糖尿病与低血糖症（一）—执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-08-01 09:48:10 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第四十二单元 糖尿病与低血糖症（一）
第一节 糖尿病
糖尿病是一组多种因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可引起多个系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。
协和习题．糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是
A多饮、多尿、多食
B乏力
C消瘦
D高血糖
E尿糖阳性
答案；D
糖尿病是常见病和多发病，其发病人数正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。l996年我国11个省市对20—75岁共42751人进行了流行病学调查，发现糖尿病患病率已由1980年的0．67％上升到l996年的3．21％。WH01997年报告，全世界约有I．35亿糖尿病病人，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人民健康的世界性公共卫生问题。
糖尿病的病因尚未完全阐明。已知糖尿病不是单一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛B细胞合成与分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。
一、分类
有关糖尿病分类的论述和规定，是在糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的，由于认识的局限性，现行的分类办法是暂时的，还需不断修改。最早糖尿病分类是采用1980年WHO糖尿病专家委员会的标准，l985年又重加肯定。1997年鉴于l0多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类的建议。其要点是：①取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰岛素非依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语；②保留1．型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；③保留妊娠期糖尿病(GDM)；④糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；⑤取消营养不良相关糖尿病。
新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。
(一)1型糖尿病 病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。
2006-2-070．1型糖尿病的主要特点是
A．多见于40岁以上的成年人
B．易发生高渗性非酮症性糖尿病昏迷
C．自身免疫介导的胰岛β细胞破坏
D．早期常不需要胰岛素治疗
E．大部分有体重超重或肥胖
答案：C
解析：1型糖尿病的发病机制是胰岛β-细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，包括自身免疫性和特发性。发病年龄较小，易发生酮症酸中毒，需要胰岛素治疗，大部分体型消瘦。
(二)2型糖尿病．病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。
[ZL] 212型糖尿病的主要特点是
A.胰岛素缺乏
B.有发生酮症酸中毒倾向
C.发病由自身免疫介导
D.大多存在胰岛素抵抗
E.年轻人多见
答案：D
[ZL] 17下列对2型糖尿病的描述正确的是
A都发生在中、老年人
B.都有糖尿病家族史
C.大部分患者超重或肥胖
D.不会发生酮症酸中毒
E.均不需要胰岛素治疗
答案：C
16．2型糖尿病的特点是(2003)
A.都有“三多一少”表现
B.患者体型均较肥胖
C.患者空腹血糖都增高
D.空腹尿糖均呈阳性
E.少数以酮症酸中毒为首发表现
答案：E(2003)
解析：2型糖尿病多数起病缓慢，病情相对轻，相当一部分患者无“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病就诊，一些患者可以以DKA首发表现和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
协和习题．2型糖尿病最基本的病理生理改变是
A极度肥胖
B长期大量摄糖
C长期使用糖皮质激素
D胰岛素分泌绝对或相对不足及靶组织对胰岛素敏感性降低
E老年
答案；D
协和习题．1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于
A症状轻重不同
B发生酮症酸中毒的倾向不同
C对胰岛素的敏感性不同
D胰岛素的基础水平与释放曲线不同
E血糖稳定性不同
答案；D
(三)其他特殊类型糖尿病 此类型按病因及发病机制分为8种亚型，包括l985年WH0分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因和发病机制以及新近发现的特殊类型。
(四)妊娠期糖尿病 指妊娠期初次发现任何程度的IGT或糖尿病，原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。部分妇女在产后糖耐量恢复正常，但在产后5-l0年仍然有发生糖尿病的高度危险性。
11．女，31岁，妊娠5个月。发现尿糖+，口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖6.6 mmol／L，2小时血糖10.6 mmol／L。既往无糖尿病史。最可能的诊断是(2002)
A.肾性糖尿
B.糖尿病合并妊娠
C.妊娠期糖尿病
D.继发性糖尿病
E.其他特殊类型糖尿病
答案：C(2002)
解析：该患者存在糖耐量减低，为妊娠期糖尿病。
二、临床表现
(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。
(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。
三、诊断
尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。
29.女，45岁，轻度肥胖，无明显口渴、多饮和多尿现象，空腹血糖6.8mmol／L。为确定是否有糖尿病，应检查（2001）
A.糖基化血红蛋白
B.24小时尿糖定量
C.口服葡萄糖耐量试验
D.复查空腹血糖
E.餐后2小时血糖
答案：C（2001）
解析：空腹血糖6.8 mmol／L为空腹血糖过高，宜作口服葡萄糖耐量试验。
2006-1-105．女，35岁，身高1．62cm，体重56kg，近3个月来觉口渴、多饮，查空腹血糖6．8mmol／L，无糖尿病家族史。为确定有无糖尿病最有意义的实验室检查是
A．餐后2小时血糖
B．血谷氨酸脱羧酶抗体
C．口服葡萄糖耐量试验
D．糖化血红蛋白
E．24小时尿糖定量
答案：C
解析：糖尿病诊断标准为：⑴典型糖尿病症状：空腹血糖≥7.0 mmol/L／随机血糖≥11.1mmol/L／2h OGTT≥11.1mmol/L；⑵无典型糖尿病症状：需重复上述检查，两次均达标。血谷氨酸脱羧酶抗体可以协助糖尿病分型；糖化血红蛋白反映近2-3个月患者平均血糖水平；口服葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病最佳试验。尿糖因受肾糖阈影响较大，有时与血糖不平行，不能作为糖尿病诊断方法，已趋于淘汰。
协和习题．若诊断临床糖尿病，应首先选择下述哪项检查
A尿糖
B空腹血糖
C糖化血红蛋白
D口服糖耐量试验
E空腹胰岛素测定
答案；B
1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下：
(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 <6．0mmol／L(110mg／dl)为正常，≥6．0～<7．0mmol／L(≥110～<126mg／dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7．Ommol／L(126mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。
21．男，45岁，身高171 cm，体重85 kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7 mmol／L，1小时9.8 mmol／L，2小时7.0 mmol／L。结果符合(2004)
A.正常曲线
B.空腹血糖受损
C.糖耐量减低
D.1型糖尿病
E.2型糖尿病
答案：B(2004)
解析：空腹血糖≥6.1mmol／L而≤7.0 mmol／L称为空腹血糖受损。
(二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类 <7．8mmoL／L(140mg／dl)为正常，≥7．8～<11．1mmoVL(≥140～<200mg／dl)为IGT，≥ll．1mmol／L(200mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。
(三)糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+随机血糖≥ll．1 mmoL／L(200mg／dl)，或FPG≥7．Ommol／L(126mg／dl)，或0GTT中2HPG≥11．1mmol／L(200mg／dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。
9．糖尿病的诊断是糖尿病症状加上随机血糖(2002)
A.≥7.1 mmol／L
B.≥9.1 mmol／L
C.≥10.1 mmol／L
D.≥11.1 mmol／L
E.≥12.1 mmol／L
答案：D(2002)
协和习题．下述哪一组生化指标，达到糖尿病临床“满意”控制
空腹血糖 饭后2小时 HBA1C
(mmol／L) 血糖(mmol／L) (％)
A <56 <72 ≤4
B <6．1 <7．8 ≤6．5
C <7．2 <8．3 ≤6
D <7．8 <8．3 ≤8
E <8．3 <10 <10
答案；B
协和习题．患者饭后尿糖(++)，空腹尿糖阴性，进一步检查显示：空腹血糖5．3mmol／L，饭后2小时血糖7．1mmol／L，可诊断为
A轻型糖尿病
B糖耐量低减
C继发性糖尿病性糖尿
D食后糖尿
E非葡萄糖糖尿
答案；D
新诊断标准予l998年7月得到WH0糖尿病专家咨询委员会的基本认可，l999年l0月中国糖尿病学会也决定采用该标准。
27.以下对糖尿病检验结果的解释正确的是（2001）
A.尿糖阴性可以排除糖尿病
B.尿糖阳性可以诊断为糖尿病
C.尿酮阳性仅见于糖尿病
D.空腹血糖正常可以排除糖尿病
E.餐后2小时血糖正常可以是糖尿病
答案：E（2001）
解析：血糖达到180mg/dl时,超过肾糖阈出现尿糖阳性，肾脏疾病可以影响肾糖阈，血糖正常时，可以出现尿糖阳性，糖尿病可以餐后2小时血糖正常，饥饿时可出现尿酮阳性。
四、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷
糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷是常见的糖尿病急性并发症。
(一)糖尿病酮症酸中毒 糖尿病病情加重，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时，血中酮体升高并从尿中排出，称为糖尿病酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸为强有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体酸碱平衡的调节能力，发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
1．诱因 1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型病人在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。
2．临床表现 早期呈糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为l6．7—33．3mmol／L(300～600mg／dl)。血酮体定量检查多在4．8mmoL／L(50mg／dl)以上。C02结合力降低，轻者约l3．5—18．Ommol／L，重者在9．0mmol／L以下，血pH<7．35。治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾，严重者发生心律失常。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高
[ZL] 2患者，女性，20岁，1型糖尿病患者，出现恶心、厌食2天，神志不清1小时，查体面色潮红，呼吸深快，意识障碍。诊断方面最可能是
A.糖尿病酮症酸中毒
B.糖尿病高渗性昏迷
C.乳酸性酸中毒
D.糖尿病合并尿毒症酸中毒
E.低血糖昏迷
答案：A
协和习题．糖尿病酮症酸中毒的临床表现
A原有症状加重或首次出现“三多”伴乏力
B食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多
C有代谢性酸中毒症状
D严重脱水伴循环衰竭体征
E以上都是
答案；E
3．治疗 对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。
(1)输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，如无心功能不全，开始2—4小时内输1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度，一般每4～6小时输1000ml，第l个24小时总输液量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。如有低血压或休克，快速补液不能提高血压，可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。当血糖降至13．9mmol／I。(250mg／dl)左右时，可改输5％葡萄糖液。
(2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案[0.1U／(kg·h)]有简便、有效、安全等优点，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各科生化测定后，立即静脉推注普通胰岛素10～20U，随后将普通胰岛素加入输液(生理盐水)中按5U／h输注(应另建输液途径)。治疗过程中，每l～2小时检测尿糖、尿酮，每2—4小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降，提示病人对胰岛素敏感性差，胰岛素用量可适当加大。当血糖降至13.9mmoL／L(250mg／dl)时，改输5％葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或2～4U／h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。
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