孕期监护及保健—执业医师考试历年真题解析（妇产科）
2013-08-02 17:37:12 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第五单元 孕期监护及保健
第一节 围生医学概念
围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学、是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
国际上对围生期的规定有4种：①围生期l：从妊娠满28周(即胎儿体重≥l000g或身长35cm)至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm：至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Iv：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期I，计算围生期死亡率。
【执业2002-4-066】4我国现阶段采用的围生期规定为
A从胚胎形成至产后1周
B从妊娠满20周至产后4周
C从妊娠满24周至产后1周
D从妊娠满28周至产后1周
E从妊娠满28周至产后4周
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，48页
第二节 孕妇监护
一、产前检查的时间
近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。
二、首次产前检查
应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。
(一)病史
1．年龄。
2．职业。
3．推算预产期 推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差l～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
【助理2005-2-059】—2末次月经第1天为2001年8月6日，计算预产期应是（2002）A.2002年5月12日
B.2002年5月13日
C.2002年5月14日
D.2002年5月15日
E.2002年5月16日
答案：B
【助理2006-2-059】—6.月经规则，末次月经第一天是2005年11月25日，计算其预产期应是（2006）
A．2006年9月2日
B．2006年9月4日
C．2006年9月6日
D．2006年9月8日
E．2006年9月10日
答案：A
【助理2005-2-059】—4计算预产期的最可靠依据是（2005）
A基础体温测定
B开始早孕反应的日期
C末次月经第1日
D开始胎动的日期
E妇科检查确诊早孕日期
答案：C
【执业2005-4-038】38月经周期规则，末次月经第一日是2005年4月18日，推算预产期应是(2005)
A 2006年1月22日
B 2006年1月23日
C 2006年1月24日
D 2006年1月25日
E 2006年1月27日
答案：D
【执业2003-1-127】4月经周期规则，末次月经2002年1月28日，预产期应是(2003)
A2002年11月1日
B2002年11月2日
C2002年11月3日
D2002年11月4日
E2002年11月5日
答案：D(2003) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第48页。
4．月经史及既往孕产史。
5．既往史及手术史。
6．本次妊娠过程。
7．家庭史。
8．配偶健康状况。
(二)全身检查
(三)产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
1．腹部检查
(1)视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
(2)触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
(3)听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方；臀先露时，胎心音在脐右(左)上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
2．骨盆测量
(1)骨盆外测量
1)髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
2)髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆入口横径的长度。
3)粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。
4)骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1／2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。
5)坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8．5～9．5cm。也可用检查者的拳头测量，若其问能容纳成人手拳，则大于8．5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。
【执业2005-4-037】33．骨盆测量数值为正常的是(2005)
A．髂棘间径20 cm
B．髂嵴间径22 cm
C．骶耻外径17 cm
D．坐骨棘间径8．5 cm
E．坐骨结节间径9 cm
答案：E(2005) 参考答案见《妇产科学》第6版，203页
【助理2005-2-060】—5低于正常值的骨盆测量数值是（2005）
A髂棘间径25 cm
B髂嵴间径28 cm
C骶耻外径19 cm
D坐骨棘间径10 cm
E坐骨结节间径7 cm
答案：E
6)出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
7)耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。
(2)骨盆内测量
1)对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为l2．5～13cm，此值减去1．5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为llcm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>12．5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
【助理2000-2-045】—1对角径是指（2000）
A.骨盆入口平面的前后径
B.中骨盆平面的前后径
C.坐骨棘间径
D.耻骨联合下缘至骶岬上缘中点
E.耻骨联合下缘至骶尾关节
答案：D
2)坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为lOcm。
3)坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5．5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。
3．阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。
4．肛诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。
(四)辅助检查 除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
1．妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
2．胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
3．有死胎、死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
三、复诊产前检查
(一)询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
(二)测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。
（三)复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多。
(四)胎儿及其成熟度的监护。
(五)进行孕期卫生宣教。并预约下次复诊日期。
第三节 孕妇管理
一、实行孕产期系统保健的三级管理
在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。
二、使用孕产妇系统保健卡
建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。
通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。要专册登记，并在卡上作特殊标记。对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。
第四节 胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
胎儿的监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。
一、胎儿宫内监护
(一)妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。
(二)妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查胎头双顶径值；进行胎心率的监测。
(三)妊娠晚期
1．手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度等。
【执业2002-4-064】4确定胎儿安危最简便而准确的方法是(2002)
A催产素激惹试验
B胎动计数
C尿雌三醇测定
D胎儿电子监护
E羊膜镜检查
答案：B(2002) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第55页。
2．羊膜镜检查 利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色。正常者见透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
3．胎儿心电图监测 临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。
4．胎儿监护仪 对胎心曲线和子宫收缩曲线的监护。
(四)胎儿成熟度检查
1．正确推算妊娠周数。
2．尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。
3．B型超声检查测得胎头双顶径值>8．5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。
4．检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值 若该值>2，提示胎儿肺已成熟。
5．检测羊水中肌酐值 若该值≥176．81umol／L(2mg／dl)，提示胎儿肾已成熟。
6．检测羊水中胆红素类物质值 若用△0D450测该值<0．02，提示胎儿肝已成熟。
7．检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值> 450U／L，提示胎儿唾液腺已成熟。
8．检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达20％，提示胎儿皮肤已成熟。
(15～16题共用备选答案) (2005)
检测羊水中的
A．肌酐值
B．淀粉酶值
C．卵磷脂／鞘磷脂比值
D．胆红素类物质值
E．脂肪细胞出现率
【执业2005-4-116】15．能提示胎儿肝是否成熟的指标是
答案：D(2005)
【执业2005-4-117】16．能提示胎儿肺是否成熟的指标是
答案：C(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
(13~14题共用备选答案)(2003)
检查羊水，结果是
A卵磷脂／鞘磷脂比值为23
B淀粉酶值为500 U／L
C胆红素类物质值为0.01
D含脂肪细胞出现率为23％
E肌酐值为23 mg％
【执业2003-1-492】13提示胎儿肺成熟
答案：A(2003)
【执业2003-1-493】14提示胎儿肾成熟
答案：E(2003)
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
【执业2000-4-6】6了解胎儿成熟度最常用的检查项目是
A检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值
B检测羊水中肌酐值
C检测羊水中胆红素类物质
D检测羊水中淀粉酶值
EB型超声检查胎儿双顶径值
答案：A 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
二、胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
(一)测定孕妇尿中雌三醇值 正常值为l5mg／24h尿，l0～15mg／24h尿为警戒值，<10mg／24h尿为危险值。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值<10mg／24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素／肌酐(E／C)比值，以估计胎儿胎盘单位功能。
(二)测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限为40nmol／L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。
(三)测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值 采用放射免疫法。若该值于妊娠足月<4pg／L。提示胎盘功能低下。
(四)测定孕妇血清催产素酶值 5mg／(dl•h)为警戒值，<2．5mg／(dl•h)为危险值。若测得的数值急剧降低50％时，提示胎盘有急性功能障碍。
(五)催产素激惹试验 无应激试验无反应(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。
(六)阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(E1)<10％、致密核少者，提示胎盘功能良好。
此外，胎动计数、B型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。
【执业2002-4-067】7与胎儿胎盘功能关系密切的激素是
A胎盘生乳素
B孕酮
C雌酮
D雌二醇
E雌三醇
答案：E 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
【执业2000-4-5】5孕妇尿中与胎儿胎盘单位功能关系密切的激素是(2002,2003,2005)
A雌酮
B雌二醇
C雌三醇
D孕酮
E睾酮
答案：C(2002,2003,2005) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
【执业1999-4-010】2属于胎盘功能检查的是
A测定孕妇尿雌二醇值
B测定孕妇血清游离雌三醇值
C测定孕妇尿胎盘生乳素值
D测定孕妇尿催产素酶值
E以上都不是
答案： B 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
三、胎儿宫内诊断
(一)胎儿先天畸形的宫内诊断
1．B型超声检查 无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。
2．检测羊水中甲胎蛋白值，诊断开放性神经管异常。
3．检测羊水中乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用，诊断开放性神经管异常的准确度增加。
4．胎儿镜能直接窥视胎儿体表畸形。
【执业2005-4-042】18．可疑神经管缺陷的羊水过多孕妇，最常应用的检测方法是(2005)
A．血HCG值
B．血胎盘生乳素值
C．血雌三醇值
D．血甲胎蛋白值
E．羊水卵磷脂／鞘磷脂比值
答案：D(2005) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
(二)胎儿遗传性疾病的宫内诊断
1．妊娠早期绒毛活检作染色体核型分析。
2．羊水细胞培养作染色体核型分析。
3．测定羊水中的酶诊断代谢缺陷病。
★本单元总结：每年出题4-5道，预产期的计算方法，骨盆测量，胎儿宫内临测和胎盘功能检查是重点。
第一节 围生医学概念
围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学、是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
国际上对围生期的规定有4种：①围生期l：从妊娠满28周(即胎儿体重≥l000g或身长35cm)至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm：至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Iv：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期I，计算围生期死亡率。
【执业2002-4-066】4我国现阶段采用的围生期规定为
A从胚胎形成至产后1周
B从妊娠满20周至产后4周
C从妊娠满24周至产后1周
D从妊娠满28周至产后1周
E从妊娠满28周至产后4周
答案：D 参考答案见《妇产科学》第6版，48页
第二节 孕妇监护
一、产前检查的时间
近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。
二、首次产前检查
应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。
(一)病史
1．年龄。
2．职业。
3．推算预产期 推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差l～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
【助理2005-2-059】—2末次月经第1天为2001年8月6日，计算预产期应是（2002）A.2002年5月12日
B.2002年5月13日
C.2002年5月14日
D.2002年5月15日
E.2002年5月16日
答案：B
【助理2006-2-059】—6.月经规则，末次月经第一天是2005年11月25日，计算其预产期应是（2006）
A．2006年9月2日
B．2006年9月4日
C．2006年9月6日
D．2006年9月8日
E．2006年9月10日
答案：A
【助理2005-2-059】—4计算预产期的最可靠依据是（2005）
A基础体温测定
B开始早孕反应的日期
C末次月经第1日
D开始胎动的日期
E妇科检查确诊早孕日期
答案：C
【执业2005-4-038】38月经周期规则，末次月经第一日是2005年4月18日，推算预产期应是(2005)
A 2006年1月22日
B 2006年1月23日
C 2006年1月24日
D 2006年1月25日
E 2006年1月27日
答案：D
【执业2003-1-127】4月经周期规则，末次月经2002年1月28日，预产期应是(2003)
A2002年11月1日
B2002年11月2日
C2002年11月3日
D2002年11月4日
E2002年11月5日
答案：D(2003) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第48页。
4．月经史及既往孕产史。
5．既往史及手术史。
6．本次妊娠过程。
7．家庭史。
8．配偶健康状况。
(二)全身检查
(三)产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
1．腹部检查
(1)视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
(2)触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
(3)听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方；臀先露时，胎心音在脐右(左)上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
2．骨盆测量
(1)骨盆外测量
1)髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
2)髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆入口横径的长度。
3)粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。
4)骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1／2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。
5)坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8．5～9．5cm。也可用检查者的拳头测量，若其问能容纳成人手拳，则大于8．5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。
【执业2005-4-037】33．骨盆测量数值为正常的是(2005)
A．髂棘间径20 cm
B．髂嵴间径22 cm
C．骶耻外径17 cm
D．坐骨棘间径8．5 cm
E．坐骨结节间径9 cm
答案：E(2005) 参考答案见《妇产科学》第6版，203页
【助理2005-2-060】—5低于正常值的骨盆测量数值是（2005）
A髂棘间径25 cm
B髂嵴间径28 cm
C骶耻外径19 cm
D坐骨棘间径10 cm
E坐骨结节间径7 cm
答案：E
6)出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
7)耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。
(2)骨盆内测量
1)对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为l2．5～13cm，此值减去1．5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为llcm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>12．5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
【助理2000-2-045】—1对角径是指（2000）
A.骨盆入口平面的前后径
B.中骨盆平面的前后径
C.坐骨棘间径
D.耻骨联合下缘至骶岬上缘中点
E.耻骨联合下缘至骶尾关节
答案：D
2)坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为lOcm。
3)坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5．5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。
3．阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。
4．肛诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。
(四)辅助检查 除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
1．妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。
2．胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
3．有死胎、死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
三、复诊产前检查
(一)询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
(二)测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。
（三)复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多。
(四)胎儿及其成熟度的监护。
(五)进行孕期卫生宣教。并预约下次复诊日期。
第三节 孕妇管理
一、实行孕产期系统保健的三级管理
在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。
二、使用孕产妇系统保健卡
建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。
通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。要专册登记，并在卡上作特殊标记。对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。
第四节 胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
胎儿的监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。
一、胎儿宫内监护
(一)妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。
(二)妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查胎头双顶径值；进行胎心率的监测。
(三)妊娠晚期
1．手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度等。
【执业2002-4-064】4确定胎儿安危最简便而准确的方法是(2002)
A催产素激惹试验
B胎动计数
C尿雌三醇测定
D胎儿电子监护
E羊膜镜检查
答案：B(2002) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第55页。
2．羊膜镜检查 利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色。正常者见透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
3．胎儿心电图监测 临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。
4．胎儿监护仪 对胎心曲线和子宫收缩曲线的监护。
(四)胎儿成熟度检查
1．正确推算妊娠周数。
2．尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。
3．B型超声检查测得胎头双顶径值>8．5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。
4．检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值 若该值>2，提示胎儿肺已成熟。
5．检测羊水中肌酐值 若该值≥176．81umol／L(2mg／dl)，提示胎儿肾已成熟。
6．检测羊水中胆红素类物质值 若用△0D450测该值<0．02，提示胎儿肝已成熟。
7．检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值> 450U／L，提示胎儿唾液腺已成熟。
8．检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达20％，提示胎儿皮肤已成熟。
(15～16题共用备选答案) (2005)
检测羊水中的
A．肌酐值
B．淀粉酶值
C．卵磷脂／鞘磷脂比值
D．胆红素类物质值
E．脂肪细胞出现率
【执业2005-4-116】15．能提示胎儿肝是否成熟的指标是
答案：D(2005)
【执业2005-4-117】16．能提示胎儿肺是否成熟的指标是
答案：C(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
(13~14题共用备选答案)(2003)
检查羊水，结果是
A卵磷脂／鞘磷脂比值为23
B淀粉酶值为500 U／L
C胆红素类物质值为0.01
D含脂肪细胞出现率为23％
E肌酐值为23 mg％
【执业2003-1-492】13提示胎儿肺成熟
答案：A(2003)
【执业2003-1-493】14提示胎儿肾成熟
答案：E(2003)
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
【执业2000-4-6】6了解胎儿成熟度最常用的检查项目是
A检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值
B检测羊水中肌酐值
C检测羊水中胆红素类物质
D检测羊水中淀粉酶值
EB型超声检查胎儿双顶径值
答案：A 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
二、胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
(一)测定孕妇尿中雌三醇值 正常值为l5mg／24h尿，l0～15mg／24h尿为警戒值，<10mg／24h尿为危险值。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值<10mg／24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素／肌酐(E／C)比值，以估计胎儿胎盘单位功能。
(二)测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限为40nmol／L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。
(三)测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值 采用放射免疫法。若该值于妊娠足月<4pg／L。提示胎盘功能低下。
(四)测定孕妇血清催产素酶值 5mg／(dl•h)为警戒值，<2．5mg／(dl•h)为危险值。若测得的数值急剧降低50％时，提示胎盘有急性功能障碍。
(五)催产素激惹试验 无应激试验无反应(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。
(六)阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(E1)<10％、致密核少者，提示胎盘功能良好。
此外，胎动计数、B型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。
【执业2002-4-067】7与胎儿胎盘功能关系密切的激素是
A胎盘生乳素
B孕酮
C雌酮
D雌二醇
E雌三醇
答案：E 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
【执业2000-4-5】5孕妇尿中与胎儿胎盘单位功能关系密切的激素是(2002,2003,2005)
A雌酮
B雌二醇
C雌三醇
D孕酮
E睾酮
答案：C(2002,2003,2005) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
【执业1999-4-010】2属于胎盘功能检查的是
A测定孕妇尿雌二醇值
B测定孕妇血清游离雌三醇值
C测定孕妇尿胎盘生乳素值
D测定孕妇尿催产素酶值
E以上都不是
答案： B 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
三、胎儿宫内诊断
(一)胎儿先天畸形的宫内诊断
1．B型超声检查 无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。
2．检测羊水中甲胎蛋白值，诊断开放性神经管异常。
3．检测羊水中乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用，诊断开放性神经管异常的准确度增加。
4．胎儿镜能直接窥视胎儿体表畸形。
【执业2005-4-042】18．可疑神经管缺陷的羊水过多孕妇，最常应用的检测方法是(2005)
A．血HCG值
B．血胎盘生乳素值
C．血雌三醇值
D．血甲胎蛋白值
E．羊水卵磷脂／鞘磷脂比值
答案：D(2005) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
(二)胎儿遗传性疾病的宫内诊断
1．妊娠早期绒毛活检作染色体核型分析。
2．羊水细胞培养作染色体核型分析。
3．测定羊水中的酶诊断代谢缺陷病。
★本单元总结：每年出题4-5道，预产期的计算方法，骨盆测量，胎儿宫内临测和胎盘功能检查是重点。
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