糖尿病与低血糖症（一）—执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-08-01 09:48:10 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
协和习题．成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗采用
A每4小时静脉注射50U胰岛素
B每4小时静脉滴注5～10URI
C每2小时静脉滴注5～10U(PZI)
D每小时静脉滴注4～6URI
E每小时静脉滴注5～10UPZI
答案；D
(3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol(相当于C02结合力4．5—6．7mmoL／L)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。
[ZL] 4抢救糖尿病酮症酸中毒应用碳酸氢钠的指征是
A.出现低钾血症
B.常规应用
C.〖ZK(〗二氧化碳结合力＜5.9 mmol／L或血pH＜7.1
D.出现严重心律失常
E.合并严重感染
答案：C
协和习题．碳酸氢钠处理糖尿病酮症酸中毒的指征为
A治疗酸中毒的起初2小时
B出现血钾过高
C出现心律紊乱
D血pH<7．1
E血pH<7．3
答案；D
(4)纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾，但由于失水和酸中毒，治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和酸中毒后，血钾常明显下降。若治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗后开始补钾。若每小时尿量<30ml，宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾。
(5)去除诱因和防治并发症：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及时处理可能发生的肾功能衰竭和脑水肿等。如无特殊情况，应鼓励病人进食。
(12~14共用题干)(2002)
男，20岁，神志不清2小时入院，既往患1型糖尿病5年，长期皮下注射胰岛素。近3天因腹泻而停用。体检：血压70／50 mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，有烂苹果味，心率130次／分。
12．最可能的诊断是
A.高渗性非酮症性糖尿病昏迷
B.糖尿病酮症酸中毒
C.糖尿病乳酸性酸中毒
D.低血糖昏迷
E.感染性休克
答案：B(2002)
解析：患者呼吸深大，有烂苹果味，为酮症酸中毒典型体征。
13．最可能与诊断无关的检查是
A.血气分析
D.血电解质测定
.血糖
D.尿糖、尿酮
E.血培养
答案：E (2002)
14．需立即采取的治疗措施是
A.静脉滴注5％碳酸氢钠
B.纠正电解质紊乱
C.补液并恢复皮下注射胰岛素
D.补液加有效的抗生素
E.补液同时静脉滴注胰岛素
答案：E (2002)
解析：糖尿病酮症酸中毒治疗关键为：补液、静脉滴注胰岛素。
协和习题．糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是
A中枢兴奋剂，纠正酸中毒
B纠正酸中毒，补充体液和电解质
C纠正酸中毒，应用胰岛素
D补充体液和电解质，应用胰岛素
E应用中枢兴奋剂及胰岛素
答案；D
(二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷 高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40％以上，因此，应强调早期诊断和治疗。
1．诱因 常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分以及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料可促使病情恶化。
2．临床表现 起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33．3mmol／L(600mr／dl)以上，通常为33.3～66．6mmol／L(600—1200mg／dl)，血钠升高可达155mmol／L。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。
[ZL] 13男，68岁，近2周来多饮；多尿，食欲减退，精神差，软弱无力。今晨被发现神志不清而就诊。血压80／60 mmHg，血糖38.1 mmol／L，尿糖(++++)，尿酮体(±)。最可能的诊断是
A.脑出血
B.脑血栓形成
C.糖尿病酮症酸中毒昏迷
D.高渗性非酮症性糖尿病昏迷
E.乳酸性酸中毒昏迷
答案：D
(30~32题共用题干)（2001）
男，70岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急诊检查：BP 70／50 mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次／分，心率108次／分，尿糖(++++)，尿酮(±)。既往无糖尿病史。
30.最可能的诊断是（2001）〓
A.糖尿病肾病
B.糖尿病性神经病变
C.糖尿病酮症酸中毒
D.糖尿病乳酸性酸中毒
E.高渗性非酮症糖尿病昏迷
答案：E（2001）
解析：高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄为50~70岁，约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻微症状，常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显，反而食欲减退而被忽略。失水随病情进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，最后陷入昏迷。来诊时已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸，实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出表现为血糖升高至33.3 mmol/L以上，一般为33.3~66.6 mmol/L;血钠升高可达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330~460 mmol/L，一般在350 mmol/L以上，故选E
31.为明确诊断，除血糖测定外，首选的检查是（2001）
A.血电解质+BUN、Cr
B.糖基化血红蛋白+BUN、Cr
C.血气分析+BUN、Cr
D.血酮体+血气分析
E.血乳酸+血气分析
答案：A（2001）
32.最主要的治疗措施是（2001）
A.抗感染
B.肾上腺皮质激素
C.口服降血糖药
D.小剂量胰岛素及补液
E.补充碱性药物F
答案：D（2001）〖FL〗〗
3.治疗 大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍>350mmoL／L，血钠>155mmol／L，可考虑输0．45％氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol／L时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。
例题．有关高渗性非酮症性糖尿病昏迷的论述，正确的是
A.多见于1型糖尿病
B.一定有重症糖尿病病史
C.常有明显酸中毒
D.治疗必须用低渗盐水
E.多见于老年轻型糖尿病
答案：E
解析：高渗性非酮性糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄50-70岁的2/3患者发病前无糖尿病史或仅有轻微症状。
男性，66岁，昏迷一天入院，既往无糖尿病史。BP(21．3／11．3 kPa)160／85 mmHg，血糖38．9 mmol／L，血钠150 mmol／L，血pH7．35，血酮体弱阳性，可能诊断是
A.糖尿病酮症酸中毒昏迷
B.饥饿性酮症酸中毒
C.高渗性非酮症性糖尿病昏迷
D.乳酸性酸中毒
E.脑血管意外
答案：C
解析：该患者血钠、血糖明显增高，血浆渗透压明显增高，因此，首先考虑高渗性非酮症性糖尿病昏迷。
五、糖尿病慢性并发症。
糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官，除遗传易感性因素外，其发生和发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关。这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些病人因这些并发症作为线索而发现糖尿病。常见慢性并发症主要有下列几种。
（一）血管病变 有大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)和下肢坏疽等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变．
24．属于糖尿病微血管病变的是(2004)
A.脑血管意外
B.冠心病
C.糖尿病肾病
D.肾动脉狭窄
E.下肢坏疽
答案：C(2004)
协和习题．糖尿病性血管病变，最具有特征性的是
A合并高虹压
B常伴冠状动脉粥样硬化
C微血管病变
D周围动脉硬化一下肢坏疽
E脑血管病变
答案；C
（二）糖尿病肾病 糖尿病肾病的发生发展可分为五期。l期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加：Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后，)Ⅲ期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20～200ug／min(正常人<10ug／rain)；1V期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200ug／min，即尿白蛋白排出量>0．3g／24h，相当于尿蛋白总量>0．5g／24h，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期．尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。
[ZL] 8女，42岁，多饮、多食10年，空腹血糖经常大于10.8 mmol／L。近两个月来眼睑及下肢轻度水肿，血压160／100 mmHg，尿蛋白(++)。最可能的诊断为
A.糖尿病肾病
B.高血压病
C.糖尿病合并肾盂肾炎
D.肾小球肾炎
E.糖尿病酮症酸中毒
10．诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是(2002)
A.尿常规检查
B.尿微量白蛋白测定
C.尿渗透压测定
D.双肾B超
E.肌酐清除率
答案：B(2002)
解析：糖尿病的肾损害的发生发展人五期，Ⅱ期尿蛋白排泄率多数正常或间歇性增高。
(145～147题共用题干)
女性，58岁，2型糖尿病15年，长期口服格列本脲，10mg／d。查体：血压145／90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常，双下肢无水肿。眼底检查：视网膜病变Ⅲ期。空腹血糖68mmol／L，餐后2h血糖106mmol／L，血尿素氮62mmol／L，血肌酐925mmol／L。尿常规检查尿糖50mmol／L，蛋白阴性。
145 为排除糖尿病肾病，最需要的实验室检查是(2005)
A尿酸化功能试验
B尿相差显微镜检
C肌酐清除率
D尿微量白蛋白
E 24小时尿蛋白定量
答案：D
解析：最早反映糖尿病肾病的指标是尿微量白蛋白。
146糖尿病治疗应选择(2005)
A磺脲类降血糖药加量
B双胍类降血糖药
C α-葡萄糖苷酶抑制剂
D噻唑烷二酮类
E胰岛素
答案：E
解析:已有合并症，故宜用胰岛素。
147 经检查为糖尿病早期肾病，治疗应首选(2005)
A利尿剂
B血管紧张素转换酶抑制剂
C α受体阻滞剂
D β受体阻滞剂
E钙通道阻滞剂
答案：B
解析：糖尿病早期肾病肾脏处于高滤过、高灌注状态，血管紧张素转换酶抑制剂可以减少肾小球囊内压，减少高灌注，从而保护肾小球。
（三）糖尿病性神经病变 非常多见，任何部位均可累及，临床上有多种类型，以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)，但不常见。
[ZL] 20糖尿病最常见的神经病变是
A.周围神经炎
B.动眼神经麻痹
C.坐骨神经痛
D.自主神经病变
E.腕管综合征
答案：A
[ZL] 3患者，女，50岁。糖尿病史9年。因双足趾端麻木，大腿皮肤刺痛3月余就诊。查体：双手骨间肌萎缩，肌力Ⅳ级，病理反射(-)。空腹血糖14.1 mmol／L，血酮(-)。应考虑糖尿病慢性并发症是
\A.周围神经病变
B.植物神经病变
C.视网膜病变
D.脑血管病变
E.肾脏病变
答案：A
8．男，40岁，患糖尿病10余年，尿蛋白阴性，近1个月感下腹部胀，排尿不畅伴尿失禁。B超声显示：膀胱扩大，尿潴留。其原因应考虑(2002)
A.糖尿病自主(植物)神经病变
B.糖尿病合并泌尿系感染
C.糖尿病合并慢性前列腺炎
D.糖尿病肾病
E.糖尿病合并泌尿系结石
答案：A(2002)
解析:由题可知患者出现神经源性膀胱，属于糖尿病自主神经病变。
120 男，40岁。患糖尿病10余年，尿蛋白阴性，近1个月感下腹部胀，排尿不畅伴尿失禁。B超显示“膀胱扩大，尿潴留”。其原因应考虑(2001)
A糖尿病自主(植物)神经病变
B糖尿病合并泌尿系感染
C糖尿病合并慢性前列腺炎
D糖尿病肾病
E糖尿病合并泌尿系结石
答案：A
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