糖尿病与低血糖症（二）—执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-08-01 09:49:29 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第四十二单元 糖尿病与低血糖症（二）
解析：糖尿病自主神经病变包括;① 胃轻瘫 ② 尿储留 ③ 体位低血压 ④ 心脏植物神经改变 ⑤ 男性阳痿等。
28.男，42岁，患糖尿病10年，尿蛋白阴性，近1个月感下腹部胀，排尿不畅伴尿失禁。B超声显示“膀胱扩大，尿潴留”。其原因应考虑
A.糖尿病自主(植物)神经病变
B.糖尿病合并泌尿系感染
C.糖尿病合并慢性前列腺炎
D.糖尿病肾病
E.糖尿病合并泌尿系结石
答案：A
（四）糖尿病视网膜病变 糖尿病病程超过l0年，大部分病人合并程度不等的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一“按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血；11期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；IIl期：出现棉絮状软性渗出。以上3期(1一Ⅲ期)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期(IV—Vl期)为增殖性视网膜病变。当眼底出现增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病和神经病变。
协和习题．糖尿病眼底病变中，出现哪一种情况最易引起失明
A微血管瘤
B新生血管破裂
C硬性渗出物
D软性渗出物
E视网膜出血
答案；B
严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施。应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。此外，可试用活血化瘀中药。对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用激光治疗，争取保存视力。
（五）糖尿病足 糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。
(六)感染 除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲癣、体癣、阴道炎)等。
六、 综合治疗原则
强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个别化的原则。
治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛B细胞功能，使血糖达到或接近正常水平，延长糖尿病病人的生命，消除或减轻症状，使病人具有正常的社会生活，防止或延缓并发症的发生，减少死亡率。
为达到以上目的需控制饮食，减轻和避免肥胖，适当的体力活动，合理应用口服降血糖药物及必要时注射胰岛素。对病人进行糖尿病知识教育，掌握必要的知识，树立正确的态度，系统监测病情，积极主动的配合治疗是各项治疗的基础。表7—42—1可作为糖尿病病情控制程度良好与否的参考。
[ZL] 162型糖尿病的基础治疗措施是
A.胰岛素治疗
B.饮食治疗
C.双胍类降血糖药
D.磺脲类降血糖药
E.双胍类及磺脲类降血糖药联合治疗
答案：B
26.糖尿病病人最基础的治疗措施是（2001）
A.饮食治疗
B.适当体育锻炼
C.双胍类降血糖药
D.磺脲类降血糖药
E.胰岛素
答案：A（2001）
协和习题．糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的
A病情轻可以不用饮食治疗
B有并发症者不用饮食治疗
C用药治疗时，可不用饮食治疗
D肥胖者宜给高热量饮食治疗
E不论病情轻重都需饮食治疗
答案；E
表7-42—1 反映糖尿病控制的生化指标
满意 可接受 差
空腹血浆葡萄糖(FPG)mmol／L(mg／dl) 6．4(115) 7．8(140) ≥ll．1(200)
餐后2h血浆葡萄糖(2hPG)mmol／L(mg／dl) 7．8(140) 11．1(200) > 13(235)
糖基化血红蛋白(HbAlc)％ ≤6 ≤8 >10
注：HbAlc测定明反映取血前8至l2周的血糖情况。
七、口服降血糖药物治疗
2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降糖药有磺脲类药物，双胍类药物，a一葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等。
(一)磺脲类药物 磺脲类药物通过作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞组织。磺脲类药物是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物. 磺脲类药不适用于 l型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。治疗应从小剂量开始，根据尿糖或血糖监测情况，调整剂量或服药次数，直至病情取得良好控制。不同个体对药物治疗的反应不同。如用药后开始能有效控制血糖，治疗后1-3年逐渐失效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。常用各种磺脲类药物特点见表7—42—2。
17．磺酰脲类药物可用于治疗(2003)
A.糖尿病合并高热
B.〖ZK(〗胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病〖ZK)〗
C.糖尿病并发酮症酸中毒
D.胰岛素依赖型糖尿病
E.重症糖尿病
答案：B(2003)
解析：磺酰脲类药物的降糖作用赖于机体保存有相当数量有功能的胰岛素B细胞组织。ACDE均应胰岛素治疗。
磺脲类药物质的不良反应主要是低血糖症，与剂量过大、未进食或饮食不配合，使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物有关。其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等。
[ZL] 24磺脲类降血糖药最常见的不良反应是
A皮肤过敏
B胃肠道症状
C低血糖
D乳酸性酸中毒
E水肿
答案：C
[ZL] 27.易引起严重低血糖不良反应的口服降血糖药是（2006）
A．双胍类口服降糖药
B．磺脲类口服降糖药
C．α萄糖苷酶抑制剂
D. 胰岛素增敏剂
E．胰岛B细胞保护剂
答案：B
内科；内分泌；2006-2-069．易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是
A．磺脲类口服降糖药
B．双胍类口服降糖药
C．α葡萄糖苷酶抑制剂
D．餐时血糖调节剂
E. 胰岛素增敏剂
答案：A
解析: 双胍类口服降糖药、α葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂单独用药时不会发生低血糖。磺脲类口服降糖药最常见的不良反应为低血糖反应。
磺脲类药物与下列药物使用时，其降血糖作用增强，这些药物有水杨酸及其盐类、氨基比林、保泰松、磺胺类、香豆素抗凝剂、胍乙啶、可乐宁等。而另一些药物如噻嗪类利尿药、速尿、硝苯毗啶、异搏定、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、口服避孕药等可使其降血糖作用减弱。
表7—42—2磺脲类药物剂量和作用时间
一般剂量 剂量范围 每日服药 生物半衰期 作用时间
(mg／d) (mg/d) (次数) (h) 开始，最强，持续
第一代
甲苯磺丁脲 l500 500—3000 2～3 4～8 0.5，4～6
氯磺丙脲 250 100-500 1 36 4 10 60
第二代
格列本脲 5 2，5～20 1～2 10～16 0．5 2～6 16～24
格列比嗪 5 2．5．30 1～2 3～6 1 1．5～2 12～
格列齐特 80 80～240 1～2 12 5 12～24
格列波脲 25 12．5～100 1～2 6～12 12～24
格列喹酮 30 30～180 1～2
(二)双胍类药物 此类药物通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。对正常血糖水平个体并无降血糖作用。主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人，单用双胍类或磺脲类药物有一定效果但又未达至良好的控制者联合应用这两类药型糖尿病病人在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。常用药物为二甲双胍，每日剂量500-1500mg，分2-3次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。
[ZL] 19.男，56岁。口渴、多饮、多尿3个月。查空腹血糖95 mmol／L(171 mg／dl)，餐后血糖140 mmol／L(252 mg／dl)。肝功能、肾功能正常。患者体重75 kg、身高168 cm。降血糖治疗可选用
A.普通(短效)胰岛素
B.中效胰岛紊
C.磺脲类降血糖药
D.双胍类降血糖药
E.α-葡萄糖苷酶抑制剂
答案：D
[ZL] 25易引起乳酸性酸中毒的口服降血糖药是
A磺脲类
B苯甲酸衍生物
Cα葡萄糖苷酶抑制剂
D双胍类
E噻唑烷二酮类
答案：D
71．双胍类降血糖药物的降糖作用机制为
A．促进餐后胰岛素的分泌
B．促进基础胰岛素的分泌
C．延缓肠道碳水化合物的吸收
D．激活过氧化物酶增殖体活化因子受体
E．增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用
答案：E
解析：双胍类降糖药作用机制包括：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收。
7. 55岁，女，体重76 kg，身高160 cm。因多饮，多尿确诊为2型糖尿病。经饮食治疗和运动锻炼，2个月后空腹血糖为8.8 mmol／L，餐后2小时血糖13．0 mmol／L。进一步治疗应选择
A.加磺脲类降血糖药物
B.加双胍类降血糖药物
C.加胰岛素治疗
D.加口服降血糖药和胰岛素
E.维持原饮食治疗和运动
答案：B
解析：患者体重指数为29.7，超重，因此治疗首选双胍类降血糖药物。
(三)a-葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a一葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的病人。此药可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50一lOOmg，伏格列波糖每次0．2～0．4mg，在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、虚恭过多。单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及l8岁以下儿童。
[ZL] 18男，50岁，半年前体检发现2型糖尿病，无口渴、多尿症状，身高165 cm，体重66 kg。坚持饮食控制及运动锻炼，近3个月空腹血糖5.0～6.0 mmol／L(90～108 mg／dl)，餐后血糖10.0～13.0 mmol／L(180～234 mg／dl)，拟加用
A.双胍类降血糖药
B.α-葡萄糖苷酶抑制剂
C.磺脲类降糖药
D.短效胰岛素
E.中效胰岛素
答案：B
106 男性，52岁，确诊2型糖尿病1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍500mg，每日3次。查体：身高173cm，体重78kg，血压130／90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖52mmol／L，三餐后2小时血糖分别为114 mmol／L、131 mmol／L和126 mmol／L，下一步最合理的治疗是(2005)
A二甲双胍加大剂量
B改用胰岛素
C改用磺脲类降血糖药
D加用磺脲类降血糖药
E加用α-葡萄糖苷酶抑制剂
答案：E
解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已达标，故应选择加用针对餐后高血糖的药物：α-葡萄糖苷酶抑制剂。
70α-葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应是(2004)
A 低血糖症
B腹胀和腹泻
C下肢浮肿
D乳酸性酸中毒
E充血性心力衰竭
答案：B
解析：α-葡萄糖苷酶抑制剂化学名称为阿卡波糖，商品名为拜糖平。a--葡萄糖苷酶抑制剂能抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。这类药物主要不良反应为胃肠道反应。
(四)胰岛素增敏剂 为噻唑烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表药物有罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮等(piOglitazone)。此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(PPARγ)，与PPARγ的功能区高度结合，激活受体，使PPARγ反应性基因转录增加。PPARγ在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用。还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常。有效的改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛索增敏剂。可与其他口服降糖药合用。常用剂量罗格列酮4-8mg，毗格列酮15—30mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。
(4~6题共用题干)
男性，40岁，因易乏力、间歇头晕3个月就诊，伴肢端麻木，无多尿、口渴。体检：身高165 cm，体重75 kg，BP：18.7／12.3 kPa(140／92 mmHg)，心肺无异常，双膝反射减弱，化验空腹血糖(FPG)6.5 mmol／L(117 mg／dl)，餐后2小时血糖(2HPG)12 mmol／L(216 mg／dl）
4．为明确诊断，下一次最需要做的检查是
A.EKG，以确定有无冠心病
B.头部CT，以确定有无脑梗死
C.肾功能
D.再验血糖，或考虑作OGTT
E.检查下肢神经传导速度
答案：D
解析：该患者餐后2小时血糖增高，首先应明确有无糖尿病，需要再验血糖，或考虑作OGTT，患者无神经系统定位体征，肢端麻木、双膝反射减弱，可能为糖尿病周围神经病变，但此项诊断应需首先确诊糖尿病。
5．本例最适宜考虑用的药物是
A.甲磺丁脲
B.格列本脲
C.格列喹酮
D.二甲双胍
E.卡托普利
答案：D
解析：该患者体重指数为27.6，超重，故首选D。
6．半个月后病人来复诊，并诉说曾到附近诊所诊治，给加用每日一片(2．5 mg)格列本脲。服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，复查空腹血糖为7.2 mmol／L(130 mg／dl)，餐后血糖11.1 mmol／L(200mg／d1)，下一步最适宜的处理措施是
A.加用另一种降血糖药物
B.加大用药剂量至每日2片(5 mg)
C.停药观察
D.改用胰岛素
E.〖ZK（〗停用格列本脲，改用拜糖平或二甲双胍治疗〖ZK）〗
答案：E
解析：患者空腹及餐后血糖均达到糖尿病标准，服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，为低血糖表现，故应选则停用格列苯脲，由上题可以知道该患者超重，治疗首选二甲双胍，因此本题只能选E。
解析：糖尿病自主神经病变包括;① 胃轻瘫 ② 尿储留 ③ 体位低血压 ④ 心脏植物神经改变 ⑤ 男性阳痿等。
28.男，42岁，患糖尿病10年，尿蛋白阴性，近1个月感下腹部胀，排尿不畅伴尿失禁。B超声显示“膀胱扩大，尿潴留”。其原因应考虑
A.糖尿病自主(植物)神经病变
B.糖尿病合并泌尿系感染
C.糖尿病合并慢性前列腺炎
D.糖尿病肾病
E.糖尿病合并泌尿系结石
答案：A
（四）糖尿病视网膜病变 糖尿病病程超过l0年，大部分病人合并程度不等的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一“按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血；11期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；IIl期：出现棉絮状软性渗出。以上3期(1一Ⅲ期)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期(IV—Vl期)为增殖性视网膜病变。当眼底出现增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病和神经病变。
协和习题．糖尿病眼底病变中，出现哪一种情况最易引起失明
A微血管瘤
B新生血管破裂
C硬性渗出物
D软性渗出物
E视网膜出血
答案；B
严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施。应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。此外，可试用活血化瘀中药。对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用激光治疗，争取保存视力。
（五）糖尿病足 糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。
(六)感染 除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲癣、体癣、阴道炎)等。
六、 综合治疗原则
强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个别化的原则。
治疗目标是保持良好的代谢控制，维持胰岛B细胞功能，使血糖达到或接近正常水平，延长糖尿病病人的生命，消除或减轻症状，使病人具有正常的社会生活，防止或延缓并发症的发生，减少死亡率。
为达到以上目的需控制饮食，减轻和避免肥胖，适当的体力活动，合理应用口服降血糖药物及必要时注射胰岛素。对病人进行糖尿病知识教育，掌握必要的知识，树立正确的态度，系统监测病情，积极主动的配合治疗是各项治疗的基础。表7—42—1可作为糖尿病病情控制程度良好与否的参考。
[ZL] 162型糖尿病的基础治疗措施是
A.胰岛素治疗
B.饮食治疗
C.双胍类降血糖药
D.磺脲类降血糖药
E.双胍类及磺脲类降血糖药联合治疗
答案：B
26.糖尿病病人最基础的治疗措施是（2001）
A.饮食治疗
B.适当体育锻炼
C.双胍类降血糖药
D.磺脲类降血糖药
E.胰岛素
答案：A（2001）
协和习题．糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的
A病情轻可以不用饮食治疗
B有并发症者不用饮食治疗
C用药治疗时，可不用饮食治疗
D肥胖者宜给高热量饮食治疗
E不论病情轻重都需饮食治疗
答案；E
表7-42—1 反映糖尿病控制的生化指标
满意 可接受 差
空腹血浆葡萄糖(FPG)mmol／L(mg／dl) 6．4(115) 7．8(140) ≥ll．1(200)
餐后2h血浆葡萄糖(2hPG)mmol／L(mg／dl) 7．8(140) 11．1(200) > 13(235)
糖基化血红蛋白(HbAlc)％ ≤6 ≤8 >10
注：HbAlc测定明反映取血前8至l2周的血糖情况。
七、口服降血糖药物治疗
2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降糖药有磺脲类药物，双胍类药物，a一葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等。
(一)磺脲类药物 磺脲类药物通过作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞组织。磺脲类药物是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物. 磺脲类药不适用于 l型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。治疗应从小剂量开始，根据尿糖或血糖监测情况，调整剂量或服药次数，直至病情取得良好控制。不同个体对药物治疗的反应不同。如用药后开始能有效控制血糖，治疗后1-3年逐渐失效者，称为继发性治疗失效，经纠正可以消除的诱因(如应激，伴发病等因素)后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。常用各种磺脲类药物特点见表7—42—2。
17．磺酰脲类药物可用于治疗(2003)
A.糖尿病合并高热
B.〖ZK(〗胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病〖ZK)〗
C.糖尿病并发酮症酸中毒
D.胰岛素依赖型糖尿病
E.重症糖尿病
答案：B(2003)
解析：磺酰脲类药物的降糖作用赖于机体保存有相当数量有功能的胰岛素B细胞组织。ACDE均应胰岛素治疗。
磺脲类药物质的不良反应主要是低血糖症，与剂量过大、未进食或饮食不配合，使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物有关。其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少等。
[ZL] 24磺脲类降血糖药最常见的不良反应是
A皮肤过敏
B胃肠道症状
C低血糖
D乳酸性酸中毒
E水肿
答案：C
[ZL] 27.易引起严重低血糖不良反应的口服降血糖药是（2006）
A．双胍类口服降糖药
B．磺脲类口服降糖药
C．α萄糖苷酶抑制剂
D. 胰岛素增敏剂
E．胰岛B细胞保护剂
答案：B
内科；内分泌；2006-2-069．易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是
A．磺脲类口服降糖药
B．双胍类口服降糖药
C．α葡萄糖苷酶抑制剂
D．餐时血糖调节剂
E. 胰岛素增敏剂
答案：A
解析: 双胍类口服降糖药、α葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂单独用药时不会发生低血糖。磺脲类口服降糖药最常见的不良反应为低血糖反应。
磺脲类药物与下列药物使用时，其降血糖作用增强，这些药物有水杨酸及其盐类、氨基比林、保泰松、磺胺类、香豆素抗凝剂、胍乙啶、可乐宁等。而另一些药物如噻嗪类利尿药、速尿、硝苯毗啶、异搏定、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、口服避孕药等可使其降血糖作用减弱。
表7—42—2磺脲类药物剂量和作用时间
一般剂量 剂量范围 每日服药 生物半衰期 作用时间
(mg／d) (mg/d) (次数) (h) 开始，最强，持续
第一代
甲苯磺丁脲 l500 500—3000 2～3 4～8 0.5，4～6
氯磺丙脲 250 100-500 1 36 4 10 60
第二代
格列本脲 5 2，5～20 1～2 10～16 0．5 2～6 16～24
格列比嗪 5 2．5．30 1～2 3～6 1 1．5～2 12～
格列齐特 80 80～240 1～2 12 5 12～24
格列波脲 25 12．5～100 1～2 6～12 12～24
格列喹酮 30 30～180 1～2
(二)双胍类药物 此类药物通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。对正常血糖水平个体并无降血糖作用。主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人，单用双胍类或磺脲类药物有一定效果但又未达至良好的控制者联合应用这两类药型糖尿病病人在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。常用药物为二甲双胍，每日剂量500-1500mg，分2-3次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。
[ZL] 19.男，56岁。口渴、多饮、多尿3个月。查空腹血糖95 mmol／L(171 mg／dl)，餐后血糖140 mmol／L(252 mg／dl)。肝功能、肾功能正常。患者体重75 kg、身高168 cm。降血糖治疗可选用
A.普通(短效)胰岛素
B.中效胰岛紊
C.磺脲类降血糖药
D.双胍类降血糖药
E.α-葡萄糖苷酶抑制剂
答案：D
[ZL] 25易引起乳酸性酸中毒的口服降血糖药是
A磺脲类
B苯甲酸衍生物
Cα葡萄糖苷酶抑制剂
D双胍类
E噻唑烷二酮类
答案：D
71．双胍类降血糖药物的降糖作用机制为
A．促进餐后胰岛素的分泌
B．促进基础胰岛素的分泌
C．延缓肠道碳水化合物的吸收
D．激活过氧化物酶增殖体活化因子受体
E．增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用
答案：E
解析：双胍类降糖药作用机制包括：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收。
7. 55岁，女，体重76 kg，身高160 cm。因多饮，多尿确诊为2型糖尿病。经饮食治疗和运动锻炼，2个月后空腹血糖为8.8 mmol／L，餐后2小时血糖13．0 mmol／L。进一步治疗应选择
A.加磺脲类降血糖药物
B.加双胍类降血糖药物
C.加胰岛素治疗
D.加口服降血糖药和胰岛素
E.维持原饮食治疗和运动
答案：B
解析：患者体重指数为29.7，超重，因此治疗首选双胍类降血糖药物。
(三)a-葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a一葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的病人。此药可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50一lOOmg，伏格列波糖每次0．2～0．4mg，在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、虚恭过多。单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及l8岁以下儿童。
[ZL] 18男，50岁，半年前体检发现2型糖尿病，无口渴、多尿症状，身高165 cm，体重66 kg。坚持饮食控制及运动锻炼，近3个月空腹血糖5.0～6.0 mmol／L(90～108 mg／dl)，餐后血糖10.0～13.0 mmol／L(180～234 mg／dl)，拟加用
A.双胍类降血糖药
B.α-葡萄糖苷酶抑制剂
C.磺脲类降糖药
D.短效胰岛素
E.中效胰岛素
答案：B
106 男性，52岁，确诊2型糖尿病1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍500mg，每日3次。查体：身高173cm，体重78kg，血压130／90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖52mmol／L，三餐后2小时血糖分别为114 mmol／L、131 mmol／L和126 mmol／L，下一步最合理的治疗是(2005)
A二甲双胍加大剂量
B改用胰岛素
C改用磺脲类降血糖药
D加用磺脲类降血糖药
E加用α-葡萄糖苷酶抑制剂
答案：E
解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已达标，故应选择加用针对餐后高血糖的药物：α-葡萄糖苷酶抑制剂。
70α-葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应是(2004)
A 低血糖症
B腹胀和腹泻
C下肢浮肿
D乳酸性酸中毒
E充血性心力衰竭
答案：B
解析：α-葡萄糖苷酶抑制剂化学名称为阿卡波糖，商品名为拜糖平。a--葡萄糖苷酶抑制剂能抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。这类药物主要不良反应为胃肠道反应。
(四)胰岛素增敏剂 为噻唑烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表药物有罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮等(piOglitazone)。此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(PPARγ)，与PPARγ的功能区高度结合，激活受体，使PPARγ反应性基因转录增加。PPARγ在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用。还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常。有效的改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛索增敏剂。可与其他口服降糖药合用。常用剂量罗格列酮4-8mg，毗格列酮15—30mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。
(4~6题共用题干)
男性，40岁，因易乏力、间歇头晕3个月就诊，伴肢端麻木，无多尿、口渴。体检：身高165 cm，体重75 kg，BP：18.7／12.3 kPa(140／92 mmHg)，心肺无异常，双膝反射减弱，化验空腹血糖(FPG)6.5 mmol／L(117 mg／dl)，餐后2小时血糖(2HPG)12 mmol／L(216 mg／dl）
4．为明确诊断，下一次最需要做的检查是
A.EKG，以确定有无冠心病
B.头部CT，以确定有无脑梗死
C.肾功能
D.再验血糖，或考虑作OGTT
E.检查下肢神经传导速度
答案：D
解析：该患者餐后2小时血糖增高，首先应明确有无糖尿病，需要再验血糖，或考虑作OGTT，患者无神经系统定位体征，肢端麻木、双膝反射减弱，可能为糖尿病周围神经病变，但此项诊断应需首先确诊糖尿病。
5．本例最适宜考虑用的药物是
A.甲磺丁脲
B.格列本脲
C.格列喹酮
D.二甲双胍
E.卡托普利
答案：D
解析：该患者体重指数为27.6，超重，故首选D。
6．半个月后病人来复诊，并诉说曾到附近诊所诊治，给加用每日一片(2．5 mg)格列本脲。服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，复查空腹血糖为7.2 mmol／L(130 mg／dl)，餐后血糖11.1 mmol／L(200mg／d1)，下一步最适宜的处理措施是
A.加用另一种降血糖药物
B.加大用药剂量至每日2片(5 mg)
C.停药观察
D.改用胰岛素
E.〖ZK（〗停用格列本脲，改用拜糖平或二甲双胍治疗〖ZK）〗
答案：E
解析：患者空腹及餐后血糖均达到糖尿病标准，服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，为低血糖表现，故应选则停用格列苯脲，由上题可以知道该患者超重，治疗首选二甲双胍，因此本题只能选E。
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