甲状腺疾病—执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-08-01 09:43:50 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第四十单元 甲状腺疾病
第一节 甲状腺功能亢进症
一、病因
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。甲亢是最常见的内分泌疾病。
(一)甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)、自主性甲状腺功能亢进性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎引起的甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)。
(二)垂体性甲亢 TSH瘤致甲亢。
(三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。
(四)异源性TSH综合征 绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。
(五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者 医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。
在各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70％以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。
[ZL] 10甲状腺功能亢进症的甲状腺病变最常见的是
A.甲状腺腺瘤
B.甲状腺腺癌
C.亚急性甲状腺炎
D.弥漫性甲状腺肿
E.结节性甲状腺肿
答案：D
27.引起Graves病基本的原因是（2001）
A.长期碘摄入不足
B.长期碘摄入过多
C.各种因素致下丘脑分泌TRH过多
D.各种原因致垂体分泌TSH过多
E.遗传易感性和自身免疫功能异常
答案：E（2001）
协和习题．在致甲亢的各种病因中，哪种为最多见
A自主性高功能甲状腺结节
B Graves病
C甲状腺癌
D多结节性甲状腺肿伴甲亢
E亚急性甲状腺炎伴甲亢
答案；B
二、Graves病临床表现
(一)代谢亢进及多系统兴奋性增高 青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有：易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。易饿、多食而消瘦、疲乏无力，双手、上眼睑、伸舌有细颤。可有肌萎缩和慢性甲亢肌病、肌无力。心率增快、心音强烈，可有甲亢性心脏病，尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高而舒张压偏低，脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。月经量减少、不易受孕。
6.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是
A.肠蠕动增强
B.肠内容物渗透压增高
C.肠腔内渗出物增加
D.肠液分泌增多
E.VIP的作用
答案：A
解析：甲亢时甲状腺素增多，兴奋肠蠕动，导致腹泻。
(二)甲状腺肿大 Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动，久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻血管杂音和扪及震颤。少数病人甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。
[ZL] 8Graves病患者最具有诊断意义的体征是
A.皮肤湿润，多汗，手颤
B.眼裂增大，眼球突出
C.收缩压升高，脉压增大
D.心脏扩大，心律不齐
E.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
答案：E
7．诊断甲亢(Graves病)最有价值的体征是
A.皮肤湿润多汗、手颤
B.阵发性心房纤颤
C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音
D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大
E.窦性心动过速
答案:C
16．Graves病最重要的体征是(2002)
A.皮肤湿润多汗，手颤
B.眼裂增大，眼球突出
C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
D.收缩压升高，舒张压降低
E.心脏扩大，心律不齐
答案:C(2002)
解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大或不对称是本病特殊体征，诊断上有重要意义。
协和习题．甲亢时最具有诊断意义的体征
A心率加快，第一心音亢进
B弥漫性甲状腺肿伴血管杂音
C突眼
D脉压差大
E心脏增大
答案；B
(三)甲状腺眼征 眼球轻度突出大部分病人存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。
约5％病人发生浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达25—30mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。
(四)其他症状 l0％病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。
(五)甲亢的特殊类型
1．T3型甲亢 结节性甲状腺肿较弥漫性甲状腺肿多见，于甲亢早期、治疗中、治疗后复发期及甲亢术后都可发生，一般病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。
2．淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。
3．妊娠期甲亢 妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍l00次／分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。
协和习题．妊娠早期合并甲亢最有意义的指标是
A甲状腺肿大
B多食，心率快
C T3，T4升高
D消瘦
E FT3，FT4升高
答案；E
4．甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢（Hashitoxicosis)。
[ZL] 3以下哪项不符合甲亢的临床表现
A易发生房性心律失常
B.可发生低钾性麻痹
C.老年患者可不出现高代谢症群
D.可伴有肌病
E.活动时心率加快，休息则心率正常
答案：E
三、诊断与鉴别诊断
(一)甲亢的诊断 Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出判断，辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。临床上在测定血T3、T4、FT3、FT4多同时检测TSH，甲亢时TSH受抑制，如TSH高临床需要做进一步的病因鉴别。对甲亢诊断有怀疑时可加做TRH试验。
[ZL] 7目前诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是
A.基础代谢率测定
B.甲状腺吸131I率测定
C.甲状腺激素浓度测定
D.TSAb测定
E.抗甲状腺抗体测定
答案：C
[ZL] 18女性，18岁。心慌、怕热、多汗、体重下降3个月，双手有细颤，突眼不明显，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大、质地软、有血管杂音，心率108次／分，两肺呼吸音清，考虑为Graves病。为明确诊断，首先要检查
A甲状腺摄131I率
B血TSH、FT3、FT4
C抗甲状腺抗体TG-Ab、TPO-Ab
D甲状腺B型超声
E甲状腺放射性核素扫描
答案：B
(二)甲亢的病因诊断 甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病，也可测TSI阳性有助于诊断。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，前者甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3／FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲状腺炎甲亢时临床与Grave病不易区别，一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻，有服食碘药物或食物史。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型Graves病时，能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除。
418 女，37岁。查体发现甲状腺Ⅱ度肿大、质地中等硬度、表面不光滑、无触痛、颈浅表淋巴结不肿大。患者无心慌、怕热、多汗、易饿等症状，也无怕冷、便秘、体重增加等表现，血检T3、T4及TSH正常，TPO-Ab及TG-Ab显著升高，最可能的诊断是(2003)〖ZK)〗〖HTK〗
A甲状腺癌
B亚急性甲状腺炎
C慢性淋巴性甲状腺炎
D结节性甲状腺肿
E甲状腺腺瘤〖HT〗
答案：C
解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。多见于30～50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。化验检查早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb阳性。甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为“冷结节”。血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降。甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。
11．女，22岁，心慌，多汗、低热1周。查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT4及FT升高，血沉80 mm／h应首先考虑
A.甲状腺左叶出血
B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤
C.Graves病
D.亚急性甲状腺炎
E.桥本甲状腺炎
答案:D
解析：亚急性甲状腺炎常见于20~50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲状腺摄131I率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无甲亢表现。
21.女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性II度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次/分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊的首选检查是(2004)
A.TSH、FT3、FT4
B.抗甲状腺抗体
C.甲状腺B超声
D.甲状腺吸131I率
E.甲状腺CT
答案：B(2004)
解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，血清抗甲状腺抗体TPOAb升高对本病有诊断意义。
(三)鉴别诊断
1．单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都不少见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，在胎儿、婴儿发生时为呆小病，这些病人吸131I可很高，但T3抑制试验可被抑制。单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。有甲亢可疑时查TSH及TRH试验正常，可以鉴别。
[ZL] 4.单纯性甲状腺肿的特点是甲状腺肿和（2006）
A．抗甲状腺抗体阳性
B．核素扫描为“热结节”
C. 摄肝131I率降低
D. 甲状腺功能正常
E．TSH降低
答案：D
[ZL] 1下列 不符合单纯性甲状腺肿的是
A.抗甲状腺抗体正常
B.甲状腺轻度或中度弥漫性肿大
C.甲状腺肿大伴震颤或血管杂音
D.随病情发展呈多结节性甲状腺肿
E.甲状腺肿大引起气管压迫症状
答案：C
解析：单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大，如无囊性变，局部无压痛；与周围组织无粘连，随吞咽活动好。显著肿大的腺体可压迫气管或食管，引起呼吸困难或吞咽困难。根据单纯性甲状腺肿大的流行病学分布特点，可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿两类，其发病与缺碘有关。根据单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，青春期及妊娠期甲状腺肿，药物抑制性甲状腺肿，食物致甲状腺肿，微量元素致甲状腺肿等。缺碘原因有绝对碘不足（真缺碘）和相对碘不足（需要量增加而没有额外补充），以及某些食物（萝卜类、球白菜）、土壤和水中含钙、镁、钴等过多，某些药物（硫氧嘧啶、过氯酸钾等）均可妨碍碘摄取和甲状腺素合成而致单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般仅有甲状腺肿大，无甲状腺功能改变。
[ZL] 2地方性单纯性甲状腺肿最主要的发病原因是
A.〖ZK(〗妊娠、授乳等因素对甲状腺激素需要量增加〖ZK)〗
B.食物和饮水中含碘量高而长期摄碘量过多
C.〖ZK(〗土壤、食物和饮水中含碘量低而长期摄碘量不足〖ZK)〗
D.长期服用抗甲状腺作用的硫脲类药物
E.先天性酶缺乏使甲状腺激素合成障碍
答案：C
解析： 地方性甲状腺肿是指在缺碘地区长期居住发生的甲状腺肿。发生甲状腺肿的原因是缺碘。早期甲状腺肿大，质较软，无结节形成，以后质地可以变硬，并可有结节形成。多数甲状腺功能正常，属于单纯性甲状腺肿。
66单纯性甲状腺肿是指(2004)〖HTK〗
A甲状腺弥漫性肿大
B甲状腺结节性肿大
C吸131I率正常的甲状腺肿大
D甲状腺功能正常的甲状腺肿大
E慢性甲状腺炎引起的甲状腺肿大〖HT〗
答案：D
解析：单纯性甲状腺肿是机体缺碘、存在致甲状腺肿物质，以及甲状激素合成酶缺陷而引起代偿性甲状腺增生肿大，一般无甲状腺功能异常。病人无甲亢症状，吸131I率可升高，但高峰不前移，T3抑制试验正常，激素测定正常。
内科；内分泌；2006-3-094．女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，未触及结节，表面光滑。采用的最佳治疗措施是
A．多吃含碘丰富的食物
B. 小剂量甲状腺素治疗
C．口服甲基硫氧嘧啶治疗
D．注射131I治疗
E．甲状腺大部切除术
答案：A
解析：患者无甲亢症状，应考虑为单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大。单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，药物、食物、微量元素致抑制性甲状腺肿等，青春期及妊娠期甲状腺肿主要为相对碘不足所致（需要量增加而没有额外补充），此种情况应多食含碘食物补充碘。
2．更年期综合征、神经官能症，可有些精神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。
3．老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲状腺功能试验检查可明确诊断。
附： 甲状腺功能检查
(一)血清甲状腺激素水平
1．血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3) TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，甲亢时增高、甲低时降低。但甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快，故甲亢时TT3先于TT4表现，TT3较敏感。相反，甲低时TT4比较敏感。由于血清中T4及T3分别为99．95％及99．5％以上与蛋白结合，主要是甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，结合型的T4及T3是无生物活性的。在判断测定结果时必须考虑到影响TBG的生理、病理情况。例如妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高l倍。而低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG低而使TT4、TT3偏低。
2．血清游离甲状腺素(FT4)与血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4及TT3。已在临床普遍应用，可以取代TT4及TT3。临床目前用的测定方法是放射免疫法和化学发光法。正常值在各实验室和不同方法有差异。RIA测定国内大多单位正常值FT4是9～25pmol／L、FT3 3～9．2pmol／L。
3．血清反T3(rT3) rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。Graves病时不作为常规测定，临床意义是一些Graves病初期及复发早期可先于血中其他甲状腺素升高；在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。
(二)血清TSH水平 用高灵敏度的测定方法可见不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标，甲低时也先升高。因此，广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，一般与FT3、FT4或TT4、TT3同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。化学发光法测定的最小可测值已达到0．002uIU／ml水平。正常值各实验室方法不同差异很大(一般为0．35—5．5uIU／ml)。
2006-1-104．女，23岁，2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3k，查体：血压126／68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺I。大，未闻及血管杂音，心率94次份，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查
A．血TSH、FT3、FT4
B．甲状腺131I摄取率
C．甲状腺核素扫描
D．抗甲状腺抗体
E．甲状腺刺激免疫球蛋白
答案：A
解析：上述检查均为甲亢的常规检查，但确诊是否存在甲亢首选检查是血中甲状腺激素测定以及TSH测定。
(三)促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验 甲状腺功能亢进时TSH受FT3、FT4反馈抑制，TSH不受TRH兴奋。临床用于甲亢诊断有困难时。静脉注射TRH200u g后血TSH水平升高者、可排除甲亢。对年老、冠心病等病人本试验较T3抑制试验、甲状腺片抑制试验安全。甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足时本试验TSH也不升高。
(四)甲状腺摄门131I率 本法目前主要不是用于甲亢诊断，用于帮助判断不同病因甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢、外源性激素甲亢(服甲状腺素)。甲亢131I治疗前摄131I率是计算治疗剂量的基础。
协和习题．对于妊娠女性，可疑甲亢时，下述哪项检查不应该做
A甲状腺摄131I率测定
B FT3，FT4
C TRAb
D TT3
E TSH
答案；A
协和习题．女性，30岁，Graves病病人，抗甲状腺药物治疗已2年，是否停药，最有参考意义的指标是
A甲状腺摄131I试验
B血清反T3测定
C血清FT3，FT4测定
D血清sTSH的测定
E TRH兴奋试验
答案；E
协和习题．TRH兴奋试验在Graves病时结果应为
A TSH升高
B TSH异常升高
C TSH无变化
D TSH降低
D以上都不是
答案；C
(五)三碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)或甲状腺片抑制试验 本法用于鉴别甲状腺肿伴有摄131I率增高时系甲亢还是无甲亢的单纯甲状腺肿。自FT3、FT4及TSH普遍用于临床，此法基本被弃用。TRH试验也较此法安全、敏感。
协和习题．下述哪项检查结果不符合Graves症的诊断
A T3抑制试验抑制率>50％
B TSAb阳性
C TGAh和TPOAb阳性
D TSH降低
E rT3升高
答案；A
(六)抗甲状腺抗体(TGAb与TPOAb)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢诊断时已作为常规测定，甲亢时轻、中度升高，甲亢治愈后降低。更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高。对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。TSI及TBII测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等方面有意义。
(22～23题共用备选答案) （2006）
A．FT3 FT4
B．TT3 TT4
C．TRAb
D．rT3
E．甲状腺摄131I率
[ZL] 22．诊断甲亢的首选实验室检查
[ZL] 23．甲亢内科治疗停药首选实验室检查
答案：A, C
解析：甲状腺功能测定包括：T3,T4 ,FT3,FT4, rT3测定，其中以FT3及FT4最准确。TSH，甲状腺吸131I率，甲状腺抑制试验目的是了解垂体-甲状腺轴功能。对甲亢的诊断以TSH最灵敏。有关甲状腺免疫学检查包括TRAb、TGAb、TMAb、TPOAb等，不同甲状腺疾病上述抗体阳性几率不同。甲亢停药治标是甲状腺肿消失或TRAb阴性或T3抑制试验恢复正常；如果TRAb恢复正常，停药后复发几率减低，为首选的停药指标。
协和习题．抗甲状腺药停药的关键指征是
A T3，T4正常
B T3，T4正常，TRAb明显下降或转阴
C TSH正常
D rT3正常
E临床甲亢表现消失
答案；B
四、甲亢的治疗方法及适应证
发现甲亢后，在甲亢症状基本控制前应适当休息。饮食要足够热量和营养，忌含碘食物和药物，避免加重精神紧张的因素。
(一)抗甲状腺药物治疗
1．常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。以PTU和MM广为临床应用，抗甲状腺作用机制相同，都是抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3而更适用于严重病例或甲状腺危象。近年发现这类药物还有轻度免疫抑制作用。
[ZL] 6硫脲类抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的主要作用是
A.降低靶细胞对T3、T4的敏感性
B.抑制碘的吸收
C.抑制甲状腺激素的释放
D.抑制促甲状腺激素的合成
E.抑制甲状腺激素的合成
答案：E
[ZL] 14抗甲状腺药物的主要作用是
A抑制甲状腺组织对碘的吸收
B.抑制甲状腺激素合成
C.减少T3转化成T4
D.抑制甲状腺自身免疫反应
E.促进甲状腺激素分解代谢
答案：B
适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。有时131I治疗前后用作辅助治疗。
1.14岁初中二年级女学生，患Graves病。治疗宜选用
A.抗甲状腺药物
B.立即手术治疗
C.131I治疗
D.镇静剂
E.鼓励多食海带
答案：A
解析：抗甲状腺药物适用于轻、中度患者，年龄＜20岁，甲状腺轻、中度肿大者。
17．女，16岁，心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺Ⅰ°弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC 6.8×109/L。诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择(2002)
A.核素131I治疗
B.甲状腺部分切除术
C.抗甲状腺药物治疗
D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗
E.抗甲状腺药物治疗后核素131I治疗
答案：C(2002)
解析：甲亢治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。年龄25岁以下为放射性碘治疗禁忌证。该患者甲状腺轻度肿大，初发，最合适的治疗为药物治疗。
104〖ZK(〗女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。下一步治疗应(2005)〖ZK)〗〖HTK〗
A他巴唑加抗过敏药物
B改用丙基硫氧嘧啶
C改用β受体阻滞剂
D再次手术治疗
E用核素131I治疗〖HT〗
答案：B
解析：Graves病甲状腺次全切除术后10年复发，治疗应选择应用抗甲状腺药，他巴唑过敏时，可换用同类药丙基硫氧嘧啶。
[ZL] 2甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗措施
A.大剂量硫脲类药物
B.手术治疗
C.大剂量β受体阻滞剂
D.小剂量丙基硫氧嘧啶
E.放射性核素治疗
答案：D
协和习题．口服药治疗甲亢的适应证是
A病情轻，甲状腺较小者
B年龄超过30岁
C结节性高功能腺瘤
D胸骨后甲状腺肿
E中、重度甲亢
答案；A
第一节 甲状腺功能亢进症
一、病因
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。甲亢是最常见的内分泌疾病。
(一)甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)、自主性甲状腺功能亢进性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎引起的甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)。
(二)垂体性甲亢 TSH瘤致甲亢。
(三)卵巢甲状腺肿伴甲亢 卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。
(四)异源性TSH综合征 绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。
(五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者 医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。
在各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70％以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。
[ZL] 10甲状腺功能亢进症的甲状腺病变最常见的是
A.甲状腺腺瘤
B.甲状腺腺癌
C.亚急性甲状腺炎
D.弥漫性甲状腺肿
E.结节性甲状腺肿
答案：D
27.引起Graves病基本的原因是（2001）
A.长期碘摄入不足
B.长期碘摄入过多
C.各种因素致下丘脑分泌TRH过多
D.各种原因致垂体分泌TSH过多
E.遗传易感性和自身免疫功能异常
答案：E（2001）
协和习题．在致甲亢的各种病因中，哪种为最多见
A自主性高功能甲状腺结节
B Graves病
C甲状腺癌
D多结节性甲状腺肿伴甲亢
E亚急性甲状腺炎伴甲亢
答案；B
二、Graves病临床表现
(一)代谢亢进及多系统兴奋性增高 青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有：易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。易饿、多食而消瘦、疲乏无力，双手、上眼睑、伸舌有细颤。可有肌萎缩和慢性甲亢肌病、肌无力。心率增快、心音强烈，可有甲亢性心脏病，尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高而舒张压偏低，脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。月经量减少、不易受孕。
6.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是
A.肠蠕动增强
B.肠内容物渗透压增高
C.肠腔内渗出物增加
D.肠液分泌增多
E.VIP的作用
答案：A
解析：甲亢时甲状腺素增多，兴奋肠蠕动，导致腹泻。
(二)甲状腺肿大 Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动，久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻血管杂音和扪及震颤。少数病人甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。
[ZL] 8Graves病患者最具有诊断意义的体征是
A.皮肤湿润，多汗，手颤
B.眼裂增大，眼球突出
C.收缩压升高，脉压增大
D.心脏扩大，心律不齐
E.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
答案：E
7．诊断甲亢(Graves病)最有价值的体征是
A.皮肤湿润多汗、手颤
B.阵发性心房纤颤
C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音
D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大
E.窦性心动过速
答案:C
16．Graves病最重要的体征是(2002)
A.皮肤湿润多汗，手颤
B.眼裂增大，眼球突出
C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
D.收缩压升高，舒张压降低
E.心脏扩大，心律不齐
答案:C(2002)
解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大或不对称是本病特殊体征，诊断上有重要意义。
协和习题．甲亢时最具有诊断意义的体征
A心率加快，第一心音亢进
B弥漫性甲状腺肿伴血管杂音
C突眼
D脉压差大
E心脏增大
答案；B
(三)甲状腺眼征 眼球轻度突出大部分病人存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。
约5％病人发生浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达25—30mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。
(四)其他症状 l0％病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。
(五)甲亢的特殊类型
1．T3型甲亢 结节性甲状腺肿较弥漫性甲状腺肿多见，于甲亢早期、治疗中、治疗后复发期及甲亢术后都可发生，一般病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。
2．淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。
3．妊娠期甲亢 妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍l00次／分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。
协和习题．妊娠早期合并甲亢最有意义的指标是
A甲状腺肿大
B多食，心率快
C T3，T4升高
D消瘦
E FT3，FT4升高
答案；E
4．甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢（Hashitoxicosis)。
[ZL] 3以下哪项不符合甲亢的临床表现
A易发生房性心律失常
B.可发生低钾性麻痹
C.老年患者可不出现高代谢症群
D.可伴有肌病
E.活动时心率加快，休息则心率正常
答案：E
三、诊断与鉴别诊断
(一)甲亢的诊断 Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出判断，辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。临床上在测定血T3、T4、FT3、FT4多同时检测TSH，甲亢时TSH受抑制，如TSH高临床需要做进一步的病因鉴别。对甲亢诊断有怀疑时可加做TRH试验。
[ZL] 7目前诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是
A.基础代谢率测定
B.甲状腺吸131I率测定
C.甲状腺激素浓度测定
D.TSAb测定
E.抗甲状腺抗体测定
答案：C
[ZL] 18女性，18岁。心慌、怕热、多汗、体重下降3个月，双手有细颤，突眼不明显，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大、质地软、有血管杂音，心率108次／分，两肺呼吸音清，考虑为Graves病。为明确诊断，首先要检查
A甲状腺摄131I率
B血TSH、FT3、FT4
C抗甲状腺抗体TG-Ab、TPO-Ab
D甲状腺B型超声
E甲状腺放射性核素扫描
答案：B
(二)甲亢的病因诊断 甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病，也可测TSI阳性有助于诊断。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，前者甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3／FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲状腺炎甲亢时临床与Grave病不易区别，一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻，有服食碘药物或食物史。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型Graves病时，能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除。
418 女，37岁。查体发现甲状腺Ⅱ度肿大、质地中等硬度、表面不光滑、无触痛、颈浅表淋巴结不肿大。患者无心慌、怕热、多汗、易饿等症状，也无怕冷、便秘、体重增加等表现，血检T3、T4及TSH正常，TPO-Ab及TG-Ab显著升高，最可能的诊断是(2003)〖ZK)〗〖HTK〗
A甲状腺癌
B亚急性甲状腺炎
C慢性淋巴性甲状腺炎
D结节性甲状腺肿
E甲状腺腺瘤〖HT〗
答案：C
解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。多见于30～50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。化验检查早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb阳性。甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为“冷结节”。血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降。甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。
11．女，22岁，心慌，多汗、低热1周。查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT4及FT升高，血沉80 mm／h应首先考虑
A.甲状腺左叶出血
B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤
C.Graves病
D.亚急性甲状腺炎
E.桥本甲状腺炎
答案:D
解析：亚急性甲状腺炎常见于20~50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4及FT3升高，但甲状腺摄131I率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无甲亢表现。
21.女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性II度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次/分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊的首选检查是(2004)
A.TSH、FT3、FT4
B.抗甲状腺抗体
C.甲状腺B超声
D.甲状腺吸131I率
E.甲状腺CT
答案：B(2004)
解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，血清抗甲状腺抗体TPOAb升高对本病有诊断意义。
(三)鉴别诊断
1．单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都不少见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，在胎儿、婴儿发生时为呆小病，这些病人吸131I可很高，但T3抑制试验可被抑制。单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。有甲亢可疑时查TSH及TRH试验正常，可以鉴别。
[ZL] 4.单纯性甲状腺肿的特点是甲状腺肿和（2006）
A．抗甲状腺抗体阳性
B．核素扫描为“热结节”
C. 摄肝131I率降低
D. 甲状腺功能正常
E．TSH降低
答案：D
[ZL] 1下列 不符合单纯性甲状腺肿的是
A.抗甲状腺抗体正常
B.甲状腺轻度或中度弥漫性肿大
C.甲状腺肿大伴震颤或血管杂音
D.随病情发展呈多结节性甲状腺肿
E.甲状腺肿大引起气管压迫症状
答案：C
解析：单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大，如无囊性变，局部无压痛；与周围组织无粘连，随吞咽活动好。显著肿大的腺体可压迫气管或食管，引起呼吸困难或吞咽困难。根据单纯性甲状腺肿大的流行病学分布特点，可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿两类，其发病与缺碘有关。根据单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，青春期及妊娠期甲状腺肿，药物抑制性甲状腺肿，食物致甲状腺肿，微量元素致甲状腺肿等。缺碘原因有绝对碘不足（真缺碘）和相对碘不足（需要量增加而没有额外补充），以及某些食物（萝卜类、球白菜）、土壤和水中含钙、镁、钴等过多，某些药物（硫氧嘧啶、过氯酸钾等）均可妨碍碘摄取和甲状腺素合成而致单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般仅有甲状腺肿大，无甲状腺功能改变。
[ZL] 2地方性单纯性甲状腺肿最主要的发病原因是
A.〖ZK(〗妊娠、授乳等因素对甲状腺激素需要量增加〖ZK)〗
B.食物和饮水中含碘量高而长期摄碘量过多
C.〖ZK(〗土壤、食物和饮水中含碘量低而长期摄碘量不足〖ZK)〗
D.长期服用抗甲状腺作用的硫脲类药物
E.先天性酶缺乏使甲状腺激素合成障碍
答案：C
解析： 地方性甲状腺肿是指在缺碘地区长期居住发生的甲状腺肿。发生甲状腺肿的原因是缺碘。早期甲状腺肿大，质较软，无结节形成，以后质地可以变硬，并可有结节形成。多数甲状腺功能正常，属于单纯性甲状腺肿。
66单纯性甲状腺肿是指(2004)〖HTK〗
A甲状腺弥漫性肿大
B甲状腺结节性肿大
C吸131I率正常的甲状腺肿大
D甲状腺功能正常的甲状腺肿大
E慢性甲状腺炎引起的甲状腺肿大〖HT〗
答案：D
解析：单纯性甲状腺肿是机体缺碘、存在致甲状腺肿物质，以及甲状激素合成酶缺陷而引起代偿性甲状腺增生肿大，一般无甲状腺功能异常。病人无甲亢症状，吸131I率可升高，但高峰不前移，T3抑制试验正常，激素测定正常。
内科；内分泌；2006-3-094．女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，未触及结节，表面光滑。采用的最佳治疗措施是
A．多吃含碘丰富的食物
B. 小剂量甲状腺素治疗
C．口服甲基硫氧嘧啶治疗
D．注射131I治疗
E．甲状腺大部切除术
答案：A
解析：患者无甲亢症状，应考虑为单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大。单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，药物、食物、微量元素致抑制性甲状腺肿等，青春期及妊娠期甲状腺肿主要为相对碘不足所致（需要量增加而没有额外补充），此种情况应多食含碘食物补充碘。
2．更年期综合征、神经官能症，可有些精神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。
3．老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲状腺功能试验检查可明确诊断。
附： 甲状腺功能检查
(一)血清甲状腺激素水平
1．血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3) TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，甲亢时增高、甲低时降低。但甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快，故甲亢时TT3先于TT4表现，TT3较敏感。相反，甲低时TT4比较敏感。由于血清中T4及T3分别为99．95％及99．5％以上与蛋白结合，主要是甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，结合型的T4及T3是无生物活性的。在判断测定结果时必须考虑到影响TBG的生理、病理情况。例如妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高l倍。而低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG低而使TT4、TT3偏低。
2．血清游离甲状腺素(FT4)与血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4及TT3。已在临床普遍应用，可以取代TT4及TT3。临床目前用的测定方法是放射免疫法和化学发光法。正常值在各实验室和不同方法有差异。RIA测定国内大多单位正常值FT4是9～25pmol／L、FT3 3～9．2pmol／L。
3．血清反T3(rT3) rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。Graves病时不作为常规测定，临床意义是一些Graves病初期及复发早期可先于血中其他甲状腺素升高；在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。
(二)血清TSH水平 用高灵敏度的测定方法可见不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标，甲低时也先升高。因此，广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，一般与FT3、FT4或TT4、TT3同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。化学发光法测定的最小可测值已达到0．002uIU／ml水平。正常值各实验室方法不同差异很大(一般为0．35—5．5uIU／ml)。
2006-1-104．女，23岁，2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3k，查体：血压126／68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺I。大，未闻及血管杂音，心率94次份，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查
A．血TSH、FT3、FT4
B．甲状腺131I摄取率
C．甲状腺核素扫描
D．抗甲状腺抗体
E．甲状腺刺激免疫球蛋白
答案：A
解析：上述检查均为甲亢的常规检查，但确诊是否存在甲亢首选检查是血中甲状腺激素测定以及TSH测定。
(三)促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验 甲状腺功能亢进时TSH受FT3、FT4反馈抑制，TSH不受TRH兴奋。临床用于甲亢诊断有困难时。静脉注射TRH200u g后血TSH水平升高者、可排除甲亢。对年老、冠心病等病人本试验较T3抑制试验、甲状腺片抑制试验安全。甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足时本试验TSH也不升高。
(四)甲状腺摄门131I率 本法目前主要不是用于甲亢诊断，用于帮助判断不同病因甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢、外源性激素甲亢(服甲状腺素)。甲亢131I治疗前摄131I率是计算治疗剂量的基础。
协和习题．对于妊娠女性，可疑甲亢时，下述哪项检查不应该做
A甲状腺摄131I率测定
B FT3，FT4
C TRAb
D TT3
E TSH
答案；A
协和习题．女性，30岁，Graves病病人，抗甲状腺药物治疗已2年，是否停药，最有参考意义的指标是
A甲状腺摄131I试验
B血清反T3测定
C血清FT3，FT4测定
D血清sTSH的测定
E TRH兴奋试验
答案；E
协和习题．TRH兴奋试验在Graves病时结果应为
A TSH升高
B TSH异常升高
C TSH无变化
D TSH降低
D以上都不是
答案；C
(五)三碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)或甲状腺片抑制试验 本法用于鉴别甲状腺肿伴有摄131I率增高时系甲亢还是无甲亢的单纯甲状腺肿。自FT3、FT4及TSH普遍用于临床，此法基本被弃用。TRH试验也较此法安全、敏感。
协和习题．下述哪项检查结果不符合Graves症的诊断
A T3抑制试验抑制率>50％
B TSAb阳性
C TGAh和TPOAb阳性
D TSH降低
E rT3升高
答案；A
(六)抗甲状腺抗体(TGAb与TPOAb)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢诊断时已作为常规测定，甲亢时轻、中度升高，甲亢治愈后降低。更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高。对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。TSI及TBII测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等方面有意义。
(22～23题共用备选答案) （2006）
A．FT3 FT4
B．TT3 TT4
C．TRAb
D．rT3
E．甲状腺摄131I率
[ZL] 22．诊断甲亢的首选实验室检查
[ZL] 23．甲亢内科治疗停药首选实验室检查
答案：A, C
解析：甲状腺功能测定包括：T3,T4 ,FT3,FT4, rT3测定，其中以FT3及FT4最准确。TSH，甲状腺吸131I率，甲状腺抑制试验目的是了解垂体-甲状腺轴功能。对甲亢的诊断以TSH最灵敏。有关甲状腺免疫学检查包括TRAb、TGAb、TMAb、TPOAb等，不同甲状腺疾病上述抗体阳性几率不同。甲亢停药治标是甲状腺肿消失或TRAb阴性或T3抑制试验恢复正常；如果TRAb恢复正常，停药后复发几率减低，为首选的停药指标。
协和习题．抗甲状腺药停药的关键指征是
A T3，T4正常
B T3，T4正常，TRAb明显下降或转阴
C TSH正常
D rT3正常
E临床甲亢表现消失
答案；B
四、甲亢的治疗方法及适应证
发现甲亢后，在甲亢症状基本控制前应适当休息。饮食要足够热量和营养，忌含碘食物和药物，避免加重精神紧张的因素。
(一)抗甲状腺药物治疗
1．常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。以PTU和MM广为临床应用，抗甲状腺作用机制相同，都是抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3而更适用于严重病例或甲状腺危象。近年发现这类药物还有轻度免疫抑制作用。
[ZL] 6硫脲类抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的主要作用是
A.降低靶细胞对T3、T4的敏感性
B.抑制碘的吸收
C.抑制甲状腺激素的释放
D.抑制促甲状腺激素的合成
E.抑制甲状腺激素的合成
答案：E
[ZL] 14抗甲状腺药物的主要作用是
A抑制甲状腺组织对碘的吸收
B.抑制甲状腺激素合成
C.减少T3转化成T4
D.抑制甲状腺自身免疫反应
E.促进甲状腺激素分解代谢
答案：B
适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。有时131I治疗前后用作辅助治疗。
1.14岁初中二年级女学生，患Graves病。治疗宜选用
A.抗甲状腺药物
B.立即手术治疗
C.131I治疗
D.镇静剂
E.鼓励多食海带
答案：A
解析：抗甲状腺药物适用于轻、中度患者，年龄＜20岁，甲状腺轻、中度肿大者。
17．女，16岁，心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺Ⅰ°弥漫性肿大。血游离T3、T4增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC 6.8×109/L。诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择(2002)
A.核素131I治疗
B.甲状腺部分切除术
C.抗甲状腺药物治疗
D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗
E.抗甲状腺药物治疗后核素131I治疗
答案：C(2002)
解析：甲亢治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。年龄25岁以下为放射性碘治疗禁忌证。该患者甲状腺轻度肿大，初发，最合适的治疗为药物治疗。
104〖ZK(〗女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。下一步治疗应(2005)〖ZK)〗〖HTK〗
A他巴唑加抗过敏药物
B改用丙基硫氧嘧啶
C改用β受体阻滞剂
D再次手术治疗
E用核素131I治疗〖HT〗
答案：B
解析：Graves病甲状腺次全切除术后10年复发，治疗应选择应用抗甲状腺药，他巴唑过敏时，可换用同类药丙基硫氧嘧啶。
[ZL] 2甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗措施
A.大剂量硫脲类药物
B.手术治疗
C.大剂量β受体阻滞剂
D.小剂量丙基硫氧嘧啶
E.放射性核素治疗
答案：D
协和习题．口服药治疗甲亢的适应证是
A病情轻，甲状腺较小者
B年龄超过30岁
C结节性高功能腺瘤
D胸骨后甲状腺肿
E中、重度甲亢
答案；A
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