lOcm
E．坐骨结节间径8．5cm
答案：A
【执业2003-1-128】10胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是(2003)
A髂棘间径
B髂嵴间径
C骶耻外径
D坐骨棘间径
E对角径
答案：C(2003)
【助理2003-1-108】—3胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是（2003，2004）
A.髂棘间径
B.髂嵴间径
C.骶耻外径
D.坐骨棘间径
E.对角径
答案：C
(三)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理
1．中骨盆平面狭窄 胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全。胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
2．骨盆出口平面狭窄 不应进行试产。常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。两者之和>15cm，可多经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多需胎头吸引器或产钳助产；两者之和<13cm，足月活胎不能经阴道分娩，应行剖宫产。
(30~32题共用题干)(2001)
初产妇，妊娠39周，骨盆各径线为：对角径13 cm，坐骨棘间径9.5 cm，坐骨结节间径7 cm，耻骨弓角度80°
【执业2001-4-139】30.本例的骨盆诊断是
A.扁平骨盆
B.中骨盆狭窄
C.漏斗骨盆
D.均小骨盆
E.畸形骨盆
答案：C(2001) 妇产科学，第6版，205页
【执业2001-4-140】31.本例估计胎儿体重3 700 g，其分娩方式应为
A.等待自然分娩
B.试产
C.剖宫产
D.产钳助产
E.胎头吸引
答案：C(2001) 参考答案见《妇产科学》第6版，205页
【执业2001-4-141】32.若出口后矢状径为8.5 cm，估计能经阴道分娩的条件是A.持续性枕后位
B.估计胎儿体重2 800 g
C.胎儿窘迫
D.完全臀先露
E.以上都不是
答案：B(2001)
【助理1999-1-135．】—5孕1产0，孕40周，枕左前位，临产16小时入院。胎心好，宫口开全，先露S-1，骨盆外测量：髂棘间径23 cm，髂嵴间径26 cm，骶耻外径18.5 cm，坐骨结节间径7.5 cm，出口后矢状径6 cm，胎儿估计3 000 g，应选择（1999）
A.静脉滴注缩宫素加强宫缩
B.胎吸术
C.产钳术
D.自然分娩
E.剖宫产术
答案：E
【执业】3测得初孕妇坐骨结节间径7 cm，出口后矢状径7 cm，现妊娠39周，估计胎儿约3 200 g，宫缩正常，宫口开大2.5 cm，正确的分娩方式应是(2004)
A自然分娩
B会阴侧切，经阴道分娩
C胎头吸引术
D产钳术
E剖宫产术
答案：E(2004) 参考答案见《妇产科学》第6版，205页
(四)骨盆三个平面均狭窄的处理 主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
(五)畸形骨盆的处理 畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。
第三节 持续性枕后(横)位
一、概念
临产后，在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后(横)位。
二、发生病因
(一)骨盆异常 常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。
(二)胎头俯屈不良。
(三)子宫收缩乏力等。
三、诊断
(一)临床表现 临产后胎头衔接较晚，常出现协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢。枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产生肛门坠胀及排便感。宫口尚未开全，过早使用腹压，易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。
(二)腹部检查 宫底触及胎臀，胎背偏向母体后(侧)方，在对侧触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮。
(三)肛门检查或阴道检查 枕后位时肛查感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝向后方即可诊断为枕后位。
(四)B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置，可准确查明胎头位置。
四、对母儿的影响
(一)对母体的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出血及产褥感染机会。胎头长时间压迫软产道可形成生殖道瘘。
(二)对胎儿的影响 第二产程延长常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。
五、处理
(一)第一产程 估计产程长，应保证产妇充分营养与休息，嘱产妇朝胎背对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳尽早静滴缩宫素。宫口开全前，不要过早屏气用力。产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
【执业2005-2-101】43．27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S=-2，胎心170次／分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是
A．肌注哌替啶
B．静脉滴注缩宫素
C．嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧
D．观察半小时再决定分娩方式
E．立即行剖宫产术
答案：E 参考答案见《妇产科学》第6版，209 145页
(二)第二产程 初产妇已近2小时，经产妇已近l小时，应行阴道检查。胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。疑有头盆不称行剖宫产。
【助理2003-1-215】—4初产妇，宫口开全2小时，诊断为持续性枕横位，S＝+4，胎心148次／分。本例最适宜的分娩方式是（2003）
A.静脉滴注缩宫素经阴道分娩
B.等待胎头转为枕前位后经阴道分娩
C.会阴侧切后行产钳术
D.会阴侧切后手转胎头行产钳术
E.行剖宫产术
答案：D
【执业2000-4-109】4初产妇，宫口开全1.5小时，胎头已达盆底，持续性横左枕位。处理应是
A催产素静脉滴注
B等其自然回转
C人工协助顺时针转90°
D人工协助逆时针转90°
E行会阴后-斜切开术
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，211页
【执业2002-4-115】11初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3 cm，枕左横位(LOT)，胎膜已破， 羊水清，胎心率140次／分，估计胎儿重3 200 g。本例正确处理应是(2002)
A行剖宫产术
B缩宫素静脉滴注
C等待阴道自然分娩
D徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩
E行产钳助产术
答案：D(2002) 妇产科学，第6版，211页
(三)第三产程 产程长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。
第四节 臀先露
一、临床分类
根据两下肢所取的姿势分为：
(一)单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以胎臀为先露。最多见。
(22~23题共用题干)
【执业2004-4-039】22单臀先露的两下肢姿势是(2004)
A髋关节屈曲，膝关节屈曲
B髋关节直伸，膝关节直伸
C髋关节直伸，膝关节屈曲
D髋关节屈曲，膝关节直伸
E以上都不是
答案：D(2004)妇产科学，第6版，215页
【执业2004-4-040】23胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是(2004,2005)
A子宫收缩力异常
B胎位异常
C胎头衔接
D胎膜早破
E出现病理缩复环
答案：C(2004,2005)解析：参考答案见《妇产科学》第6版，202页
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