妊娠病理—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-08-02 17:45:34 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第八单元 妊娠病理
第一节 流产
一、概念
凡妊娠不足28周、胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。
【助理2004-2-060】—29流产的定义是指（2004）
A. 妊娠＜37周，胎儿体重＜2 500 g而终止者
B. 妊娠＜28周，胎儿体重＜1 000 g而终止者
C. 妊娠＜38周，胎儿体重＜2 500 g而终止者
D 妊娠＜24周，胎儿体重＜1 500 g而终止者
E. 妊娠＜36周，胎儿体重＜2 000 g而终止者
答案：B
流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠l2周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的l5％左右，多数为早期流产。
二、病因
流产的原因主要有以下几方面。
(一)遗传基因缺陷 早期流产时，染色体异常占50％～60％，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。
(二)外界不良因素 可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。
(三)母体因素
1．全身性疾病 妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。
2．生殖器官疾病 子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。
【助理1999-1-065】—1晚期习惯性流产最多见的原因是（1999）
A.胚胎发育异常
B.胎盘功能不全
C.染色体异常
D.子宫畸形
E.宫颈内口松弛
答案：E
3．内分泌功能失调 黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。
4．创伤 妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。
(四)胎盘内分泌功能不足及免疫因素 妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如β一HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。
三、流产的临床类型及临床表现
流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。简述如下：
(一)先兆流产 先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
【助理2000-2-046】—12先兆流产的诊断依据不包括（2000）
A.尿妊娠试验阴性
B.停经后少量阴道出血
C.下腹坠痛
D.子宫大小与停经时间相符
E.子宫颈口未开
答案：A
【助理1999-1-136】—8女性，27岁，已婚，停经49天，阴道少量出血3天伴阵发性下腹痛。检查：宫口未开，子宫与停经天数相符，本例最可能的诊断是（1999）
A.异位妊娠流产
B.葡萄胎
C.先兆流产
D.难免流产
E.不全流产
答案：C
（7～8题共用题干）
【执业1999-4-136】-7女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是
A子宫肌瘤
B慢性盆腔炎
C先兆流产
D功能失调性月经紊乱
E子宫腺肌病
答案：C
【执业1999-4-137】-8最佳治疗方案是
A诊断性刮宫
B药物人工周期治疗
C抗感染治疗
D保胎治疗
E手术切除子宫
答案：D
(二)难免流产 难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。
【执业1999-4-109】-5女性，28岁，停经50+天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是A不全流产
B难免流产
C先兆流产
D完全流产
E稽留流产
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，90页。
(三)不全流产 不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。
(四)完全流产 完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
四、特殊类型流产
(一)稽留流产 稽留流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。
（二)习惯性流产 习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。
(三)流产感染 流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等称为流产感染。
五、诊断
根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。
(一)病史 有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。
(二)查体 有无贫血，体温、血压及脉搏等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
(三)辅助检查
1．B型超声检查 对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。
【执业2001-4-114】—17.初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是
A.静脉滴注止血药物
B.卧床休息，给予镇静药观察病情变化
C.立即肛查，了解宫口扩张情况
D.立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式
E.立即行剖宫产结束妊娠
答案：B 解析：应做B超了解胎儿胎盘情况后决定处理方式。
2．妊娠试验 目前多采用酶联免疫法或放射免疫法测定。
3．其他激素测定 其他激素主要有胎盘生乳素、雌二醇以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。
六、处理
流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
(一)先兆流产应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β—HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
(二)难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全。必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
【执业2002-4-116】-2026岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2 cm。本例最恰当的处置应是(2002)
A静脉滴注止血药物
B口服硫酸舒喘灵
C肌注硫酸镁
D肌注黄体酮
E行负压吸宫术
答案：E(2002) 参考答案见《妇产科学》第6版，90 92页。
(三)不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
【执业2001-4-112】—112 女，28岁。停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天。妇科检查：子宫6周妊娠大小，宫口开，有血液不断流出，处理首选的是(2001)
A立即清官
B立即抗感染
C按摩子宫
D输血
E剖腹探查
答案：A 参考答案见《妇产科学》第6版，90 92页。
(四)完全流产 一般不需特殊处理。
(五)稽留流产 稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
1．处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
2．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～lOmg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于l2孕周者，可行刮宫术。子宫大于l2孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
3．若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
(六)习惯性流产 有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。
(七)流产感染 流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
【执业1999-4-017】—3流产感染易发生在
A先兆流产
B习惯性流产
C稽留流产
D不全流产
E难免流产
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，91页。
第二节 异位妊娠
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95％左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。本节主要讨论输卵管妊娠。
【执业2006-4-044】．输卵管妊娠最常见的着床部位是在输卵管的
A．伞部
B．壶腹部
C．峡部
D．壶腹部与峡部联接部
E．间质部
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，110页。
一、病因
(一)慢性输卵管炎 可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。
【助理2002-2-052】—21输卵管妊娠最常见的病因是（2002）
A.输卵管发育异常
B.慢性输卵管炎
C.输卵管结扎术后再通
D.输卵管受肿瘤压迫
E.内分泌功能失调
答案：B
(二)输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。
(三)各种节育措施后 输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后。均有导致输卵管妊娠的可能。
(四)受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即可在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。
(五)其他 输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。
二、病理
(一)输卵管妊娠的变化与结局
1．输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠。发病多在妊娠8～12周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。
2．输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。
输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。
3．继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
(二)子宫的变化 滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias—Stell(A—S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。
三、临床表现
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
(一)停经
1．停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。
2．腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂)；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。
3．阴道流血 胚胎死亡后。常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。
4．晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例
5．下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。
(二)体征 呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。
输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。
【执业2006-4-092】．26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查：血压90／60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音(±)。妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。恰当诊断应是
A．输卵管妊娠流产
B．输卵管间质部妊娠破裂
C．急性阑尾炎
D．急性输卵管炎
E．右侧卵巢肿瘤蒂扭转
答案： A 参考答案见《妇产科学》第6版，112 113页。
四、诊断
(一)病史与体征 输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
(二)辅助检查
1．阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。
【执业2005-4-093】—38．28岁已婚妇女，停经50日突觉右下腹剧痛伴休克，面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是
A．阴道后穹窿穿刺
B．尿妊娠试验
C．阴道镜检查
D．宫腔镜检查
E．腹腔镜检查
答案：A 参考答案见《妇产科学》第6版，113页
2．妊娠试验 β—HCG检测(多采用放射免疫法测定血B—HCG，或酶联免疫法测定尿β—HCG)。β—HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β—HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。
3．超声诊断 异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
4．子宫内膜病理检查 诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。切片中见到绒毛膜，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。
【助理】—31女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是（2004）
A闭经
B.先兆流产
C.月经
D月经不调
E.异位妊娠
答案：E
【执业2004-4-093】—30女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是(2004)
A闭经
B先兆流产
C月经
D月经不调
E异位妊娠
答案：E(2004) 参考答案见《妇产科学》第6版，113页
5．腹腔镜检查 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹隆穿刺、β—HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。
六、治疗
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
(一)手术治疗 可选用切除患侧输卵管或保留患侧输卵管手术(保守性手术)。自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30％。
【执业2003-1-386】—2630岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择 (2003)
A立即行刮宫术
B静脉滴注缩宫素
C肌注麦角新碱
D行剖腹探查术
E应用止血药
答案：D(2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，112 115页。
(41～43题共用题干)
女，25岁。停经45天，因突发右下腹疼痛1小时就诊，伴里急后重感及心悸。查体：血压60／30mmHg，脉搏120次份，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。
【助理2006-2-145】—41．首先考虑为（2006）
A．自然流产
B．卵巢肿瘤蒂扭转
C．急性附件炎
D．急性阑尾炎
E．输卵管妊娠破裂
答案：E
【助理2006-2-146】—42．应首选的辅助检查方法为
A．盆腔CT检查
B．尿妊娠试验
C．后穹隆穿刺
D．腹腔镜检查
E．诊断性刮宫
答案：C
【助理2006-2-147】—43．恰当的处理应是
A．输液输血治疗
B．纠正休克后手术
C．纠正休克同时手术
D．甲氨蝶呤肌内注射
E．止血药物治疗
答案：C
（33～35题共用题干) （2004）
女性，30岁，停经41天，因突发右下腹撕裂样疼痛1小时就诊；伴里急后重感及心慌。查体：血压80／40 mmHg，脉搏114次／分，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。B超示右附件包块，盆腔积液。
【助理2004-2-145】—33临床实用的诊断方法
A.CT检查
B.尿妊娠试验
C.后穹窿穿刺
D腹腔镜检查
E.诊断性刮宫
答案：C
【助理2004-2-146】—34最可能的诊断是
A难免流产
B.卵巢肿瘤蒂扭转
C.急性盆腔炎
D输卵管妊娠破裂
E.急性阑尾炎
答案：D
【助理2004-2-147】—35最恰当的处理是
A立即剖腹探查
B.纠正休克的同时手术
C.纠正休克后手术
D止血药
E.抗生素
答案：B
【助理1999-1-066 】—2确诊为输卵管妊娠破裂，失血性休克，紧急抢救措施应该是（1999）
A.给止血及升压药
B.立即剖腹探查术
C.输血、输液
D.纠正休克后手术
E.抗休克与剖腹探查术同时进行
答案：E
【执业2001-4-108】—35.女,28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白,BP 80／40 mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5 ml,诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是(2001)
A.静脉输液，输血
B.纠正休克同时手术
C.待血压正常手术
D.自体输血
E.保守治疗
答案：B(2001)
参考答案见《妇产科学》第6版，112 113 115页
(13～15题共用题干)
26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP 80／40 mmHg，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意
【执业2000-4-133】—13首选检查项目应是
A B型超声检查
B后穹窿穿刺
C血常规及出凝血时间
D尿妊娠试验
E诊断性刮宫
答案：B参考答案见《妇产科学》第6版，113页。
【执业2000-4-134】—14本例最可能的诊断是
A急性盆腔炎
B先兆流产
C卵巢囊肿蒂扭转
D异位妊娠
E难免流产
答案：D。参考答案见《妇产科学》第6版，112 113页。
【执业2000-4-135】—15本例最恰当的处理是
A中医治疗
B纠正休克
C输血同时手术探查
D应用抗生素
E静脉输液
答案：C 参考答案见《妇产科学》第6版，115页。
(二)非手术治疗
1．中医治疗 选用活血祛瘀、消瘀止血药物。
2．化学药物治疗 适用于早期异位妊娠(输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血)，要求保存生育能力的年轻患者。全身用药常用甲氨蝶呤，治疗期间应用B超检查和β—HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后l4日，尿β一HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
第三节 早产
妊娠满28周至不满37足周(196～258日)之间终止者称早产。娩出的新生儿称早产儿，体重不足2500g。
一、原因
常见原因有：
(一)孕妇因素
1．合并急慢性疾病，如病毒性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。
2．子宫畸形、宫颈内口松弛等。
3．妊娠合并症，如妊高征、胎盘早剥及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠。
(二)胎儿、胎盘因素 双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等。
二、临床表现及诊断
早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，与足月妊娠先兆临产相似，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩。诊断早产不难，但应与妊娠晚期出现的生理性宫缩区别。生理性宫缩为不规则、无痛感、不伴宫颈管消失。若子宫收缩规则，间隔5～6分钟，持续30秒以上，伴宫颈管短缩及进行性扩张时，诊断为早产临产。
三、治疗
治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应抑制宫缩，使妊娠继续。胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿存活率。
(一)卧床休息 左侧卧位减少自发性宫缩，改善胎盘功能。
(二)抑制宫缩药 目前常用药物有羟苄羟麻黄碱、硫酸舒喘灵、硫酸镁、消炎痛等。
(三)新生儿呼吸窘迫综合征的预防 分娩前地塞米松4～5mg肌注，每日3次，连用3日，或倍他米松6～12mg肌注，每日1次，连用2日，也可作羊膜腔穿刺行胎儿成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞米松lOmg。
(四)其他 临产后慎用吗啡、度冷丁抑制新生儿呼吸中枢药物；产程中应给孕妇吸氧；分娩时行会阴切开防止早产儿颅内出血等。
【执业】—114 初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是(2001)
A 静脉滴注止血药物
B卧床休息，给予镇静药观察病情变化
C立即肛查，了解宫口扩张情况
D立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式
E立即行剖宫产结束妊娠
答案：B 解析：参考答案见《妇产科学》第6版，93页。
【执业2003-1-357】—1232岁，女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是(2003)
A抑制宫缩，促进胎儿肺成熟
B左侧卧位
C注意休息，并给以镇静剂
D任其自然
E氧气吸入，给予止血剂
答案：A(2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，93页。
第四节 妊娠高血压综合征
一、概念
妊高征发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
二、发病因素
(一)精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱。
(二)寒冷季节或气温变化过大。
(三)年轻或高龄初孕妇。
(四)有慢性高血压、肾炎病史。
(五)营养不良。
(六)体型矮胖，体重指数[体重(ks)／身高(cm)2]>24。
(七)子宫张力过高，如羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿。
(八)家族有高血压史，孕妇母亲有妊高征史。
【执业】—37．与重度子痫前期的发生无关的是(2005)
A．双胎妊娠
B．糖尿病
C．羊水过多
D．前置胎盘
E．营养不良
答案：D(2005)。参考答案见《妇产科学》第6版，97页
三、基本病变
基本病变为全身小动脉痉挛。
【执业 2002-4-058】—9妊娠高血压综合征的基本病变为(2001,2002)
A 肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调
B慢性弥散性血管内凝血
C血液高度浓缩
D水钠严重潴留
E全身小动脉痉挛（全身小血管痉挛）
答案：E(2001,2002) 参考答案见《妇产科学》第6版，98页。
四、主要脏器病理组织学变化
(一)脑 脑部小动脉痉挛引起脑组织缺血、水肿。
(二)心 冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血。
(三)肾 肾小球可能有梗死。肾小球前小动脉极度狭窄。
(四)肝 肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血发生不同程度坏死。
(五)胎盘血管 管腔狭窄，影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。
【助理2004-2-061】—30妊高征基本病理生理变化中最重要的是（2004）
A.全身小动脉痉挛
B.弥漫性血管内凝血
C.水钠潴留
D胎盘绒毛退行性变
E.肾小球肿胀
答案：A
五、临床表现
(一)轻度妊高征
1．高血压 未孕时或妊娠20周前，血压(即基础血压)不高，妊娠20周后血压升至≥140／90mmHg，<150／100mmHg，或较基础血压升高30／15mmHg。
2．蛋白尿 微量，开始时可无。
3．水肿 最初表现体重异常增加(隐性水肿)，每周超过0．5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；(++)指水肿延及大腿；(+++)指水肿延及外阴和腹部；(++++)指全身水肿或伴腹水。
(二)中度 妊高征血压≥l50／100mmHg，<160／1lOmmHg；尿蛋白(+)表明24小时尿蛋白>0．5g；无自觉症状或有轻度头晕等。
(三)重度 妊高征血压≥l60／110mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
1．先兆子痫 除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。
【执业2002-4-112】—110 初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180／100mmHg，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。诊断应是(2001、2002)
A中度妊高征
B先兆子痫（重度子痫前期）
C子痛
D妊娠合并原发性高血压
E妊娠合并肾性高血压
答案：B参考答案见《妇产科学》第6版，99页。
【执业1999-4-116】— 626岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／133 kPa(180／100 mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。本例诊断应是
A轻度子痫前期
B重度子痫前期
C子痫
D妊娠合并原发性高血压
E妊娠合并肾性高血压
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，99页。
【助理2000-2-135】—36.24岁女，妊娠38周，头晕眼花l天。体格检查：血压160／96 mmHg，产科检查：宫底位于脐与剑突之间，胎头固定，枕右前位，胎心142次／分，尿蛋白(++)。本例正确的诊断应是（2000）
A．高血压病
B．急性肾炎(肾病型)
C．轻度妊娠高血压综合征
D．中度妊娠高血压综合征
E．先兆子痫
答案：E
2．子痫 先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
六、辅助检查
(一)血液检查 测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常。
(二)肝肾功能测定 谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。
(三)眼底检查 见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复。
(四)其他检查 心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
【助理2005-2-099】—6来院就诊的26岁重度先兆子痫孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是（2005）
A全血粘度比值及血浆粘度比值
B眼底检查
C测定血细胞比容
D测定血丙氨酸转氨酶值
E测定尿雌激素，肌酐比值
答案：B
【执业2003-1-372】—25来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是(2003)
A全血粘度比值和血浆粘度比值
B测定红细胞比容
C眼底检查
D测定血谷丙转氨酶值
E测定尿雌激素／肌酐值
答案：C(2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，101页。
七、鉴别诊断
妊高征应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎等相鉴别。
八、对母儿的影响
(一)对孕产妇的影响．重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)、产后出血及产后血循环衰竭等并发症．严重者可致死亡。
(二)对胎儿的影响 胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
九、预测性诊断
预测性诊断方法均在妊娠中期进行。
(一)平均动脉压计算公式：(收缩压+舒张压×2)÷3 >85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
(二)翻身试验 左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位 >20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
(三)血液流变学试验 低血容量(血细胞比容>10．35)及血液粘度高(全血粘度比值>13．6，血浆粘度比值≥l．6)，提示孕妇有发生妊高征倾向。
(四)尿钙排泄量妊娠24～34周，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值可预测妊高征，≤0．04有预测价值。
十、处理、并发症及其预防
(一)轻度妊高征
1．适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。
2．饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。
3．药物 苯巴比妥0．03g或地西泮2．5mg，1日3次口服，保证睡眠。
(二)中、重度妊高征 应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
1．解痉药物 硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
(1)用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25％硫酸镁20ml加2％普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时l次；或首次25％硫酸镁l6ml溶于25％葡萄糖液10m1中，缓慢静推，继以25％硫酸镁60ml溶予25％葡萄糖液1000m1中静滴，滴速以每小时lg为宜，不得超过2g。日量15～20g。
【助理1999-1-067．】—3.治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是（1999）
A.氯丙嗪
B.硫酸镁
C.双氢克尿塞
D.20％甘露醇
E.白蛋白
答案：B
(2)毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
【助理2006-2-060】—39.应用硫酸镁治疗重度妊高征时，最先出现的中毒反应是（2006）
A．发热
B．心率减慢
C．呼吸次数减少
D．膝反射减弱
E．尿量减少
答案：D
【执业1999-4-015】—1用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是
A心率减慢
B呼吸次数减少
C血压降低
D尿量减少
E膝反射消失
答案：E 参考答案见《妇产科学》第6版，198页。
(3)注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于l6次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注l0％葡萄糖酸钙10ml。
2．镇静药物
(1)安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
(2)冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠l号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于l0％葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1／3量溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静推，余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml静滴。
(3)降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
1)肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500ml静滴。
2)卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg 口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。
3)硝苯地平又名心痛定：l0mg 口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。
4)甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于l0％葡萄糖液500ml内静滴，每日l次。
5)硝普钠：60mg加于l0％葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
(4)扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0．35，全血粘度比重≥3．6，血浆粘度比重≥l．6及尿比重>1．020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。
(5)利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。①速尿：20～40mg缓慢静注；②甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20％甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。
(28~29题共用备选答案)(2002,2003)
A硫酸镁静脉滴注
B哌替啶肌内注射
C肼苯达嗪静脉滴注
D甘露醇快速静滴
E阿托品静脉推注
【执业2003-1-494】— 28妊高征孕妇血压180／116 mmHg时首选药物是
答案: C(2002,2003)
【执业2003-1-495】—29妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是
答案：D(2002,2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，104页
(6)适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
1)终止妊娠指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫控制后6～l2小时的孕妇。
【助理2004-2-102】—32初产妇，孕38周，下肢水肿伴头晕、眼花、视物模糊1周，血压160／104 mmHg，尿蛋白(+)，NST有反应型。正确的处理是（2004）
A.立即剖宫产
B.积极治疗，等待自然分娩
C.积极治疗1周终止妊娠
D积极治疗24～48小时终止妊娠
E.立即静脉滴注催产素引产
答案：D
【执业1999-4-108】—4初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压160／100 mmHg(213／133 kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当
A积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B积极治疗24～48小时后终止妊娠
C积极治疗，等待自然分娩
D静脉滴注催产素引产
E立即行剖宫产术
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，104页。
2)终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。
(7)子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
①控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20％甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
②护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤；专人护理．加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
③严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
(17～18题共用备选答案)(2002)
A人工破膜
B剖宫产
C引产
D会阴侧切
E低位产钳术
【执业2002-4-084】—17孕35周，子痛，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是
答案：17B(2002)
【执业2002-4-085】—18轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施
答案：18E(2002)参 考答案见《妇产科学》第6版，145页。
【执业2002-4-113】—19女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP 180／110 mmHg，尿蛋白 (+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是(2002)
A静脉滴注硫酸镁，继续妊娠
B降压利尿
C治疗4天无好转行剖宫产术
D促宫颈成熟
E治疗同时立即剖宫产
答案：E(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，104页。
（24～26题共用题干)（2002）
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
【助理2002-2-145】—24具有最重要参考价值的病史是
A既往无头痛史
B.既往血压正常
C.有高血压家族史
D.有患病毒性肝炎史
E.有多次泌尿系统感染史
答案：B
【助理2002-2-146】—25为与慢性肾炎鉴别最有价值的血液检查结果是（2002）A.尿素氮值增高
B.尿素值增高
C.尿酸值增高
D.肌酸值增高
E.肌酐值增高
答案：C
【助理2002-2-147】—26听胎心发现胎心176次／分，此时恰当处置应是（2002）
A.静脉滴注硫酸镁
B.静脉快速滴注甘露醇
C.对症处理
D.立即行剖宫产术
E.立即行缩宫素静脉滴注引产
答案：D
(21~23题共用题干)(2002)
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
【执业2002-4-146】—21最有参考价值的病史是
A既往无头痛史
B既往血压正常
C有高血压家族史
D有患病毒性肝炎史
E有多次泌尿系统感染史
答案：B(2002)
【执业2002-4-147】—22为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是
A尿素氮值增高
B尿素值增高
C尿酸值增高
D肌酸值增高
E肌酐值增高
答案：C(2002)
【执业2002-4-148】—23听胎心发现胎心176次／分，此时恰当的处置应是
A静脉滴注硫酸镁
B静脉快速滴注甘露醇
C对症处理
D立即行剖宫产术
E立即行催产素静脉滴注引产
答案：D(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，101页。
第五节 前置胎盘
一、定义
胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
二、病因
有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
【助理2005-2-062】—5与发生前置胎盘关系最小的病因是（2005）
A胎盘面积过大
B曾患产褥感染
C本次妊娠患先兆子痫
D多次行人工流产术
E受精卵滋养层发育迟缓
答案：C
【执业2000-4-13】10与前置胎盘的发生无关的是
A妊娠高血压综合征
B双胎妊娠
C多次刮宫
D胎盘面积过大
E受精卵滋养层发育迟缓
答案：A 参考答案见《妇产科学》第6版，111 112页。
三、分类
根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类。
(一)完全(中央性)前置胎盘 宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
(二)部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
(三)边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
四、诊断
(一)症状 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
【执业2006-4-045】．前置胎盘时的阴道流血特征是
A．阴道流血常有外伤史
B．子宫收缩时阴道流血停止
C．无痛性阴道流血
D．有痛性阴道流血
E．阴道流血量与贫血严重程度不相符
答案：C
【执业2005-4-040】39．前置胎盘时阴道流血特征是(2005)
A．无痛性阴道流血
B．有痛性阴道流血
C．阴道流血常与外伤有关
D．宫缩时阴道流血停止
E．阴道流血量与贫血程度不成正比
答案：A(2005)
(二)体征 根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
(三)阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
(四)B型超声检查 能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95％以上，并可重复检查。
【助理】—4前置胎盘最安全可靠的诊断方法是（2001）
A.阴道内诊检查
B.X线腹部平片
C.下腹部听诊胎盘杂音
D.B型超声检查
E.放射性同位素扫描
答案：D
(五)产后检查 胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为部分性前置胎盘。
五、鉴别诊断
妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
六、对母儿的影响
(一)产后出血 子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血。
(二)植入胎盘 胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。
(三)产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。
(四)早产及围生儿死亡率高。
(18～20题共用题干) （2000）
经产妇，妊娠35周，今晨出现无原因、无痛性阴道流血
【助理2000-2-159】—18本例首先考虑的诊断是
A.胎盘早期剥离
B.先兆早产
C.前置胎盘
D.血小板减少性紫癜
E.凝血功能障碍
答案：C
【助理2000-2-160】—19为明确诊断，需做的检查项目是
A.阴道检查
B.肛门检查
C.血小板计数
D.B型超声检查
E.凝血功能检查
答案：D
【助理2000-2-161】—20本例应注意的并发症是
A.新生儿颅内出血
B.产后宫缩乏力性出血
C.胎盘滞留
D.胎盘早期剥离
E.胎儿窘迫
答案：B
七、处理
处理原则是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定。
(一)期待疗法 目的是保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围生儿存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g，阴道流血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠。
(9～11题共用题干)（2001）
35岁，孕3产0，孕32周，阴道少量出血3天，无腹痛。曾自然流产、过期流产各一次。入院检查，枕左前位，胎头浮、胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音
【助理1999-1-151】—9该病例最可能的诊断是
A.胎盘早期剥离
B.前置胎盘
C.先兆流产
D.先兆子宫破裂
E.胎盘边缘血窦破裂
答案：B
【助理1999-1-152】—10为明确诊断，首选哪种检查方法
A.X线腹部平片
B.阴道内诊检查
C.腹部B超检查
D.血常规及凝血功能检查
E.肛门检查
答案：C
【助理1999-1-153】—11最恰当的处理是
A.确诊后即行人工破膜
B.人工破膜及静脉滴注缩宫素
C.期待疗法
D.尽快剖宫产术
E.卧床休息、吸氧
答案：C
(二)终止妊娠
1．剖宫产术 可迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
2．阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。
第六节 胎盘早剥
一、定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
二、病因
可能与下述因素有关：
(一)血管病变 重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
(二)机械性因素 孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
(三)子宫静脉压突然升高 孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。
三、类型
胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
【执业1999-4-016】2胎盘早期剥离的主要病理变化是
A胎盘边缘血窦破裂
B胎盘血管痉挛
C包蜕膜出血
D底蜕膜出血
E真蜕膜出血
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，118页。
四、临床表现及诊断要点
(一)轻型 外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
(二)重型 内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的l／2或以上，胎心多消失。
【助理2005-2-100.】—725岁初孕妇，妊娠35周，自觉头痛眼花5日，经治疗3日未见显效。今晨7时突然出现腹痛并逐渐加重，呈持续性，检查腹部发现子宫板状硬。本例最可能的诊断是（2005）
A轻型胎盘早剥
B重型胎盘早剥
C先兆子宫破裂
D前置胎盘
E先兆早产
答案：B
【执业2003-1-426】2724岁初孕妇。妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是(2003)
A妊娠合并急性阑尾炎
B胎盘早剥
C前置胎盘
D先兆子宫破裂
E先兆早产
答案：B(2003)参考答案见《妇产科学》第6版，119页。
【助理2003-1-229】—28 .24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（2003）A.妊娠合并急性阑尾炎
B.胎盘早剥
C.前置胎盘
D先兆子宫破裂
E.先兆早产
答案：B
【助理2003-1-023】—27重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是（2003）
A.合并妊娠高血压综合征
B.剧烈腹痛
C.跨耻征阳性
D.子宫呈板状硬
E.出现病理缩复环
答案：B 参考答案可见《妇产科学》本科教材（第六版）118 231页
(三)辅助检查
1．B型超声检查 显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
2．化验检查 了解贫血程度及凝血功能。
五、并发症及对母儿的影响
主要有DIC与凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭及胎儿宫内死亡等。
【助理2000-2-048】—13重型胎盘早期剥离的并发症不包括（2000）
A.子宫胎盘卒中
B.凝血功能障碍
C.子宫破裂
D.产后出血
E.急性肾功能衰竭
答案：C
六、鉴别诊断
轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
七、处理
(一)纠正休克 及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
(二)及时终止妊娠 一旦确诊，及时终止妊娠。
1．经阴道分娩 经产妇，一般情况好，出血以显性为主。宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部。压迫胎盘使不再剥离。并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
2．剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化。处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
(三)防止产后出血 分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。
(31～32题共用题干)(2004)
初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130／80 mmHg，脉搏120次／分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次/分，阴道少量流血，肛查宫口未开。
【执业2004-4-132】31可能的诊断是
A前置胎盘
B先兆子痫
C继发性贫血
D低张性子宫收缩乏力
E胎盘早剥
答案：E(2004)
【执业2004-4-133】32为明确诊断，最有价值的辅助检查是
A胎心监护
B阴道检查
CB超
D血红细胞计数及血红蛋白值
E血白细胞计数及分类
答案：C(2004)
【执业2004-4-134】33此时最恰当的处理应是
A输血输液
B静脉滴注缩宫素引产
C给予镇静药等待产程发动
D剖宫产结束分娩
E以上都不是
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，119 120页
第七节 双胎妊娠
一、定义
一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。
二、分类及其特点
分为双卵双胎和单卵双胎两类。
(一)双卵双胎 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2／3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。
(二)单卵双胎 由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的l／3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。
三、临床表现及对母儿的影响
(一)妊娠期早孕 反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。
(二)分娩期 双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长；②胎位异常；③胎膜早破及脐带脱垂；④胎盘早剥；⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿；⑥产后出血。
双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。
四、诊断
(一)病史 家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。
(二)产前检查 ①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
(三)辅助检查 ①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达l00％；②多普勒胎心仪：妊娠l2周后可听到两个频率不同的胎心音。
五、鉴别诊断
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
六、处理
(一)妊娠期 定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
(二)分娩期 多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0．2mg及肌注催产素l0U，第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
第八节 羊水过多
一、定义及可能病因
在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。
【助理2000-2-049】—14羊水过多是指羊水量超过（2000）
A.800 ml
B.1 000 ml
C.1 500 ml
D.2 000 ml
E.3 000 ml
答案：D
可能病因有：①胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；②多胎妊娠，以单卵双胎居多；．③孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、AB0或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎：孕妇严重贫血；④胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；⑤特发性羊水过多，其原因不明。
二、急性及慢性的临床特点
(一)急性羊水过多多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。
(二)慢性羊水过多 多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。
【执业2001-4-113】 女，23岁。妊娠26周，腹胀2天入院。体格检查：血压130／90mmHg，痛苦表情，发绀，不能平卧。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎位不清，胎心未听到。最可能的诊断是(2001)
A妊娠合并心脏病
B妊娠高血压综合征
C死胎
D羊水过多
E双胎妊娠
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，132页。
三、辅助检查
(一)B型超声检查 最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为羊水过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。
(二)神经管缺陷胎儿的检测 胎儿畸形易合并羊水过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
四、处理
处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：
(一)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水 一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
(二)前列腺素抑制剂 消炎痛治疗2．O～2．2mg／(kg•d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
(三)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
(四)症状较轻 可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。
第九节 羊水过少
一、定义及可能病因
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。
【执业2000-4-14】11羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于
A500 ml
B400 ml
C300 ml
D200 ml
E100 ml
答案：C参考答案见《妇产科学》第6版，135页。
可能病因有：
(一)胎儿畸形 如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿致羊水少。
(二)过期妊娠 胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。
(三)胎儿宫内发育迟缓(IUGR) 胎尿生成减少致羊水少。
(四)羊膜病变。
【执业2001-4-024】34.与羊水过少有关的因素是(2001)
A.胎儿消化道闭锁
B.胎儿泌尿道畸形
C.妊娠合并糖尿病
D.胎儿无脑畸形
E.双胎妊娠
答案：B(2001)参考答案见《妇产科学》第6版，119 120页
二、诊断要点
(一)临床表现 胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊娠小，轻微刺激易引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
(二)B型超声检查 最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤lcm为严重羊水过少。羊水指数法≤8．Ocm为羊水过少临界值；≤5．Ocm为羊水过少绝对值。
(三)羊水直接测量 破膜时羊水少于300ml为羊水过少。
三、处理原则及羊膜腔输液
妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
第十节 过期妊娠
一、定义及病因
平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。
二、胎盘类型、羊水量及胎儿
(一)胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常；另一种是胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。
(二)羊水量随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
(三)胎儿过期妊娠胎儿的生长模式有：
1．正常生长 成为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。
2．成熟障碍 胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
三、对母儿的影响
胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
四、诊断
在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有：
(一)胎动计数 l2小时内胎动少于l0次或胎动逐日减少超过50 %又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。
(二)孕妇尿雌激素／肌酐比值 测定该比值<10或下降速度超过50％者，为胎儿胎盘功能减退。
(三)胎儿监护仪检测 无应激试验(NST)每周2次，NST有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验(CST)，CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
(四)B型超声监测 每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面<2cm胎儿危险。
(五)羊膜镜检查 观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
五、处理原则
(一)产前处理 确诊过期妊娠，有下列情况之一应立即终止妊娠：
1．宫颈已成熟。
2．胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。
3．12小时内胎动<10次或NST无反应型、CST阳性或可疑时。
4．尿雌激素／肌酐比值<10或下降达50％。
5．羊水过少或羊水有胎粪。
6．并发妊高征。
(二)产时处理 适时应用胎儿监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：
1．引产失败。
2．产程长、胎儿先露部下降不理想。
3．产程中出现胎儿窘迫征象。
4．头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄。
5．高龄初产妇。
6．破膜后羊水少、粘稠、粪染。
过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，经阴道分娩时要求在胎肩娩出前清理胎儿鼻咽部分泌物。给产妇吸氧、静滴葡萄糖液，进行胎心监护，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
【助理2006-2-099．】—12.26岁初产妇，妊娠42+1周，规律宫缩lO小时。估计胎儿体重3500g，枕左前位，胎头高浮，胎心率166次/分。骨盆不小，宫口开大2cm，尿雌激素／肌酐比值为7。恰当的分娩方式应是 （2006）
A．静脉滴注缩宫素加速产程
B．等待宫口开全行产钳术助娩
C．等待宫口开全行胎头吸引术助娩
D．左侧卧位，吸氧，静注10％葡萄糖液
E．尽快行剖宫产术
答案：E
第十一节 死 胎
一、定义及死胎产区别
妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，是死胎的一种。
二、常见病因
多为胎儿缺氧，原因有：
(一)胎盘因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。
(二)胎儿因素 如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。
(三)孕妇因素 如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
三、诊断依据及处理原则
(一)诊断依据 根据自觉胎动停止，检查胎心消失，考虑为死胎。B型超声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。
(二)处理原则 确诊后应终止妊娠，向羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。胎儿死亡4周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
第十二节 母儿血型不合
一、类型
有AB0血型和Rh血型两类。AB0血型较多见，Rh血型少见。
二、发病机制
(一)胎儿红细胞进入母体一次进入母体的胎血lml以上能使孕妇致敏产生抗体。再次妊娠即使极少胎血渗漏，也能使孕妇相应抗体急骤升高。血型抗体IgG能通过胎盘引起胎儿溶血。
(二)AB0血型不合99％发生在0型血孕妇，因0型血产生的抗体以抗A(B)IgG占优势。自然界广泛存在与A(B)抗原相似的物质(植物、寄生虫、接种疫苗)，接触后也可产生抗A(B)IgG抗体，故新生儿溶血病有50％发生在第一胎。另外，A(B)抗原的抗原性较弱。胎儿红细胞表面反应点比成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结合也少。孕妇血清中即使有较高的抗A(B)IgG滴定度，新生儿溶血病病情却较轻。
(三)Rh血型不合 孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，再次妊娠时有可能发生新生儿Rh溶血病。Rh抗原特异性强，只存在Rh阳性的红细胞上，除非接受过输血，新生儿RH溶血病罕见于第一胎。
三、诊断要点
(一)孕期诊断
1．母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流产及输血史。新生儿溶血病的主要临床表现有贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。
2．血型检查 孕妇血型为0型，配偶血型为A、B或AB型，母儿有AB0血型不合可能。孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。
3．羊水中胆红素测定 用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，吸光差(AOD450)大于0．06为危险值，0．03～0．06为警戒值，小于O．O3为安全值。
4.B超检查 见胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。
(二)产后诊断 对有早发性黄疽的新生儿或水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型。若脐血血红蛋白<140g／L、脐血胆红素>51 umoL／L、新生儿网织红细胞>0．06、有核红细胞>0．02、生后72小时胆红素>342umoL／L，有新生儿溶血可能，应进一步检查。
第一节 流产
一、概念
凡妊娠不足28周、胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。
【助理2004-2-060】—29流产的定义是指（2004）
A. 妊娠＜37周，胎儿体重＜2 500 g而终止者
B. 妊娠＜28周，胎儿体重＜1 000 g而终止者
C. 妊娠＜38周，胎儿体重＜2 500 g而终止者
D 妊娠＜24周，胎儿体重＜1 500 g而终止者
E. 妊娠＜36周，胎儿体重＜2 000 g而终止者
答案：B
流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠l2周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的l5％左右，多数为早期流产。
二、病因
流产的原因主要有以下几方面。
(一)遗传基因缺陷 早期流产时，染色体异常占50％～60％，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。
(二)外界不良因素 可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。
(三)母体因素
1．全身性疾病 妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。
2．生殖器官疾病 子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。
【助理1999-1-065】—1晚期习惯性流产最多见的原因是（1999）
A.胚胎发育异常
B.胎盘功能不全
C.染色体异常
D.子宫畸形
E.宫颈内口松弛
答案：E
3．内分泌功能失调 黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。
4．创伤 妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。
(四)胎盘内分泌功能不足及免疫因素 妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如β一HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。
三、流产的临床类型及临床表现
流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。简述如下：
(一)先兆流产 先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
【助理2000-2-046】—12先兆流产的诊断依据不包括（2000）
A.尿妊娠试验阴性
B.停经后少量阴道出血
C.下腹坠痛
D.子宫大小与停经时间相符
E.子宫颈口未开
答案：A
【助理1999-1-136】—8女性，27岁，已婚，停经49天，阴道少量出血3天伴阵发性下腹痛。检查：宫口未开，子宫与停经天数相符，本例最可能的诊断是（1999）
A.异位妊娠流产
B.葡萄胎
C.先兆流产
D.难免流产
E.不全流产
答案：C
（7～8题共用题干）
【执业1999-4-136】-7女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是
A子宫肌瘤
B慢性盆腔炎
C先兆流产
D功能失调性月经紊乱
E子宫腺肌病
答案：C
【执业1999-4-137】-8最佳治疗方案是
A诊断性刮宫
B药物人工周期治疗
C抗感染治疗
D保胎治疗
E手术切除子宫
答案：D
(二)难免流产 难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。
【执业1999-4-109】-5女性，28岁，停经50+天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是A不全流产
B难免流产
C先兆流产
D完全流产
E稽留流产
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，90页。
(三)不全流产 不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。
(四)完全流产 完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
四、特殊类型流产
(一)稽留流产 稽留流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。
（二)习惯性流产 习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。
(三)流产感染 流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等称为流产感染。
五、诊断
根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。
(一)病史 有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。
(二)查体 有无贫血，体温、血压及脉搏等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
(三)辅助检查
1．B型超声检查 对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。
【执业2001-4-114】—17.初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是
A.静脉滴注止血药物
B.卧床休息，给予镇静药观察病情变化
C.立即肛查，了解宫口扩张情况
D.立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式
E.立即行剖宫产结束妊娠
答案：B 解析：应做B超了解胎儿胎盘情况后决定处理方式。
2．妊娠试验 目前多采用酶联免疫法或放射免疫法测定。
3．其他激素测定 其他激素主要有胎盘生乳素、雌二醇以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。
六、处理
流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
(一)先兆流产应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β—HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
(二)难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全。必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
【执业2002-4-116】-2026岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2 cm。本例最恰当的处置应是(2002)
A静脉滴注止血药物
B口服硫酸舒喘灵
C肌注硫酸镁
D肌注黄体酮
E行负压吸宫术
答案：E(2002) 参考答案见《妇产科学》第6版，90 92页。
(三)不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
【执业2001-4-112】—112 女，28岁。停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天。妇科检查：子宫6周妊娠大小，宫口开，有血液不断流出，处理首选的是(2001)
A立即清官
B立即抗感染
C按摩子宫
D输血
E剖腹探查
答案：A 参考答案见《妇产科学》第6版，90 92页。
(四)完全流产 一般不需特殊处理。
(五)稽留流产 稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
1．处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
2．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～lOmg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于l2孕周者，可行刮宫术。子宫大于l2孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
3．若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
(六)习惯性流产 有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。
(七)流产感染 流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
【执业1999-4-017】—3流产感染易发生在
A先兆流产
B习惯性流产
C稽留流产
D不全流产
E难免流产
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，91页。
第二节 异位妊娠
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95％左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。本节主要讨论输卵管妊娠。
【执业2006-4-044】．输卵管妊娠最常见的着床部位是在输卵管的
A．伞部
B．壶腹部
C．峡部
D．壶腹部与峡部联接部
E．间质部
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，110页。
一、病因
(一)慢性输卵管炎 可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。
【助理2002-2-052】—21输卵管妊娠最常见的病因是（2002）
A.输卵管发育异常
B.慢性输卵管炎
C.输卵管结扎术后再通
D.输卵管受肿瘤压迫
E.内分泌功能失调
答案：B
(二)输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。
(三)各种节育措施后 输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后。均有导致输卵管妊娠的可能。
(四)受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即可在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。
(五)其他 输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。
二、病理
(一)输卵管妊娠的变化与结局
1．输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠。发病多在妊娠8～12周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。
2．输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。
输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。
3．继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
(二)子宫的变化 滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias—Stell(A—S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。
三、临床表现
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
(一)停经
1．停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。
2．腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂)；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。
3．阴道流血 胚胎死亡后。常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。
4．晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例
5．下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。
(二)体征 呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。
输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。
【执业2006-4-092】．26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查：血压90／60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音(±)。妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。恰当诊断应是
A．输卵管妊娠流产
B．输卵管间质部妊娠破裂
C．急性阑尾炎
D．急性输卵管炎
E．右侧卵巢肿瘤蒂扭转
答案： A 参考答案见《妇产科学》第6版，112 113页。
四、诊断
(一)病史与体征 输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
(二)辅助检查
1．阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。
【执业2005-4-093】—38．28岁已婚妇女，停经50日突觉右下腹剧痛伴休克，面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是
A．阴道后穹窿穿刺
B．尿妊娠试验
C．阴道镜检查
D．宫腔镜检查
E．腹腔镜检查
答案：A 参考答案见《妇产科学》第6版，113页
2．妊娠试验 β—HCG检测(多采用放射免疫法测定血B—HCG，或酶联免疫法测定尿β—HCG)。β—HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β—HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。
3．超声诊断 异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
4．子宫内膜病理检查 诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。切片中见到绒毛膜，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。
【助理】—31女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是（2004）
A闭经
B.先兆流产
C.月经
D月经不调
E.异位妊娠
答案：E
【执业2004-4-093】—30女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是(2004)
A闭经
B先兆流产
C月经
D月经不调
E异位妊娠
答案：E(2004) 参考答案见《妇产科学》第6版，113页
5．腹腔镜检查 有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹隆穿刺、β—HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。
六、治疗
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
(一)手术治疗 可选用切除患侧输卵管或保留患侧输卵管手术(保守性手术)。自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30％。
【执业2003-1-386】—2630岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择 (2003)
A立即行刮宫术
B静脉滴注缩宫素
C肌注麦角新碱
D行剖腹探查术
E应用止血药
答案：D(2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，112 115页。
(41～43题共用题干)
女，25岁。停经45天，因突发右下腹疼痛1小时就诊，伴里急后重感及心悸。查体：血压60／30mmHg，脉搏120次份，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。
【助理2006-2-145】—41．首先考虑为（2006）
A．自然流产
B．卵巢肿瘤蒂扭转
C．急性附件炎
D．急性阑尾炎
E．输卵管妊娠破裂
答案：E
【助理2006-2-146】—42．应首选的辅助检查方法为
A．盆腔CT检查
B．尿妊娠试验
C．后穹隆穿刺
D．腹腔镜检查
E．诊断性刮宫
答案：C
【助理2006-2-147】—43．恰当的处理应是
A．输液输血治疗
B．纠正休克后手术
C．纠正休克同时手术
D．甲氨蝶呤肌内注射
E．止血药物治疗
答案：C
（33～35题共用题干) （2004）
女性，30岁，停经41天，因突发右下腹撕裂样疼痛1小时就诊；伴里急后重感及心慌。查体：血压80／40 mmHg，脉搏114次／分，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。B超示右附件包块，盆腔积液。
【助理2004-2-145】—33临床实用的诊断方法
A.CT检查
B.尿妊娠试验
C.后穹窿穿刺
D腹腔镜检查
E.诊断性刮宫
答案：C
【助理2004-2-146】—34最可能的诊断是
A难免流产
B.卵巢肿瘤蒂扭转
C.急性盆腔炎
D输卵管妊娠破裂
E.急性阑尾炎
答案：D
【助理2004-2-147】—35最恰当的处理是
A立即剖腹探查
B.纠正休克的同时手术
C.纠正休克后手术
D止血药
E.抗生素
答案：B
【助理1999-1-066 】—2确诊为输卵管妊娠破裂，失血性休克，紧急抢救措施应该是（1999）
A.给止血及升压药
B.立即剖腹探查术
C.输血、输液
D.纠正休克后手术
E.抗休克与剖腹探查术同时进行
答案：E
【执业2001-4-108】—35.女,28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白,BP 80／40 mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5 ml,诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是(2001)
A.静脉输液，输血
B.纠正休克同时手术
C.待血压正常手术
D.自体输血
E.保守治疗
答案：B(2001)
参考答案见《妇产科学》第6版，112 113 115页
(13～15题共用题干)
26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP 80／40 mmHg，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意
【执业2000-4-133】—13首选检查项目应是
A B型超声检查
B后穹窿穿刺
C血常规及出凝血时间
D尿妊娠试验
E诊断性刮宫
答案：B参考答案见《妇产科学》第6版，113页。
【执业2000-4-134】—14本例最可能的诊断是
A急性盆腔炎
B先兆流产
C卵巢囊肿蒂扭转
D异位妊娠
E难免流产
答案：D。参考答案见《妇产科学》第6版，112 113页。
【执业2000-4-135】—15本例最恰当的处理是
A中医治疗
B纠正休克
C输血同时手术探查
D应用抗生素
E静脉输液
答案：C 参考答案见《妇产科学》第6版，115页。
(二)非手术治疗
1．中医治疗 选用活血祛瘀、消瘀止血药物。
2．化学药物治疗 适用于早期异位妊娠(输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血)，要求保存生育能力的年轻患者。全身用药常用甲氨蝶呤，治疗期间应用B超检查和β—HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后l4日，尿β一HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
第三节 早产
妊娠满28周至不满37足周(196～258日)之间终止者称早产。娩出的新生儿称早产儿，体重不足2500g。
一、原因
常见原因有：
(一)孕妇因素
1．合并急慢性疾病，如病毒性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。
2．子宫畸形、宫颈内口松弛等。
3．妊娠合并症，如妊高征、胎盘早剥及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠。
(二)胎儿、胎盘因素 双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等。
二、临床表现及诊断
早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，与足月妊娠先兆临产相似，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩。诊断早产不难，但应与妊娠晚期出现的生理性宫缩区别。生理性宫缩为不规则、无痛感、不伴宫颈管消失。若子宫收缩规则，间隔5～6分钟，持续30秒以上，伴宫颈管短缩及进行性扩张时，诊断为早产临产。
三、治疗
治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应抑制宫缩，使妊娠继续。胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿存活率。
(一)卧床休息 左侧卧位减少自发性宫缩，改善胎盘功能。
(二)抑制宫缩药 目前常用药物有羟苄羟麻黄碱、硫酸舒喘灵、硫酸镁、消炎痛等。
(三)新生儿呼吸窘迫综合征的预防 分娩前地塞米松4～5mg肌注，每日3次，连用3日，或倍他米松6～12mg肌注，每日1次，连用2日，也可作羊膜腔穿刺行胎儿成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞米松lOmg。
(四)其他 临产后慎用吗啡、度冷丁抑制新生儿呼吸中枢药物；产程中应给孕妇吸氧；分娩时行会阴切开防止早产儿颅内出血等。
【执业】—114 初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是(2001)
A 静脉滴注止血药物
B卧床休息，给予镇静药观察病情变化
C立即肛查，了解宫口扩张情况
D立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式
E立即行剖宫产结束妊娠
答案：B 解析：参考答案见《妇产科学》第6版，93页。
【执业2003-1-357】—1232岁，女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是(2003)
A抑制宫缩，促进胎儿肺成熟
B左侧卧位
C注意休息，并给以镇静剂
D任其自然
E氧气吸入，给予止血剂
答案：A(2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，93页。
第四节 妊娠高血压综合征
一、概念
妊高征发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
二、发病因素
(一)精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱。
(二)寒冷季节或气温变化过大。
(三)年轻或高龄初孕妇。
(四)有慢性高血压、肾炎病史。
(五)营养不良。
(六)体型矮胖，体重指数[体重(ks)／身高(cm)2]>24。
(七)子宫张力过高，如羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿。
(八)家族有高血压史，孕妇母亲有妊高征史。
【执业】—37．与重度子痫前期的发生无关的是(2005)
A．双胎妊娠
B．糖尿病
C．羊水过多
D．前置胎盘
E．营养不良
答案：D(2005)。参考答案见《妇产科学》第6版，97页
三、基本病变
基本病变为全身小动脉痉挛。
【执业 2002-4-058】—9妊娠高血压综合征的基本病变为(2001,2002)
A 肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调
B慢性弥散性血管内凝血
C血液高度浓缩
D水钠严重潴留
E全身小动脉痉挛（全身小血管痉挛）
答案：E(2001,2002) 参考答案见《妇产科学》第6版，98页。
四、主要脏器病理组织学变化
(一)脑 脑部小动脉痉挛引起脑组织缺血、水肿。
(二)心 冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血。
(三)肾 肾小球可能有梗死。肾小球前小动脉极度狭窄。
(四)肝 肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血发生不同程度坏死。
(五)胎盘血管 管腔狭窄，影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。
【助理2004-2-061】—30妊高征基本病理生理变化中最重要的是（2004）
A.全身小动脉痉挛
B.弥漫性血管内凝血
C.水钠潴留
D胎盘绒毛退行性变
E.肾小球肿胀
答案：A
五、临床表现
(一)轻度妊高征
1．高血压 未孕时或妊娠20周前，血压(即基础血压)不高，妊娠20周后血压升至≥140／90mmHg，<150／100mmHg，或较基础血压升高30／15mmHg。
2．蛋白尿 微量，开始时可无。
3．水肿 最初表现体重异常增加(隐性水肿)，每周超过0．5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；(++)指水肿延及大腿；(+++)指水肿延及外阴和腹部；(++++)指全身水肿或伴腹水。
(二)中度 妊高征血压≥l50／100mmHg，<160／1lOmmHg；尿蛋白(+)表明24小时尿蛋白>0．5g；无自觉症状或有轻度头晕等。
(三)重度 妊高征血压≥l60／110mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
1．先兆子痫 除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。
【执业2002-4-112】—110 初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180／100mmHg，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。诊断应是(2001、2002)
A中度妊高征
B先兆子痫（重度子痫前期）
C子痛
D妊娠合并原发性高血压
E妊娠合并肾性高血压
答案：B参考答案见《妇产科学》第6版，99页。
【执业1999-4-116】— 626岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／133 kPa(180／100 mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。本例诊断应是
A轻度子痫前期
B重度子痫前期
C子痫
D妊娠合并原发性高血压
E妊娠合并肾性高血压
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，99页。
【助理2000-2-135】—36.24岁女，妊娠38周，头晕眼花l天。体格检查：血压160／96 mmHg，产科检查：宫底位于脐与剑突之间，胎头固定，枕右前位，胎心142次／分，尿蛋白(++)。本例正确的诊断应是（2000）
A．高血压病
B．急性肾炎(肾病型)
C．轻度妊娠高血压综合征
D．中度妊娠高血压综合征
E．先兆子痫
答案：E
2．子痫 先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
六、辅助检查
(一)血液检查 测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常。
(二)肝肾功能测定 谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。
(三)眼底检查 见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复。
(四)其他检查 心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
【助理2005-2-099】—6来院就诊的26岁重度先兆子痫孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是（2005）
A全血粘度比值及血浆粘度比值
B眼底检查
C测定血细胞比容
D测定血丙氨酸转氨酶值
E测定尿雌激素，肌酐比值
答案：B
【执业2003-1-372】—25来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是(2003)
A全血粘度比值和血浆粘度比值
B测定红细胞比容
C眼底检查
D测定血谷丙转氨酶值
E测定尿雌激素／肌酐值
答案：C(2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，101页。
七、鉴别诊断
妊高征应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎等相鉴别。
八、对母儿的影响
(一)对孕产妇的影响．重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)、产后出血及产后血循环衰竭等并发症．严重者可致死亡。
(二)对胎儿的影响 胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
九、预测性诊断
预测性诊断方法均在妊娠中期进行。
(一)平均动脉压计算公式：(收缩压+舒张压×2)÷3 >85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
(二)翻身试验 左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位 >20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
(三)血液流变学试验 低血容量(血细胞比容>10．35)及血液粘度高(全血粘度比值>13．6，血浆粘度比值≥l．6)，提示孕妇有发生妊高征倾向。
(四)尿钙排泄量妊娠24～34周，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值可预测妊高征，≤0．04有预测价值。
十、处理、并发症及其预防
(一)轻度妊高征
1．适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。
2．饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。
3．药物 苯巴比妥0．03g或地西泮2．5mg，1日3次口服，保证睡眠。
(二)中、重度妊高征 应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
1．解痉药物 硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
(1)用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25％硫酸镁20ml加2％普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时l次；或首次25％硫酸镁l6ml溶于25％葡萄糖液10m1中，缓慢静推，继以25％硫酸镁60ml溶予25％葡萄糖液1000m1中静滴，滴速以每小时lg为宜，不得超过2g。日量15～20g。
【助理1999-1-067．】—3.治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是（1999）
A.氯丙嗪
B.硫酸镁
C.双氢克尿塞
D.20％甘露醇
E.白蛋白
答案：B
(2)毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
【助理2006-2-060】—39.应用硫酸镁治疗重度妊高征时，最先出现的中毒反应是（2006）
A．发热
B．心率减慢
C．呼吸次数减少
D．膝反射减弱
E．尿量减少
答案：D
【执业1999-4-015】—1用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是
A心率减慢
B呼吸次数减少
C血压降低
D尿量减少
E膝反射消失
答案：E 参考答案见《妇产科学》第6版，198页。
(3)注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于l6次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注l0％葡萄糖酸钙10ml。
2．镇静药物
(1)安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
(2)冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠l号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于l0％葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1／3量溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静推，余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml静滴。
(3)降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
1)肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500ml静滴。
2)卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg 口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。
3)硝苯地平又名心痛定：l0mg 口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。
4)甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于l0％葡萄糖液500ml内静滴，每日l次。
5)硝普钠：60mg加于l0％葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
(4)扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0．35，全血粘度比重≥3．6，血浆粘度比重≥l．6及尿比重>1．020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。
(5)利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。①速尿：20～40mg缓慢静注；②甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20％甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。
(28~29题共用备选答案)(2002,2003)
A硫酸镁静脉滴注
B哌替啶肌内注射
C肼苯达嗪静脉滴注
D甘露醇快速静滴
E阿托品静脉推注
【执业2003-1-494】— 28妊高征孕妇血压180／116 mmHg时首选药物是
答案: C(2002,2003)
【执业2003-1-495】—29妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是
答案：D(2002,2003) 参考答案见《妇产科学》第6版，104页
(6)适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
1)终止妊娠指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫控制后6～l2小时的孕妇。
【助理2004-2-102】—32初产妇，孕38周，下肢水肿伴头晕、眼花、视物模糊1周，血压160／104 mmHg，尿蛋白(+)，NST有反应型。正确的处理是（2004）
A.立即剖宫产
B.积极治疗，等待自然分娩
C.积极治疗1周终止妊娠
D积极治疗24～48小时终止妊娠
E.立即静脉滴注催产素引产
答案：D
【执业1999-4-108】—4初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压160／100 mmHg(213／133 kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当
A积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B积极治疗24～48小时后终止妊娠
C积极治疗，等待自然分娩
D静脉滴注催产素引产
E立即行剖宫产术
答案：B 参考答案见《妇产科学》第6版，104页。
2)终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。
(7)子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
①控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20％甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
②护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤；专人护理．加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
③严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
(17～18题共用备选答案)(2002)
A人工破膜
B剖宫产
C引产
D会阴侧切
E低位产钳术
【执业2002-4-084】—17孕35周，子痛，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是
答案：17B(2002)
【执业2002-4-085】—18轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施
答案：18E(2002)参 考答案见《妇产科学》第6版，145页。
【执业2002-4-113】—19女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP 180／110 mmHg，尿蛋白 (+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是(2002)
A静脉滴注硫酸镁，继续妊娠
B降压利尿
C治疗4天无好转行剖宫产术
D促宫颈成熟
E治疗同时立即剖宫产
答案：E(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，104页。
（24～26题共用题干)（2002）
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
【助理2002-2-145】—24具有最重要参考价值的病史是
A既往无头痛史
B.既往血压正常
C.有高血压家族史
D.有患病毒性肝炎史
E.有多次泌尿系统感染史
答案：B
【助理2002-2-146】—25为与慢性肾炎鉴别最有价值的血液检查结果是（2002）A.尿素氮值增高
B.尿素值增高
C.尿酸值增高
D.肌酸值增高
E.肌酐值增高
答案：C
【助理2002-2-147】—26听胎心发现胎心176次／分，此时恰当处置应是（2002）
A.静脉滴注硫酸镁
B.静脉快速滴注甘露醇
C.对症处理
D.立即行剖宫产术
E.立即行缩宫素静脉滴注引产
答案：D
(21~23题共用题干)(2002)
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
【执业2002-4-146】—21最有参考价值的病史是
A既往无头痛史
B既往血压正常
C有高血压家族史
D有患病毒性肝炎史
E有多次泌尿系统感染史
答案：B(2002)
【执业2002-4-147】—22为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是
A尿素氮值增高
B尿素值增高
C尿酸值增高
D肌酸值增高
E肌酐值增高
答案：C(2002)
【执业2002-4-148】—23听胎心发现胎心176次／分，此时恰当的处置应是
A静脉滴注硫酸镁
B静脉快速滴注甘露醇
C对症处理
D立即行剖宫产术
E立即行催产素静脉滴注引产
答案：D(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，101页。
第五节 前置胎盘
一、定义
胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
二、病因
有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
【助理2005-2-062】—5与发生前置胎盘关系最小的病因是（2005）
A胎盘面积过大
B曾患产褥感染
C本次妊娠患先兆子痫
D多次行人工流产术
E受精卵滋养层发育迟缓
答案：C
【执业2000-4-13】10与前置胎盘的发生无关的是
A妊娠高血压综合征
B双胎妊娠
C多次刮宫
D胎盘面积过大
E受精卵滋养层发育迟缓
答案：A 参考答案见《妇产科学》第6版，111 112页。
三、分类
根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类。
(一)完全(中央性)前置胎盘 宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
(二)部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
(三)边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
四、诊断
(一)症状 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
【执业2006-4-045】．前置胎盘时的阴道流血特征是
A．阴道流血常有外伤史
B．子宫收缩时阴道流血停止
C．无痛性阴道流血
D．有痛性阴道流血
E．阴道流血量与贫血严重程度不相符
答案：C
【执业2005-4-040】39．前置胎盘时阴道流血特征是(2005)
A．无痛性阴道流血
B．有痛性阴道流血
C．阴道流血常与外伤有关
D．宫缩时阴道流血停止
E．阴道流血量与贫血程度不成正比
答案：A(2005)
(二)体征 根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
(三)阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
(四)B型超声检查 能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95％以上，并可重复检查。
【助理】—4前置胎盘最安全可靠的诊断方法是（2001）
A.阴道内诊检查
B.X线腹部平片
C.下腹部听诊胎盘杂音
D.B型超声检查
E.放射性同位素扫描
答案：D
(五)产后检查 胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为部分性前置胎盘。
五、鉴别诊断
妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
六、对母儿的影响
(一)产后出血 子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血。
(二)植入胎盘 胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。
(三)产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。
(四)早产及围生儿死亡率高。
(18～20题共用题干) （2000）
经产妇，妊娠35周，今晨出现无原因、无痛性阴道流血
【助理2000-2-159】—18本例首先考虑的诊断是
A.胎盘早期剥离
B.先兆早产
C.前置胎盘
D.血小板减少性紫癜
E.凝血功能障碍
答案：C
【助理2000-2-160】—19为明确诊断，需做的检查项目是
A.阴道检查
B.肛门检查
C.血小板计数
D.B型超声检查
E.凝血功能检查
答案：D
【助理2000-2-161】—20本例应注意的并发症是
A.新生儿颅内出血
B.产后宫缩乏力性出血
C.胎盘滞留
D.胎盘早期剥离
E.胎儿窘迫
答案：B
七、处理
处理原则是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定。
(一)期待疗法 目的是保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围生儿存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g，阴道流血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠。
(9～11题共用题干)（2001）
35岁，孕3产0，孕32周，阴道少量出血3天，无腹痛。曾自然流产、过期流产各一次。入院检查，枕左前位，胎头浮、胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音
【助理1999-1-151】—9该病例最可能的诊断是
A.胎盘早期剥离
B.前置胎盘
C.先兆流产
D.先兆子宫破裂
E.胎盘边缘血窦破裂
答案：B
【助理1999-1-152】—10为明确诊断，首选哪种检查方法
A.X线腹部平片
B.阴道内诊检查
C.腹部B超检查
D.血常规及凝血功能检查
E.肛门检查
答案：C
【助理1999-1-153】—11最恰当的处理是
A.确诊后即行人工破膜
B.人工破膜及静脉滴注缩宫素
C.期待疗法
D.尽快剖宫产术
E.卧床休息、吸氧
答案：C
(二)终止妊娠
1．剖宫产术 可迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
2．阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。
第六节 胎盘早剥
一、定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
二、病因
可能与下述因素有关：
(一)血管病变 重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
(二)机械性因素 孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
(三)子宫静脉压突然升高 孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。
三、类型
胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
【执业1999-4-016】2胎盘早期剥离的主要病理变化是
A胎盘边缘血窦破裂
B胎盘血管痉挛
C包蜕膜出血
D底蜕膜出血
E真蜕膜出血
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，118页。
四、临床表现及诊断要点
(一)轻型 外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
(二)重型 内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的l／2或以上，胎心多消失。
【助理2005-2-100.】—725岁初孕妇，妊娠35周，自觉头痛眼花5日，经治疗3日未见显效。今晨7时突然出现腹痛并逐渐加重，呈持续性，检查腹部发现子宫板状硬。本例最可能的诊断是（2005）
A轻型胎盘早剥
B重型胎盘早剥
C先兆子宫破裂
D前置胎盘
E先兆早产
答案：B
【执业2003-1-426】2724岁初孕妇。妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是(2003)
A妊娠合并急性阑尾炎
B胎盘早剥
C前置胎盘
D先兆子宫破裂
E先兆早产
答案：B(2003)参考答案见《妇产科学》第6版，119页。
【助理2003-1-229】—28 .24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（2003）A.妊娠合并急性阑尾炎
B.胎盘早剥
C.前置胎盘
D先兆子宫破裂
E.先兆早产
答案：B
【助理2003-1-023】—27重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是（2003）
A.合并妊娠高血压综合征
B.剧烈腹痛
C.跨耻征阳性
D.子宫呈板状硬
E.出现病理缩复环
答案：B 参考答案可见《妇产科学》本科教材（第六版）118 231页
(三)辅助检查
1．B型超声检查 显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
2．化验检查 了解贫血程度及凝血功能。
五、并发症及对母儿的影响
主要有DIC与凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭及胎儿宫内死亡等。
【助理2000-2-048】—13重型胎盘早期剥离的并发症不包括（2000）
A.子宫胎盘卒中
B.凝血功能障碍
C.子宫破裂
D.产后出血
E.急性肾功能衰竭
答案：C
六、鉴别诊断
轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
七、处理
(一)纠正休克 及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
(二)及时终止妊娠 一旦确诊，及时终止妊娠。
1．经阴道分娩 经产妇，一般情况好，出血以显性为主。宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部。压迫胎盘使不再剥离。并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
2．剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化。处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
(三)防止产后出血 分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。
(31～32题共用题干)(2004)
初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130／80 mmHg，脉搏120次／分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次/分，阴道少量流血，肛查宫口未开。
【执业2004-4-132】31可能的诊断是
A前置胎盘
B先兆子痫
C继发性贫血
D低张性子宫收缩乏力
E胎盘早剥
答案：E(2004)
【执业2004-4-133】32为明确诊断，最有价值的辅助检查是
A胎心监护
B阴道检查
CB超
D血红细胞计数及血红蛋白值
E血白细胞计数及分类
答案：C(2004)
【执业2004-4-134】33此时最恰当的处理应是
A输血输液
B静脉滴注缩宫素引产
C给予镇静药等待产程发动
D剖宫产结束分娩
E以上都不是
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，119 120页
第七节 双胎妊娠
一、定义
一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。
二、分类及其特点
分为双卵双胎和单卵双胎两类。
(一)双卵双胎 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2／3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。
(二)单卵双胎 由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的l／3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。
三、临床表现及对母儿的影响
(一)妊娠期早孕 反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。
(二)分娩期 双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长；②胎位异常；③胎膜早破及脐带脱垂；④胎盘早剥；⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿；⑥产后出血。
双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。
四、诊断
(一)病史 家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。
(二)产前检查 ①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
(三)辅助检查 ①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达l00％；②多普勒胎心仪：妊娠l2周后可听到两个频率不同的胎心音。
五、鉴别诊断
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
六、处理
(一)妊娠期 定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
(二)分娩期 多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0．2mg及肌注催产素l0U，第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
第八节 羊水过多
一、定义及可能病因
在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。
【助理2000-2-049】—14羊水过多是指羊水量超过（2000）
A.800 ml
B.1 000 ml
C.1 500 ml
D.2 000 ml
E.3 000 ml
答案：D
可能病因有：①胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；②多胎妊娠，以单卵双胎居多；．③孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、AB0或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎：孕妇严重贫血；④胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；⑤特发性羊水过多，其原因不明。
二、急性及慢性的临床特点
(一)急性羊水过多多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。
(二)慢性羊水过多 多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。
【执业2001-4-113】 女，23岁。妊娠26周，腹胀2天入院。体格检查：血压130／90mmHg，痛苦表情，发绀，不能平卧。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎位不清，胎心未听到。最可能的诊断是(2001)
A妊娠合并心脏病
B妊娠高血压综合征
C死胎
D羊水过多
E双胎妊娠
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，132页。
三、辅助检查
(一)B型超声检查 最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为羊水过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。
(二)神经管缺陷胎儿的检测 胎儿畸形易合并羊水过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
四、处理
处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：
(一)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水 一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
(二)前列腺素抑制剂 消炎痛治疗2．O～2．2mg／(kg•d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
(三)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
(四)症状较轻 可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。
第九节 羊水过少
一、定义及可能病因
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。
【执业2000-4-14】11羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于
A500 ml
B400 ml
C300 ml
D200 ml
E100 ml
答案：C参考答案见《妇产科学》第6版，135页。
可能病因有：
(一)胎儿畸形 如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿致羊水少。
(二)过期妊娠 胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。
(三)胎儿宫内发育迟缓(IUGR) 胎尿生成减少致羊水少。
(四)羊膜病变。
【执业2001-4-024】34.与羊水过少有关的因素是(2001)
A.胎儿消化道闭锁
B.胎儿泌尿道畸形
C.妊娠合并糖尿病
D.胎儿无脑畸形
E.双胎妊娠
答案：B(2001)参考答案见《妇产科学》第6版，119 120页
二、诊断要点
(一)临床表现 胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊娠小，轻微刺激易引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
(二)B型超声检查 最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤lcm为严重羊水过少。羊水指数法≤8．Ocm为羊水过少临界值；≤5．Ocm为羊水过少绝对值。
(三)羊水直接测量 破膜时羊水少于300ml为羊水过少。
三、处理原则及羊膜腔输液
妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
第十节 过期妊娠
一、定义及病因
平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。
二、胎盘类型、羊水量及胎儿
(一)胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常；另一种是胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。
(二)羊水量随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
(三)胎儿过期妊娠胎儿的生长模式有：
1．正常生长 成为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。
2．成熟障碍 胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
三、对母儿的影响
胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
四、诊断
在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有：
(一)胎动计数 l2小时内胎动少于l0次或胎动逐日减少超过50 %又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。
(二)孕妇尿雌激素／肌酐比值 测定该比值<10或下降速度超过50％者，为胎儿胎盘功能减退。
(三)胎儿监护仪检测 无应激试验(NST)每周2次，NST有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验(CST)，CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
(四)B型超声监测 每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面<2cm胎儿危险。
(五)羊膜镜检查 观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
五、处理原则
(一)产前处理 确诊过期妊娠，有下列情况之一应立即终止妊娠：
1．宫颈已成熟。
2．胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。
3．12小时内胎动<10次或NST无反应型、CST阳性或可疑时。
4．尿雌激素／肌酐比值<10或下降达50％。
5．羊水过少或羊水有胎粪。
6．并发妊高征。
(二)产时处理 适时应用胎儿监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：
1．引产失败。
2．产程长、胎儿先露部下降不理想。
3．产程中出现胎儿窘迫征象。
4．头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄。
5．高龄初产妇。
6．破膜后羊水少、粘稠、粪染。
过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，经阴道分娩时要求在胎肩娩出前清理胎儿鼻咽部分泌物。给产妇吸氧、静滴葡萄糖液，进行胎心监护，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
【助理2006-2-099．】—12.26岁初产妇，妊娠42+1周，规律宫缩lO小时。估计胎儿体重3500g，枕左前位，胎头高浮，胎心率166次/分。骨盆不小，宫口开大2cm，尿雌激素／肌酐比值为7。恰当的分娩方式应是 （2006）
A．静脉滴注缩宫素加速产程
B．等待宫口开全行产钳术助娩
C．等待宫口开全行胎头吸引术助娩
D．左侧卧位，吸氧，静注10％葡萄糖液
E．尽快行剖宫产术
答案：E
第十一节 死 胎
一、定义及死胎产区别
妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，是死胎的一种。
二、常见病因
多为胎儿缺氧，原因有：
(一)胎盘因素 如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。
(二)胎儿因素 如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。
(三)孕妇因素 如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
三、诊断依据及处理原则
(一)诊断依据 根据自觉胎动停止，检查胎心消失，考虑为死胎。B型超声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。
(二)处理原则 确诊后应终止妊娠，向羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。胎儿死亡4周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
第十二节 母儿血型不合
一、类型
有AB0血型和Rh血型两类。AB0血型较多见，Rh血型少见。
二、发病机制
(一)胎儿红细胞进入母体一次进入母体的胎血lml以上能使孕妇致敏产生抗体。再次妊娠即使极少胎血渗漏，也能使孕妇相应抗体急骤升高。血型抗体IgG能通过胎盘引起胎儿溶血。
(二)AB0血型不合99％发生在0型血孕妇，因0型血产生的抗体以抗A(B)IgG占优势。自然界广泛存在与A(B)抗原相似的物质(植物、寄生虫、接种疫苗)，接触后也可产生抗A(B)IgG抗体，故新生儿溶血病有50％发生在第一胎。另外，A(B)抗原的抗原性较弱。胎儿红细胞表面反应点比成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结合也少。孕妇血清中即使有较高的抗A(B)IgG滴定度，新生儿溶血病病情却较轻。
(三)Rh血型不合 孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，再次妊娠时有可能发生新生儿Rh溶血病。Rh抗原特异性强，只存在Rh阳性的红细胞上，除非接受过输血，新生儿RH溶血病罕见于第一胎。
三、诊断要点
(一)孕期诊断
1．母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流产及输血史。新生儿溶血病的主要临床表现有贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。
2．血型检查 孕妇血型为0型，配偶血型为A、B或AB型，母儿有AB0血型不合可能。孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。
3．羊水中胆红素测定 用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，吸光差(AOD450)大于0．06为危险值，0．03～0．06为警戒值，小于O．O3为安全值。
4.B超检查 见胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。
(二)产后诊断 对有早发性黄疽的新生儿或水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型。若脐血血红蛋白<140g／L、脐血胆红素>51 umoL／L、新生儿网织红细胞>0．06、有核红细胞>0．02、生后72小时胆红素>342umoL／L，有新生儿溶血可能，应进一步检查。
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