中毒（二）—执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-08-01 09:52:11 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第四十七单元中毒（二）
【A3型题】
共用题干(33～35题)
女性，28岁，被人发现昏迷且休克，屋内有火炉，且发现有敌敌畏空瓶：查体：体温36℃，BP：12/8kPa，四肢厥冷、腱反射消失、心电图Io房室传导阻滞、尿糖(+)、尿蛋白(+)、血液的COHb为60％
协和习题33．对该患者，您考虑最可能的疾病诊
断是什么
A急性巴比妥类中毒
B急性有机磷农药中毒
C急性C0中毒
D糖尿病酸中毒
E急性亚硝酸盐中毒
答案；C
协和习题34．诊断该病后，首要的治疗方法是
A加％甘露醇250 ml快速静点
B冬眠疗法
C血液透析
D能量合剂
E氧气疗法
答案；E
协和习题35．该病在重度昏迷期间，下列哪项并发症最不常见
A肺水肿
B心律失常
C上消化道出血
D中毒性肝炎
E肾功能衰竭
答案；D
(六）预防
要点是：①加强预防C0中毒的宣传。②生活用煤炉应有烟囱，结构严密，防止漏气，室内通风良好。③在能产生C0的生产过程中，都应严格执行安全操作规程，注意个人防护，对生产环境定期安全检查，测定空气中C0的浓度。
三、急性有机磷杀虫药中毒
(一)病因和发病机制 有机磷杀虫药多属有机磷酸酯类化合物，是用于防治粮、棉、水果及蔬菜虫害的农药，对人也具有毒性，可引起急性中毒。有机磷杀虫药，稍有挥发性，且有蒜味，在碱性溶液中易分解。但敌百虫例外，在碱性溶液中先转化为毒性更强的敌敌畏，然后再降解而失去毒性。根据其毒性分为四类：①剧毒类，如甲拌磷、对硫磷等；②高毒类，如敌敌畏、甲胺磷等；③中度毒类，如乐果、敌百虫等；④低毒类，如马拉硫磷、氯硫磷等。
1．中毒原因 分为职业性和非职业性。前者是在有机磷杀虫药生产、运输、分销、贮存、使用过程中发生。后者因生活中误服、自服、或误用而引起。有机磷杀虫药可经消化道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，大多在肝内进行生物转化，即先氧化后水解。一般氧化后的产物毒性增强，水解后则降低。
协和习题．关于有机磷的代谢和排泄正确的是
A在体内蓄积，毒性持久
B经肾排泄
C肝内氧化产物不如原来毒性强
D肝内水样产物比原来毒性强
E经皮肤、呼吸道吸收，不经胃肠道排泄
答案；B
2．发病机制 有机磷杀虫药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶的活性，即有机磷与乙酰胆碱酯酶的酯解部相结合，形成比较稳定的磷酰化胆碱酯酶，且无水解乙酰胆碱的能力，从而使体内乙酰胆碱大量积聚，导致胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现相应的中毒表现。乙酰胆碱是胆碱能神经末梢的化学传导介质。体内胆碱能神经有：副交感神经节前和节后纤维、交感神经节前和部分(支配汗腺分泌及血管收缩)的节后纤维、横纹肌的运动神经肌肉接头、中枢神经系统细胞的突触。胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，在红细胞的一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。
18.有机磷农药中毒的发病机制主要是有机磷抑制了（2001）
A.胆碱酯酶
B.6-磷酸葡萄糖脱氢酶
C.细胞色素氧化酶
D.糜蛋白酶
E.乳酸脱氢酶
答案:A（2001）
12．男性，32岁，因口服敌敌畏重度中毒1小时入院，经阿托品、氯磷定等各项治疗3天后神志清醒，中毒症状缓解，体征消失。再用阿托品口服维持6天后，查全血胆碱酯酶活力仍处于80％左右，究其原因，最可能是(2002)
A.系高毒类毒物中毒
B.胃、肠、胆道内仍有残毒在吸收
C.用解毒药剂量不足
D.肝脏解毒功能差
E.红细胞再生尚不足
答案：E(2002)
解析：敌敌畏属高毒有机磷杀虫药，真性的乙酰胆碱酯酶主要存在中枢神经系统灰质、RBC、交感神经节、运动终板。红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能恢复，需待数月红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。
协和习题．有机磷杀虫药中毒的原理
A胆碱酯酶失活
B磷酰化胆碱酯酶减少
C胆碱酯酶活性增强
D交感神经兴奋
E肝功能受损
答案；A
（二）临床表现和分级
1．临床表现 急性中毒发病时间与毒物品种、剂量、侵入途径及接触时间密切相关。经皮肤吸收中毒者，多在2—6小时后发病；口服中毒者，可在0．5小时内发病。急性中毒有如下表现：
(1)毒蕈碱样症状：毒簟碱样症状中毒后最早出现。主要因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分泌增多和部分交感神经腺分泌增多引起。临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；心跳减慢；尿频、大小便失禁；因支气管痉挛和分泌物增多致痰多、气急、肺部湿啰音，严重者出现肺水肿、呼吸衰竭。上述表现与毒蕈碱引起症状相似。
协和习题．有机磷中毒引起的毒蕈碱样症状是
A肌束颤动
B流涎
C血压升高
D瞳孔缩小
E休克
答案；B
协和习题．有机磷中毒出现毒蕈碱样症状主要机制是
A腺体分泌亢进、运动神经兴奋
B腺体分泌减退、平滑肌痉挛
C腺体分泌亢进、平滑肌痉挛
D腺体分泌亢进、平滑肌松弛
E运动神经兴奋、平滑肌痉挛
答案；C
(2)烟碱样症状：烟碱样症状由交感神经节和横纹肌运动神经兴奋性增高引起，与烟碱中毒所引起症状相似。横纹肌兴奋表现为肌纤维、肌束震颤，常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌开始，逐渐发展至全身，乃至全身抽搐，严重者可转为抑制，出现肌无力，甚至因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡；交感神经节兴奋，节后纤维释放儿茶酚胺增多，使血管收缩，血压升高，心跳加快和心律失常，体温升高，但中毒严重时，因血管运动中枢麻痹使血压下降，甚至休克。
2．女性，24岁，误服敌敌畏10 ml半小时后昏迷来院，诊断急性有机磷中毒。下列哪一项属烟碱样症状
A.多汗
B.肌纤维束颤动
C.瞳孔缩小
D.流涎
E.肺水肿
答案：B
协和习题．有机磷中毒，烟碱样症状是
A流涎
B多汗
C恶心、呕吐
D肌纤维颤动
E肺水肿
答案；D
(3)中枢神经系统症状：为乙酰胆碱参与中枢神经系统冲动传递而引起，主要表现为头晕、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，重者意识模糊，谵妄，甚至昏迷，可发生脑水肿，呼吸中枢衰竭。
1．18岁，晨卧床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困难。体检：神志不清，双瞳孔缩小如针尖，双肺布满湿啰音，心率60次／分，肌束震颤，抽搐，最可能的诊断是
A.急性安定中毒
B.急性有机磷中毒
C.急性一氧化碳中毒
D.急性氯丙嗪中毒
E.急性巴比妥中毒
答案：B
解析：尽管服毒史不明，但结合典型的有机磷中毒临床表现仍考虑急性有机磷中毒。故选B。
协和习题．下列哪个症状属于交感神经节后纤维的兴奋症状
A肌束颤动
B流涎
C多汗
D呼吸肌麻痹
E支气管痉挛
答案；C
(4)其他表现：①有机磷可以直接损害心肌，引起各种心律失常和心功能障碍，是中毒后恢复期猝死原因之一；②部分重度中毒者可发生迟发性神经病，在中毒症状消失后2～3周或更迟，发生上、下肢感觉异常、瘫痪或有精神异常。这种病变可能是有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶并使老化所致；③中间型综合征，在急性中毒症状缓解后l-4天发生。表现为肌无力，累及肢体近端肌群、颈部和呼吸肌，甚至瘫痪及颅神经麻痹，因而致死；④少数患者，尤其是乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救好转或基本恢复后，突然出现病情反复，患者再次昏迷，并可因肺水肿或心脏骤停而死亡。其原因可能是：停用解毒药过早；残留胃肠内或皮肤、毛发的有机磷农药重新吸收；体内胆碱酯酶活力低，迷走神经兴奋性过高；前述的心脏损害等。
协和习题．急性有机磷农药中毒抢救治疗后哪种农药可再发生昏迷或突然死亡
A内硫磷
B对硫磷
C乐果
D敌敌畏
E以上都不是
答案；C
(5)局部损害：敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。
协和习题．与有机磷中毒无关的症状是
A肌肉颤动
B多汗
C瞳孔缩小
D呕吐物有酸酵味
E唾液多
答案；D
协和习题．重度有机磷农药中毒的表现，下列组合哪项是正确的
A瞳孔明显缩小、大汗、流涎、视力模糊、肌无力
B瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志模糊、心动过速
C瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志不清、紫绀
D瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志模糊、血压升高
E以上都不正确
答案；D
协和习题．女性，26岁，病史不清，昏迷不醒、抽搐来就诊，查体：呼吸困难、皮肤湿冷、瞳孔明显缩小，下列哪种疾病可能性大
A C0中毒
B阿托品中毒
C巴比妥类药物中毒
D有机磷中毒
E脑血管意外
答案；D
2．中毒程度分级
(1)轻度中毒：表现为轻度毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小等。
(2)中度中毒：除上述症状，并加重(如瞳孔明显缩小、流涎、流泪、腹痛、腹泻等)外，出现肌纤维震颤、血压升高等烟碱样症状，患者步态蹒跚，意识清楚。
(3)重度中毒：除上述症状外，并出现肺水肿，、昏迷、抽搐、呼吸麻痹、脑水忡、休克。
（三）实验室检查
1．全血胆碱酯酶活力测定 全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，以正常人血胆碱酯酶活力值作为l00％，胆碱酯酶值在70％一50％为轻度中毒，50％一30％为中度中毒，30％以下为重度中毒。
102女性，22岁，口服不详农药60ml后，呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。最重要的实验室检查是(2005)
A血液胆碱酯酶活力
B血电解质
C尿中磷分解产物检测
D肝、肾功能检查
E血气分析
答案：A
解析：呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。提示是有机磷农药中毒。
协和习题．诊断有机磷中毒最重要的指标是
A确切的接触史
B出现毒蕈碱和烟碱样症状
C血胆碱酯酶活性降低
D阿托品试验诊断阳性
E岖吐物和衣服有大蒜昧
答案；C
协和习题．重度有机磷中毒时，全血胆碱酯酶活力应为
A 70％以下
B 60％以下
C 50％以下
D 40％以下
E 30％以下
答案；E
2．尿中有机磷杀虫药分解产物测定 对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，都可能反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。亦可对呕吐物、洗胃液等残留物做毒物鉴定。
协和习题．下列哪种有机磷农药中毒，从尿中可检出三氯乙醇
A对硫磷
B敌百虫
C内吸磷
D马拉硫磷
E甲拌磷
答案；B
（四）诊断及鉴别诊断
1．诊断依据 ①确切的有机磷杀虫药接触史，胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物等有特殊的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据；②典型的症状和体征，主要是：早期流涎、流泪、出汗多、瞳孔缩小，继后肌肉(纤维性或束性)震颤，血压升高，以及肺水肿，有重要的诊断意义；③全血胆碱酯酶活力下降至70％以下；④毒物鉴定有助于确诊；⑤不能确定者可作阿托品试验：静脉注射阿托品1—2mg，10分钟内如未出现阿托品作用(颜面潮红、瞳孔扩大、心动过速、口鼻干燥等)则提示有机磷杀虫药中毒，反之，则可能为轻度中毒或非有机磷杀虫药中毒。
5．下列临床表现最有利于有机磷农药中毒诊断的是
A.紫绀
B.昏迷
C.气急
D.蒜臭
E.腹泻
答案：D
16．呼吸呈蒜味的毒物是(2003)
A.阿托品
B.安定
C.酒糟
D.有机磷农药
E.亚硝酸盐
答案：D(2003)
6．患者男性，32岁，因头昏、头痛、多汗、呕吐，腹痛、腹泻半小时来诊。半小时前午餐曾吃青菜和肉类。查体：呼吸18次／分，脉搏100次／分，血压120／70 mmHg，多汗，瞳孔缩小，肺部偶有湿啰音，心脏无杂音，心律规则。最可能的诊断是
A.细菌性食物中毒
B.可溶性钡盐中毒
C.有机磷杀虫剂中毒
D.中暑
E.菌痢
答案：C
解析：A、B、E时患者瞳孔一般无缩小，中暑患者一般无多汗，故应首选C。
2．接触史不明确，临床表现不典型者须与拟除虫菊酯类及杀虫脒中毒鉴别，前者口腔和液无特殊蒜臭味，胆碱酯酶活力降低后能很快(1～4小时)恢复正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、多汗、流涎等。
五、治疗
本病是急症，病情进展快，故应及早急救治疗。治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。对危重病人应先解除其毒性作用(如静脉注射阿托品)，稳定病情(如缓解肺水肿、抽搐等)，减轻损害，并为清除毒物(如洗胃)的顺利进行创造条件。
1．迅速清除毒物 立刻离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水(除敌百虫中毒)清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2％碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷中毒者忌用)反复洗胃，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。
13．女，35岁，误服有机磷农药50 ml，立即被其家人送往医院。该病人抢救成功的关键是(2003)
A.彻底洗胃
B.早期应用解磷定
C.早期应用阿托品
D.解磷定与阿托品合用
E.静脉注射西地兰
答案：A(2003)
解析：及早彻底洗胃是抢救有机磷中毒的关键
102男性，26岁。与其父吵架后服敌敌畏60ml，30分钟后被家人送到医院，神志清楚，治疗过程中最重要的措施是(2004)
A静脉注射安定
B应用阿托品
C应用解磷定
D应用水合氯醛
E彻底洗胃
答案：E
解析：有机磷中毒后应首先迅速清除毒物，口服中毒者反复洗胃，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。
协和习题．男性，20岁，误服有机磷农药，瞳孔缩小、面肌颤动、呼吸有大蒜味，最好选用哪种溶液来洗胃
A 1：5000高锰酸钾液
B硫酸酮溶液
C NaHC03水
D生理盐水
E清水
答案；C
协和习题．中度敌百虫中毒患者，下列哪项不正确
A立即静注阿托品
B立即用2％NaHC0，水l0000ml彻底洗胃
C及早用阿托品和双复磷
D根据病情和治疗反应调整药物剂量
E缓解后观察3—5天，注意病情变化
答案；B
2．解毒药的应用剂量和用法参见表7—47—2。
(1)抗胆碱药：常用阿托品，能缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。但对烟碱样症状无效，无恢复胆碱酯酶活力的作用。阿托品应早用、足量、反复给药，尽快达到“阿托品化”。“阿托品化”的指征是：①瞳孔较前扩大，对光反应存在；②颜面潮红；③各种腺体分泌减少，皮肤干燥，口干，痰少，肺部哕音减少或消失；④心率加快；⑤意识障碍减轻。“阿托品化”后逐渐减为维持量，不宜过早停药，应在观察中用药，用药中观察，既防用药量不足，又要防止用药过量引起阿托品中毒。当出现瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷等时，应考虑阿托品中毒。中、重度中毒者需抗胆碱药与胆碱酯酶复活药合用。
协和习题．某患者因有机磷中毒住院治疗，在应用阿托品治疗时，下列哪项指标不是阿托品治疗的有效指标
A口干、皮肤干燥
B颜面潮红
C心率加快
D瞳孔较前缩小
E肺部啰音减少或消失
答案；D
协和习题．急性有机磷农药中毒发生肺水肿首要措施是
A彻底洗胃
B强心甙静注
C静注阿托品
D吗啡静推
E解磷定静注
答案；C
协和习题．急性有机磷中毒患者应用阿托品过量引起中毒时，解毒剂是
A依地强钠钙
B毛果芸香碱
C青霉胺
D亚甲蓝
E二巯基丙醇
答案；B
协和习题．治疗有机磷中毒时，下列哪一项是错误的
A阿托品用量应根据中毒的程度适当掌握
B出现阿托品化应减量，延长给药间隔时间
C中度以上中毒，阿托品疗效差，可合用胆碱酯酶复活剂
D阿托品与复活剂合用时，减少阿托品的用量
E各种复活剂只选用一种即可
答案；C
协和习题．有机磷中毒时应用阿托品，下列哪项是错误的
A用量应根据病情适当使用
B达到阿托品化后减少阿托品的剂量或停用
C与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品的剂量应减少
D重度中毒时应静脉给药
E当出现阿托品中毒时应立即间隔给药
答案；E
(2)胆碱酯酶复活药常用的药物有：①解磷定(PAM—I)和氯磷定(PAM—CI)，
此外还有双复磷(DM04)和双解磷(TMB4)。胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒作用较为明显(解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较解磷定为好)。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复能作用，因此应及早给药；注意剂量较大可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力，静脉注射速度过快可直接抑制呼吸中枢。药物持续使用时间一般不超过72小时。
协和习题．解磷定和氯磷定对哪种有机磷中毒疗效差
A内吸磷
B对硫磷
C甲胺磷
D甲拌磷
E敌百虫
答案；E
协和习题．解磷定治疗有机磷中毒的机制
A使胆碱酯酶恢复活性，消除或减轻烟碱样症状
B解除有机磷中毒的毒蕈碱样症状
C与有机磷结合排除体外
D使有机磷氧化还原成无毒物质
E以上都不是
答案；A
协和习题．有机磷农药中毒所致的呼吸肌麻痹用
A新斯的明
B阿托品
C可拉明
D碳酸氢钠
E解磷定
答案；E
3．支持和对症疗法 专人监护，定时观察生命体征，提供足够热量和营养，有机磷农药中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭，因此需注意保持呼吸道通畅，给氧，必要时应用人工呼吸器；治疗肺水肿的药物，首选阿托品；注意维持水、电解质和酸碱平衡；应用抗生素防治感染；针对休克、心律失常、心力衰竭、脑水肿采取相应防治措施。中毒症状缓解后至少观察3—7天，防止病情复发和猝死。
表7—47—2有机磷农药中毒解毒药剂量表
药名
用药阶段
轻度中毒s
中度中毒
重度中毒
阿托品
开始
1一2mg皮下注射，每l—2小时l次
2～4mg立即静脉注射．1—2mg每半小时l次，静脉注射
5—10mg立即静脉注射．3—5mg每10一30分钟l次。静脉注射
阿托品化后
0．5mg皮下注射，每4—6小时一次
0．5—1mg皮下注射，每4—6小时l次
0．5—1mg皮下注射．每2～6小时l次
氯磷定
首剂
0．25—0．5g肌内注射
0．5—0．75g肌内注射或稀释后缓慢静脉注射
0．75～lg稀释后缓慢静脉注射。半小时后可重复1次
以后
必要时．2小时后重复1次
0．5g每2小时l次。共3次．肌内注射或稀释后缓慢静脉注射
0．25g每小时静脉滴注，6小时后。如病情显著好转，停药观察
双复磷
首剂
0．125—0．25g肌内注射
0．5g肌内注射或稀释后缓慢静脉注射
0．5—0．75g稀释后缓慢注射．半小时后可再给0．5g
以后
必要时2h后可重复一次
0．25g．每2—3h一次．共1—3次
共用题干(36～38题)
某患者，因欲自杀服有机磷农药，被发现后，急送医院，查体：昏迷状态、呼吸困难、皮肤湿冷、双瞳孔如针尖大小
协和习题36．该患入院给予洗胃，最好选用哪种洗胃液
A 1：5000高锰酸钾液
B硫酸酮溶液
C NaHC03水
D生理盐水
E清水
答案；C
协和习题37．在治疗本病时应用阿托品，下列哪一项不是阿托品治疗的有效指标
A口干、皮肤干燥
B颜面潮红
C心率加快
D瞳孔较前缩小
E肺部啰音减少或消失
答案；D
协和习题38．本病最主要的死因是什么
A中毒性休克
B急性肾功能衰竭
C呼吸衰竭
D中毒性心肌炎
E脑水肿
答案；C
协和习题．急性有机磷农药中毒最主要的死因
A中毒性休克
B急性肾功能衰竭
C呼吸衰竭
D中毒性心肌炎
E脑水肿
答案；C
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