糖尿病与低血糖症（二）—执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-08-01 09:49:29 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
八、胰岛素治疗
1．适应证①1型糖尿病；②2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制；③任何类型糖尿病发生出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；④妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑤合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；⑥外科围手术期；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
[ZL] 22男性，17岁，糖尿病2个月，有酮症酸中毒病史。每日进主食量400 g。血糖波动大，身高172 cm，体重46 kg。最适宜的治疗应选择
A控制饮食
B.加强运动
C.胰岛素
D.双胍类降糖药
E.磺脲类降糖药
答案：C
[ZL] 26男性，67岁，身高170 cm，体重80 kg，因肺部肿瘤准备近日手术切除。术前查空腹血糖102～118 mmol／L，既往无糖尿病史，针对血糖最合理的处理是
A饮食控制
B服双胍类降血糖药物
C服磺脲类降血糖药物
D胰岛素治疗
E不需要治疗
答案：D
[ZL] 28. 女，45岁。2型糖尿病2年。用二甲双胍0．25，每日三次。空腹血糖6．2 mmol／L，餐后2小时血糖12．6mmol／L。近2个月发热、咳嗽，痰结核菌阳性。控制血糖应给予（2006）
A．加大二甲双胍剂量
B．礞脲类口服降糖药
C. 胰岛素
D．α葡萄糖苷酶抑制剂
E．胰岛素增敏剂
答案：C
[ZL] 12女，46岁，糖尿病史3年，经饮食治疗并服二甲双胍，病情控制良好。近日受凉后发热，咳嗽，咳黄痰，X线检查为右下肺炎。血糖8.6 mmol／L，尿糖++++。对该患者除治疗肺炎外，糖尿病的处理应
A.用胰岛素治疗
B.增加二甲双胍剂量
C.改用格列吡嗪
D.加用格列吡嗪
E.加用葡萄糖苷酶抑制剂
答案：A
33．男，59岁。2型糖尿病史16年。二甲双胍0.25g及格列齐特80mg每日3次，糖尿病控制良好．近2个月感乏力，体重下降4～5kg，肠镜检查发现乙状结肠癌拟行手术治疗。围手术期糖尿病处理(2003)
A．停口服降糖药、减少饮食量
B．改用长效胰岛索
C．改用短效胰岛素
D．胰岛素及胰岛素增敏剂联合治疗
E．改用葡萄糖苷酶抑制剂
答案：C (2003)
(18~20题共用题干)
女，48岁，近1个月感口渴，饮水量增至每天2 000 ml。身高156 cm，体重71 kg，空腹血糖180 mg／dl(10.0 mmool／L)，餐后血糖252 mg／dl(14．0 mmol／L)，系初次发现血糖高，过去无糖尿病史。
18．给患者的治疗建议是
A.饮食及运动治疗(2003)
B.双胍类降血糖药
C.磺脲类降血糖药
D.α-葡萄糖苷酶抑制剂
E.胰岛素
答案：A(2003)
解析：初发2型糖尿病人，首先给予饮食及运动治疗，如血糖控制不佳，再加用降糖药。
19．按以上建议治疗3个月后空腹血糖163 mg／dl(8.6 mmol／L)，餐后血糖225 mg／dl（12.5mmol／L），进一步治疗建议
A.氯磺丙脲
B.格列齐特
C.二甲双胍
D.阿卡波糖
E.正规胰岛素
答案：C
解析：该患者体重指数29.2，超重，首选双胍类降糖药。
20． 4年后该患者被发现有浸润型肺结核，降血糖治疗宜
A.原降血糖药增加剂量
B.改用降血糖作用更强的口服降血糖药
C.增加一种口服降血糖药
D.双胍类、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用
E.胰岛素治疗
答案：E
解析：糖尿病合并感染为应用胰岛素适应证。
2．常用的胰岛素制剂按照作用时间的长短，胰岛素制剂分为短(速)效．中效与长效三种。根据制剂的纯度不同，分为标准品与高纯度两类：根据制剂来源，有动物源性(主要从猪牛胰腺中提取)和基因工程生产的人胰岛素，以人胰岛素的纯度最高，且逐渐取代动物胰岛素。各类胰岛素作用特点见表7—42—3。
表7—42—3 几种胰岛素制剂及其作用时间
作用类别 注射途径 作用时间(h)开始、最强、持续 注射时间
速效
普通(正规)胰岛素 静脉 即刻、1／2 、2 按病情需要餐前I／2h．每口34次
(regularinsulin，RI)
锌结晶胰岛素 静脉 即刻、1／2 、2 按病情需要餐前l／2h，每日3-4次
(crystalline zinc insulin)
半胰岛素悬液 皮下 l~2 、4~6 、 6~8 按病情需要餐前l／2h，每日3-4次
(semilente insulin) 皮下l-2 3-4 12—16
中效
慢胰岛素锌悬液 皮下 2～3 8。l2 18．24 早餐(晚餐)前lh．每日1-2次
(1ente insulin)
中性鱼精蛋白锌胰岛素
(neutralpmtamineHagedom．NPH) 皮下 3～4 8_12 18-24 同上
长效
特慢胰岛素锌悬液 皮下 5．7 16-18 30～36 早餐(晚餐2前1 h，每日1-2次
(utralente insulin )
鱼精蛋白锌胰岛素
(protamine zinc insulin ) 皮下 3～4 14～20 24-36 同上
注：作用时间仅供参考，因受胰岛素吸收、降解等许多因素影响而有变动
3．用法 根据病情选择剂型及注射次数，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换注射部位：按需要可混合短、中效，或混合短、长效制剂。应注意当使用正规胰岛素与鱼精蛋白锌胰岛素PZI)混合注射时，PZI中含有多余的鱼精蛋白与正规胰岛素结合后形成PZI，故实际剂量中的PZI的量比抽取量多，而正规胰岛素反减少。一般每3～4天根据尿糖及血糖情况调整胰岛素剂量一次，直至满意控制为止。1型糖尿病有时需用强化胰岛素治疗，即通过每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素以达到严格控制的效果。经胰岛素治疗后，有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：①夜间胰岛素怍用不足；②Somogyi效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；③黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。
(145～147题共用题干)
男，48岁，糖尿病12年，每日皮下注射入预混胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量350g。近来查空腹血糖13．6-14．8mmoUL，餐后2小时血糖7．6～8．8mmol／L。关于空腹高血糖
145．确定原因最有意义的检查是
A．多次测定空腹血糖
B．多次测定餐后血糖
C．多次测定夜间血糖
D．测定糖化血红蛋白
E．口服葡萄糖耐量试验
答案：C
146．最可能的情况是
A．Somogyi或黎明现象
B．晚餐主食过多或过少
c．未加口服降糖药物
D．餐后血糖控制不佳
E．存在胰岛素彬
答案：A
解析：清晨空腹高血糖原因有两种，处理方法不同。黎明现象→夜间胰岛素用量不足→高血糖；Somogyi现象→夜间出现低血糖→低血糖后反应性高血糖。前者需要增加夜间胰岛素用量，后者需要减少胰岛素用量。
147．较为合适的处理是
A.调整进餐量
B.改用口服降糖药
C．加磺脲类降糖药物
D．加双胍类降糖蓍氧物，
E．胰岛素调整剂量
答案：E
(22~23题共用题干)(2004)
女性，38岁，糖尿病12年，每曰皮下注射人混合胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量300 g。近来查空腹血糖12.5 mmol／L，餐后血糖7.6～9.0 mmol／L。
22．为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是
A.多次测定空腹血糖
B.多次测定餐后血糖
C.测定糖化血红蛋白
D.夜间血糖监测
E.口服葡萄糖耐量试验
答案：D(2004)
解析：空腹血糖增高有两种情况：Somogyi现象和黎明现象。二者鉴别需监测夜间血糖。
23．较为合适的处理是
A.调整进餐量
B.胰岛素调整剂量
C.加磺脲类降糖药物
D.加双胍类降糖药物
E.改用口服降糖药
答案：B(2004)
解析：如为Somogyi现象应减少胰岛素用量，黎明现象则应加大胰岛素用量。
4．不良反应 胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均罕见。
[ZL] 9男，56岁，糖尿病患者，用胰岛素治疗，晚10时突起心慌，多汗，软弱，继而神志不清，查脉搏120次/分，尿糖(-)，尿酮(-)，尿素氮10.0 mmol／L，最可能为
A.低血糖昏迷
B.高渗性昏迷
C.酮症酸中毒昏迷
D.脑血管意外
E.尿毒症昏迷
答案：A
15．糖尿病患者胰岛素治疗最主要的不良反应是(2003)
A.注射处红肿疼痛
B.注射处脂肪萎缩
C.发生低血糖
D.荨麻疹样皮疹
E.过敏性休克
答案：C(2003)
1．关于糖尿病的胰岛素治疗，正确的是
A.肥胖的糖尿病人较适宜于胰岛素治疗
B.1型糖尿病人可不用胰岛素治疗
C.〖ZK(〗清晨高血糖而半夜有饥饿感、出冷汗的糖尿病人应增加胰岛素剂量〖ZK)〗
D.〖ZK(〗因感染发热而厌食的糖尿病人应将胰岛素剂量加倍〖ZK)〗
E.〖ZK()经一段时间的胰岛素治疗后，可产生胰岛素抗体〖ZK〗〗
答案：E
解析：多次接触胰岛素注射治疗1个月后，血中可出现胰岛素抗体，胰岛素抗体有IgG抗体和IgE抗体。
第二节 低血糖症
低血糖症是血葡萄糖(简称血糖)浓度低于正常的一种临床现象，病因多种，发病机制复杂。成年人血糖(静脉血浆真糖，葡萄糖氧化酶法测定)低于2．8mmol／L(50 mg／dl)时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。
一、病因
常见病因有胰岛素瘤包括胰岛B细胞腺瘤、腺癌、弥漫性胰岛B细胞增生或胰岛B细胞增殖症，少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多，腺垂体、肾上腺皮质功能减退症，严重肝病(肝癌、肝硬化)，应用胰岛素或口服降血糖药物过多或用药后进食过少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及严重营养不良，自主神经功能紊乱，胃大部切除胃空肠吻合术后。部分2型糖尿病可表现为餐后低血糖。
106．男，48岁，2年前因“胃溃疡穿孔”行胃大部切除术。近5个月常于清晨空腹时出现精神症状，进食后缓解。今晨被家人发现神志不清送来急诊。查血糖2．2mmoFL，静脉注射葡萄糖溶液后逐渐清醒。低血糖最可能的原因是
A．自主神经功能紊乱
B．营养不良
C．胃大部切除术后
D．胰岛素瘤
E．反应性低血糖
答案：E
解析：倾倒综合征系指胃大部切除术后，因胃排空过速，餐后小肠内急剧增加高渗性食物及空肠膨胀、血浆由血管移至空肠使血容量降低，肠粘膜释放5-羟色胺、缓激肽、植物神经系统功能失调，表现为胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。同时由于肠内碳水化合物增加，肠高血糖素释放增多继发胰岛β细胞分泌过量的胰岛素，而致高血糖后低血糖，又称反应性低血糖。
二、临床表现。
低血糖症呈发作性，发作时间及频数因病因不同而异。发作时的症状可分二类。
(一)交感神经过度兴奋症状 因交感神经兴奋，释出大量肾上腺素，可表现为心慌、软弱、饥饿、脉快、苍白、出冷汗、手足震颤。
(二)神经低糖症状 因神经低糖症可引起各种脑功能障碍表现，例如精神不集中、言语迟钝、头晕、视朦、步态不稳、幻觉、狂躁、行为怪异，严重者瘫痪、昏迷、抽搐。临床表现可因不同病因、血糖下降程度及速度、个体反应性和耐受性而表现为多样化。
典型胰岛素瘤有“三联征”，即多于清晨空腹发作，并以神经、精神症状出现；发作时血糖<2．8mmol／L(50mg／dl)；供糖后症状缓解。饥饿试验时可在禁食l2～36小时内出现低血糖，因垂体、肾上腺皮质功能减退症以及肝病引起者也常于清晨空腹时发作，并有相应原发病的表现。迷走神经兴奋性增高、胃肠功能紊乱及糖尿病引起的低血糖多在餐后2～4小时发作，临床表现较轻，发作时间短暂。因降血糖药物引起者，有用药史，症状出现迅速，且以交感神经过度兴奋症状为主。发作时立即取血测定血糖可证实低血糖的诊断。疑有胰岛素瘤者应同时测定血浆胰岛素和C肽，有助于获得胰岛素不适当分泌过多的证据。
25.男，35岁，三年来多次昏迷，多在饭前发作，发作前伴恐惧感及心悸发汗。发病以来食欲好，体重增加。但记忆力差，患者发觉昏迷发作前及时进食可预防或缩短昏迷时间。应考虑
A.胃泌素瘤
B.癫痫
C.脑血管疾病
D.心血管疾病
E.胰岛素瘤
答案：E
解析：患者及时进食可预防或缩短昏迷时间提示该患者可能是低血糖昏迷。而胃泌素瘤、癫痫、脑血管疾病、心血管疾病均不会出现低血糖。
三、治疗
低血糖发作时应立即供糖，轻者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重症者应静脉注射葡萄糖。由降血糖药物引起的低血糖昏迷，经注射葡萄糖后虽然清醒，但由于降血糖药物的半衰期长，仍然有再度发生低血糖昏迷的可能，因此需持续静脉滴注葡萄糖，至病情完全稳定为止。低血糖症纠正后，应进一步检查低血糖发生的原因并处理。
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