肾功能不全_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:16:16 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
不宁腿综合征、上下肢远程呈手套和袜套样感觉障碍，运动障碍表现为肌无力，重者可瘫痪。
2006-3-001．慢性肾功能不全周围神经病变中较明显症状的表现
A．弛缓性瘫痪
B．震颤
C.不宁腿综合征
D．肌无力
E．偏身瘫痪
答案C
解析：慢性肾衰竭常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远程为甚，患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合症、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是指端袜套样分布的感觉丧失。
七、治疗
(一)治疗原发病
1．治疗原发病 使肾功能恶化停止或减慢，甚至可以逆转肾功能，如正规治疗高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮、止痛药性肾病、梗阻性肾病等。
23.早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是(2004)
A.减少蛋白尿
B.减轻水肿
C.降低血压
D.改善营养状况
E.延缓肾功能减退
答案：E(2004)
解析：有些引起肾衰的基础病治疗后有可逆性，有望肾功能不同程度的改善。
2．治疗肾功能不全进行性进展的原因 如控制血压、降低血脂、降低尿蛋白，改善肾脏血流动力学，可以延缓肾功能不全进展、恶化的速度。
3．治疗肾功能不全突然加重的诱因 肾功能恢复到原来水平，如控制感染，治疗脱水，解除尿路梗阻，停用肾毒性药物等均为有效减轻肾功能不全的方法。
(二)饮食 正确地保证蛋白质的质及量，碳水化合物及脂肪量，可以减轻肾功能不全的症状，也可延缓肾功能恶化速度。
1．蛋白 高质量低蛋白饮食：高质量即优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等含必需氨基酸较多，尽量少进食植物蛋白，蛋白量一般为0．6g/(kg·d)。
22.男，28岁，查血压160／95 mmHg(21．3／12．6 kPa)，Hb 85 g／L，蛋白+，颗粒管型2～3个／HP，BUN 10 mmol／L，Cr 220 μmol／L。对该患者不宜采取
A.低蛋白饮食
B.高蛋白饮食
C.低钠饮食
D.根据尿量多少适当限水
E.低磷饮食
答案：B
解析:患者处于慢性肾衰氮质血症期，高蛋白饮食可引起BUN水平升高，加重临床症状，不利于降低血镁和减轻酸中毒，增加健存肾单位的负荷，加快肾功能的减退。
2．高热量 用碳水化合物及脂肪提供足够的热量，保证机体的能量需要而不致分解蛋白来提供热量，减少蛋白质代谢，减轻症状，热量每日l25．5kJ／kg，依标准体重酌情加减,食物中应含丰富维生素B 、C和叶酸。
3．水 有少尿、水肿、心力衰竭时应严格控制液体入量，若每日尿量在1000ml以上,没有水肿则不限制水入量。
4．钠 有水肿、高血压和少尿者要限制钠的入量，一般不要限制过严。
5．钾 尿量每日大于l000ml，不限饮食中的钾。
6．磷 低磷饮食，每日不超过600mg。
(三)a酮酸及必需氨基酸疗法 限制蛋白过严，进食蛋白量太少，可导致营养不良。α酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸静脉滴注或口服，满足了机体合成蛋白需要，既防止营养不良，又不至于使蛋白代谢产物增加而加重症状。
(四)吸附剂治疗 氧化淀粉口服，能结合肠道内尿素，使其从粪便中排出，降低血尿素氮水平。
(五)并发症治疗
1．水、电解质失调的治疗
(1)低钙高磷的治疗：口服活性维生素D3，亦称1，25一(OH)2一D3(骨化三醇，罗钙全，calcitrol，0．25ug／d)。可增加肠道吸收钙，提高血钙水平。同时口服碳酸钙，进餐时口服2g，可结合肠道中的磷排出体外，提高血钙水平，减轻酸中毒，价格也适宜。氢氧化铝凝胶也可结合磷，但长期服用可产生铝中毒。必须定时复查血铝水平。
(2)水、钠平衡的维持：随着肾功能恶化进展、肾功能越差，对水钠平衡的维持能力就-越差。进水稍多可引起水潴留，而水摄入量稍少，又可引起血容量不足，肾功能恶化一般宁可保持轻度水钠潴留状态，可用碳酸氢钠代替食盐，减轻酸中毒。水钠潴留引起高血压水肿时可用利尿剂，肾小球滤过率在20ml／min以下时，噻嗪类无效，呋塞米有效，如果肾小球滤过率在5ml／min,肾对利尿剂无反应，此时如果水钠潴留严重，应采用血液透析治疗，在病人水肿低钠时，应限水利尿；出现神经精神系统症状，可静脉滴注高渗盐水(5％盐水 2.5ml/kg),最好用血透超滤脱水。
(3)血钾水平的维持：患者可以低血钾、正常血钾或高血钾，由于摄入钾不足，可有轻度低钾，可进食含钾丰富的新鲜水果或口服少量钾盐，如不能进食，在静脉输液中加少量钾盐，但量一定要少，输液速度要慢，因为肾排钾能力极差，稍有不慎即可造成高钾血症。在下列情况下可出现高钾血症：组织分解增加(外伤、手术)或高热；酸中毒加重，细胞内钾向细胞外转移；使用含钾或保钾药物如保钾利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂。出现高钾血症时应立即治疗引起高钾血症的诱因，根据血钾增高水平及心电图变化，采用不同降低血钾的措施；如静脉推注5％碳酸氢钠100ml；10％葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；25％～50％葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6～12单位静脉滴注；如果上述方法无效，应作紧急血透（最有效的疗法）。如心电图出现P波消失，QRS增宽或快速室性心律失常，在上述药物治疗同时准备血透。
(113～114题共享备选答案)
A．口服碳酸钙
B．必需氨基酸疗法
C．补充1,25(OH)2D3
D．促红细胞生成素
E．血液透析治疗
2006-3-113．慢性肾功能不全出现肾性贫血最合适的治疗药物是
答案 D
解析：因为大约90％以上的促红细胞生成素是由肾组织产生的，慢性肾功能不全时随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，促红细胞生成素的产生、分泌减少，是引起贫血的一主要原因。
2006-3-114．尿毒症患者伴高钾血症最有效降血钾疗法是
答案E
解析：降血钾的方法包括：用10%的葡萄糖酸钙20mL，稀释后缓慢静脉注射；用5%碳酸氢钠100ml静脉推注；用50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12u静脉注射；但最有效的疗法为血液透析。
(4)纠正酸中毒：二氧化碳结合力在13．5mmol／L(30V01％)以上时可口服碳酸氢钠1～6g每日3次；若二氧化碳结合力<13．5mmol／L，尤其出现意识障碍或酸中毒深大呼吸时，应静脉补碳酸氢钠，使二氧化碳结合力升高至l7．1mmol／L(38V01％)。酸中毒减轻时，血清钙离子下降，应静脉给与10% 葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注。
2．贫血的治疗
(1)透析疗法(血透或腹膜透析)能减轻贫血。
(2)如血红蛋白60g／L以下，应少量多次输血。
(3)重组人类红细胞生成素(rHuEP0简称EPO)是治疗慢性肾功能不全贫血的主要药物，透析与非透析患者均可使用。开始剂量每次50ug／kg，每周三次皮下注射(透析患者可静注)；如血红蛋白增高不理想可增加每次剂量2ug／kg，直到血细胞比容(HCT)上升到0.3～0．35；血红蛋白上升至l00～120g／L时减至维持量。严格控制血红蛋白及血细胞比容上升的速度和水平，可以避免或减轻副作用(高血压、头痛、栓塞、凝血等)。如合并造血因子(铁、叶酸、维生素B12缺乏，应同时补充，在用EP0前或过程中，服硫酸亚铁0．3g；每日3次，静脉注射右旋糖酐铁效果更好，叶酸每次10mg每日3次。
3．心血管并发症的治疗
(1)心力衰竭的治疗：限制水与钠的摄入；使用利尿剂，主要选用呋塞米；洋地黄类，可选用洋地黄毒苷(由肝脏代谢)；血管扩张剂；透析疗法，其中腹膜透析较安全，可脱去多余水分。
(2)高血压的治疗：减少水钠的入量，利尿剂主要选用呋塞米，每次40mg，每日3次，静脉注射效果更好。其它降压药有β受体阻滞剂如普萘洛尔(propranolol)，钙离子拮抗剂，长效制剂如氨氯地平，血管扩张剂如肼苯达嗪，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利(有引起血钾增高的危险），血管紧张素受体阻滞剂如氯沙坦等。
(3)高脂血症的治疗：可选用相应的降脂药物。
(4)尿毒症性心包炎的治疗：主要加强血液透析，严重时可行心包穿刺、心包切开等方法。
4．并发感染的治疗 正确选用抗生素(种类及剂量)是关键，勿用氨基糖苷类抗生素及其它有肾毒性抗生素，根据肾小球滤过率来调节抗生素的剂量及给药次数，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮钠。其它类抗生素如红霉素、氯霉素、奈夫西林(乙氧萘青霉素)等，剂量可不减或稍减。
5．肾性骨病的治疗 限制磷的摄入，口服磷结合剂，用活性维生素D3，注意监测血钙、血磷，防止钙磷乘积>70，以免产生异位钙化。甲状旁腺切除对异位钙化及纤维性骨炎有效，对顽固皮肤瘙痒也有效。
(27～28题共享备选答案) (2005)
A．糖皮质激素
B．磷结合剂
C．促红细胞生成素
D．血管紧张素转换酶抑制剂
E．碳酸氢钠
27．慢性肾功能不全继发性甲旁亢患者应给予
答案：B(2005)
解析：慢性肾功能不全时，血磷升高，血钙随之相应降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所，因而慢性肾衰常有继发性甲旁亢。及早防止和处理高磷血症有利于防止和缓解继发性甲旁亢。
28．糖尿病肾病大量蛋白尿患者应给予
答案：D(2005)
解析：ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，可减少尿蛋白。
6．神经系统并发症的治疗 方法有血液透析，肾移植及使用EP0。
(六)药物的使用 避免使用肾毒性药物，根据药物排泄途径、肾小球滤过率(内生肌酐清除率)、是否用透析疗法，决定药物剂量及维持量。
(七)透析疗法 肾脏除了排泄功能，还有内分泌功能及代谢功能，所以在透析治疗时后两种功能降低的治疗仍需同时进行。
血液透析的适应证如下：GFR为10ml／min左右即可开始慢性维持性血透，其它适应证有：①血尿素氮为28．6mmol／L(80mg／dl)；②血肌酐≥707umol／L(8mg／dl)；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留(水肿、血压升高、高容量心力衰竭)；⑦并发贫血(血细胞比容<15％)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)。目前多主张有条件时应尽早透析。
血液透析疗法的相对禁忌证：①休克或收缩压低于l0．7kPa(80mmHg)者；②大手术后3天有严重出血或出血倾向者；③严重贫血(血红蛋白低于50g/L)；④严重心律失常，心功能不全或冠心病；⑤严重高血压，收缩压高于26．7kPa(200mmHg)者；⑥严重感染如败血症者；⑦晚期癌症；⑧极度衰竭的临床患者；⑨老年患者伴体弱、心功能不全者；⑩精神病及不合作者，或家属不同意者。
无条件进行血液透析者，可采用腹膜透析，目前多采用非卧床持续性腹膜透析(CAPD)。s
(八)肾移植组织配型，选好供肾者，术后长期应用免疫抑制剂以防止排异反应。肾移植成功可恢复肾功能。
(128～130题共享题干)
男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐l周。血压155／110mmHg。血常规Hb80g／L。尿常规：尿蛋白（++）， 颗粒管型2～3个／HP。血Cr 485 umol／L。
128．原发病的诊断可能是
A．隐匿性肾炎
B．原发性高血压病
C．慢性肾盂肾炎
D．慢性肾小球肾炎
E．肾病综合征
答案D
解析：在我国，引起慢性肾衰竭最常见原因的为慢性肾小球肾炎。隐匿性肾炎为无症状血尿或蛋白尿，无水肿、高血压及肾功能损害。原发性高血压引起肾损害为良性小动脉硬化，尿中有形成分少，不该有颗粒管型，尿蛋白量小；慢性肾盂肾炎有反复尿路刺激症状，女性多见；肾病综合征有大量蛋白尿、低白蛋白血症，发病时多高度水肿。
129．为了判断上述患者是否为慢性肾功能不全应首选的检查是
A．肾穿刺
B．静脉肾盂造影
c．肾脏CT
D．肾脏MRI
E．肾脏B超
答案E
解析：肾脏B超检查方便易行，价格较便宜，无损伤，可首选。慢性肾衰竭终末期不宜行肾穿刺活检；静脉肾盂造影为有创检查，主要用来诊断慢性肾盂肾炎；肾脏CT及MRI价格较昂贵，并且有射线，可对身体造成一定损伤，也不作为首选。
130．上例患者肾功能损害分期为
A．肾功能正常期
B．肾功能不全代偿期
C．肾功能不全氮质血症期。
D．肾功能衰竭期
E．尿毒症晚期
答案D
解析：慢性肾衰竭按肾功能损害的程度可分为1.肾储备能力下降期，血肌酐正常，临床无症状；2.氮质血症期，肾衰早期，血肌酐高于正常，但<450umol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；3.肾衰竭期：血肌酐在450-707 umol/L之间，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并有轻度胃肠道、心血管及中枢神经系统症状。4.尿毒症期：血肌酐>707 umol/L，肾衰的临床症状和生化异常十分显著。
(15~17共享题干)(2002)
男，33岁，15年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查体：血压190／120 mmHg，轻度浮肿，血肌酐360 μmol／L，B超双肾缩小。
15.下列哪项检查不应进行
A.血常规
B.内生肌酐清除率
C.血电解质
D.静脉肾盂造影
E.心电图检查
答案：D(2002)
解析：患者蛋白尿、高血压、浮肿诊断为肾炎，血肌酐升高出现肾衰，静脉肾盂造影对于慢性肾衰的诊断及病情的观察没有意义。
16.下列哪项生化异常不应出现
A.高血钾
B.低血钙
C.低血钠
D.低血镁
E.酸中毒
答案：D(2002)
解析：慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
17.该患者最可能的原发病是
A.慢性肾小球肾炎
B.慢性肾盂肾炎
C.慢性间质性肾炎
D.糖尿病肾病
E.高血压肾病
答案：A(2002)
解析：患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损害表现。
(13～14题共享选项)
A.口服碳酸钙
B.静脉注射碳酸氢钠
C.补充1，25(OH)2-D3
D.予促红细胞生成素
E.做血液滤过治疗
[ZL] 13慢性肾功能不全、高磷血症C
[ZL] 14慢性肾功能不全伴心力衰竭E
[ZL] 男性，35岁，慢性肾炎病史15年，最近突感乏力、恶心呕吐，常有腿抽筋、皮肤瘙痒，急诊检查肾功能示：BUN 30.5 mmol／L，Cr 768 μmol／L，血钾6.8 mmol／L，血钠138 mmol／L，血氯105 mmol／L，最恰当的治疗方法是
A限制钾的摄入
B使用大剂量利尿剂
C急诊血液透析
D采取止吐等对症处理
E中药治疗
答案： C
[ZL] 男性，40岁。间歇性浮肿10年，恶心、呕吐1周。查血压20／13.3 kPa(150／100 mmHg)，Hb 80 g/L，尿蛋白(++)，蜡样管型(+)，血BUN 40 mmol／L，Cr 760 μmol/L，血钾5.5 mmol／L，最适宜的首选治疗是
A.降压治疗
B.利尿剂
C.纠正贫血
D. 饮食治疗
E.血液透析
答案：E
(10~12题共享题干)
男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压170／110 mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb 65 g／L，PLT 148×109／L，尿蛋白(+++)，尿红细胞3～5／HP，BUN 38 mmol／L，SCr 887 μmol／L，CCr 10 ml／min，肾脏B超左肾8.9 cm×4.6 cm×4.1 cm，右肾8．7 cm×4.4 cm×4．1 cm，双肾皮质变薄。
10.该患者诊断可能为
A.急性肾功能衰竭
B.慢性肾功能衰竭氮质血症期
C.慢性肾功能衰竭尿毒症期
D.轻度高血压脑病
E.急进性肾小球肾炎
答案：C
解析：贫血、BUN、SCr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，SCr>707 μmol／L，已达尿毒症期。
11.该患者不应该出现的电解质和酸碱平衡失调是
A.低钙血症
B.高镁血症
C.低钠血症
D.低镁血症
E.代谢性酸中毒
答案D
解析：尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
12.该患者最佳的治疗措施是
A.纠正贫血
B.控制高血压
C.积极止血
D.胃肠透析
E.血液净化
答案：E
解析：当SCR>707 μmol／L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。
(6~8题共享题干)
男性，30岁，头昏，乏力2年，血压21.3／13．3 kPa(160／100 mmHg)，血红蛋白80 g／L,尿比重1．014，尿蛋白(++)，颗粒管型0～2／HP,BUN 16．4 mmol／L(46 mg／dl)，血肌酐309．4 μmol／L(3．5 mg／dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。
6.可能性最大的诊断是
A.高血压病Ⅲ期
B.肾性高血压
C.慢性肾小球肾炎尿毒症晚期
D.慢性肾小球肾炎氮质血症期
E.慢性肾盂肾炎
答案：D
解析：患者发现血压高时已经有蛋白尿、血肌酐升高和贫血，尿蛋白2+，有颗粒管型，故慢性肾小球肾炎可能性大。血肌酐309．4 μmol／L，属于氮质血症期。
7.最佳治疗方案是
A.血液透析
B.腹膜透析
C.应用降血压药物
D.应用促红细胞生成素
E.饮食和对症治疗等非透析综合治疗
答案：E
解析：患者未到尿毒症期，可不予透析，应用综合治疗。
8.慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是
A.血压增高程度
B.肾功能损害程度
C.眼底改变
D.高血压与肾炎的发病史
E.心功能改变
答案：D
解析：慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全鉴别较困难，病史及发现疾病时的蛋白尿、血尿、贫血和肾功能减退的程度有助于鉴别诊断。如有条件，肾穿组织学检查有助于确诊。
2006-3-001．慢性肾功能不全周围神经病变中较明显症状的表现
A．弛缓性瘫痪
B．震颤
C.不宁腿综合征
D．肌无力
E．偏身瘫痪
答案C
解析：慢性肾衰竭常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远程为甚，患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合症、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是指端袜套样分布的感觉丧失。
七、治疗
(一)治疗原发病
1．治疗原发病 使肾功能恶化停止或减慢，甚至可以逆转肾功能，如正规治疗高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮、止痛药性肾病、梗阻性肾病等。
23.早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是(2004)
A.减少蛋白尿
B.减轻水肿
C.降低血压
D.改善营养状况
E.延缓肾功能减退
答案：E(2004)
解析：有些引起肾衰的基础病治疗后有可逆性，有望肾功能不同程度的改善。
2．治疗肾功能不全进行性进展的原因 如控制血压、降低血脂、降低尿蛋白，改善肾脏血流动力学，可以延缓肾功能不全进展、恶化的速度。
3．治疗肾功能不全突然加重的诱因 肾功能恢复到原来水平，如控制感染，治疗脱水，解除尿路梗阻，停用肾毒性药物等均为有效减轻肾功能不全的方法。
(二)饮食 正确地保证蛋白质的质及量，碳水化合物及脂肪量，可以减轻肾功能不全的症状，也可延缓肾功能恶化速度。
1．蛋白 高质量低蛋白饮食：高质量即优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等含必需氨基酸较多，尽量少进食植物蛋白，蛋白量一般为0．6g/(kg·d)。
22.男，28岁，查血压160／95 mmHg(21．3／12．6 kPa)，Hb 85 g／L，蛋白+，颗粒管型2～3个／HP，BUN 10 mmol／L，Cr 220 μmol／L。对该患者不宜采取
A.低蛋白饮食
B.高蛋白饮食
C.低钠饮食
D.根据尿量多少适当限水
E.低磷饮食
答案：B
解析:患者处于慢性肾衰氮质血症期，高蛋白饮食可引起BUN水平升高，加重临床症状，不利于降低血镁和减轻酸中毒，增加健存肾单位的负荷，加快肾功能的减退。
2．高热量 用碳水化合物及脂肪提供足够的热量，保证机体的能量需要而不致分解蛋白来提供热量，减少蛋白质代谢，减轻症状，热量每日l25．5kJ／kg，依标准体重酌情加减,食物中应含丰富维生素B 、C和叶酸。
3．水 有少尿、水肿、心力衰竭时应严格控制液体入量，若每日尿量在1000ml以上,没有水肿则不限制水入量。
4．钠 有水肿、高血压和少尿者要限制钠的入量，一般不要限制过严。
5．钾 尿量每日大于l000ml，不限饮食中的钾。
6．磷 低磷饮食，每日不超过600mg。
(三)a酮酸及必需氨基酸疗法 限制蛋白过严，进食蛋白量太少，可导致营养不良。α酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸静脉滴注或口服，满足了机体合成蛋白需要，既防止营养不良，又不至于使蛋白代谢产物增加而加重症状。
(四)吸附剂治疗 氧化淀粉口服，能结合肠道内尿素，使其从粪便中排出，降低血尿素氮水平。
(五)并发症治疗
1．水、电解质失调的治疗
(1)低钙高磷的治疗：口服活性维生素D3，亦称1，25一(OH)2一D3(骨化三醇，罗钙全，calcitrol，0．25ug／d)。可增加肠道吸收钙，提高血钙水平。同时口服碳酸钙，进餐时口服2g，可结合肠道中的磷排出体外，提高血钙水平，减轻酸中毒，价格也适宜。氢氧化铝凝胶也可结合磷，但长期服用可产生铝中毒。必须定时复查血铝水平。
(2)水、钠平衡的维持：随着肾功能恶化进展、肾功能越差，对水钠平衡的维持能力就-越差。进水稍多可引起水潴留，而水摄入量稍少，又可引起血容量不足，肾功能恶化一般宁可保持轻度水钠潴留状态，可用碳酸氢钠代替食盐，减轻酸中毒。水钠潴留引起高血压水肿时可用利尿剂，肾小球滤过率在20ml／min以下时，噻嗪类无效，呋塞米有效，如果肾小球滤过率在5ml／min,肾对利尿剂无反应，此时如果水钠潴留严重，应采用血液透析治疗，在病人水肿低钠时，应限水利尿；出现神经精神系统症状，可静脉滴注高渗盐水(5％盐水 2.5ml/kg),最好用血透超滤脱水。
(3)血钾水平的维持：患者可以低血钾、正常血钾或高血钾，由于摄入钾不足，可有轻度低钾，可进食含钾丰富的新鲜水果或口服少量钾盐，如不能进食，在静脉输液中加少量钾盐，但量一定要少，输液速度要慢，因为肾排钾能力极差，稍有不慎即可造成高钾血症。在下列情况下可出现高钾血症：组织分解增加(外伤、手术)或高热；酸中毒加重，细胞内钾向细胞外转移；使用含钾或保钾药物如保钾利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂。出现高钾血症时应立即治疗引起高钾血症的诱因，根据血钾增高水平及心电图变化，采用不同降低血钾的措施；如静脉推注5％碳酸氢钠100ml；10％葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；25％～50％葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6～12单位静脉滴注；如果上述方法无效，应作紧急血透（最有效的疗法）。如心电图出现P波消失，QRS增宽或快速室性心律失常，在上述药物治疗同时准备血透。
(113～114题共享备选答案)
A．口服碳酸钙
B．必需氨基酸疗法
C．补充1,25(OH)2D3
D．促红细胞生成素
E．血液透析治疗
2006-3-113．慢性肾功能不全出现肾性贫血最合适的治疗药物是
答案 D
解析：因为大约90％以上的促红细胞生成素是由肾组织产生的，慢性肾功能不全时随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，促红细胞生成素的产生、分泌减少，是引起贫血的一主要原因。
2006-3-114．尿毒症患者伴高钾血症最有效降血钾疗法是
答案E
解析：降血钾的方法包括：用10%的葡萄糖酸钙20mL，稀释后缓慢静脉注射；用5%碳酸氢钠100ml静脉推注；用50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12u静脉注射；但最有效的疗法为血液透析。
(4)纠正酸中毒：二氧化碳结合力在13．5mmol／L(30V01％)以上时可口服碳酸氢钠1～6g每日3次；若二氧化碳结合力<13．5mmol／L，尤其出现意识障碍或酸中毒深大呼吸时，应静脉补碳酸氢钠，使二氧化碳结合力升高至l7．1mmol／L(38V01％)。酸中毒减轻时，血清钙离子下降，应静脉给与10% 葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注。
2．贫血的治疗
(1)透析疗法(血透或腹膜透析)能减轻贫血。
(2)如血红蛋白60g／L以下，应少量多次输血。
(3)重组人类红细胞生成素(rHuEP0简称EPO)是治疗慢性肾功能不全贫血的主要药物，透析与非透析患者均可使用。开始剂量每次50ug／kg，每周三次皮下注射(透析患者可静注)；如血红蛋白增高不理想可增加每次剂量2ug／kg，直到血细胞比容(HCT)上升到0.3～0．35；血红蛋白上升至l00～120g／L时减至维持量。严格控制血红蛋白及血细胞比容上升的速度和水平，可以避免或减轻副作用(高血压、头痛、栓塞、凝血等)。如合并造血因子(铁、叶酸、维生素B12缺乏，应同时补充，在用EP0前或过程中，服硫酸亚铁0．3g；每日3次，静脉注射右旋糖酐铁效果更好，叶酸每次10mg每日3次。
3．心血管并发症的治疗
(1)心力衰竭的治疗：限制水与钠的摄入；使用利尿剂，主要选用呋塞米；洋地黄类，可选用洋地黄毒苷(由肝脏代谢)；血管扩张剂；透析疗法，其中腹膜透析较安全，可脱去多余水分。
(2)高血压的治疗：减少水钠的入量，利尿剂主要选用呋塞米，每次40mg，每日3次，静脉注射效果更好。其它降压药有β受体阻滞剂如普萘洛尔(propranolol)，钙离子拮抗剂，长效制剂如氨氯地平，血管扩张剂如肼苯达嗪，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利(有引起血钾增高的危险），血管紧张素受体阻滞剂如氯沙坦等。
(3)高脂血症的治疗：可选用相应的降脂药物。
(4)尿毒症性心包炎的治疗：主要加强血液透析，严重时可行心包穿刺、心包切开等方法。
4．并发感染的治疗 正确选用抗生素(种类及剂量)是关键，勿用氨基糖苷类抗生素及其它有肾毒性抗生素，根据肾小球滤过率来调节抗生素的剂量及给药次数，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮钠。其它类抗生素如红霉素、氯霉素、奈夫西林(乙氧萘青霉素)等，剂量可不减或稍减。
5．肾性骨病的治疗 限制磷的摄入，口服磷结合剂，用活性维生素D3，注意监测血钙、血磷，防止钙磷乘积>70，以免产生异位钙化。甲状旁腺切除对异位钙化及纤维性骨炎有效，对顽固皮肤瘙痒也有效。
(27～28题共享备选答案) (2005)
A．糖皮质激素
B．磷结合剂
C．促红细胞生成素
D．血管紧张素转换酶抑制剂
E．碳酸氢钠
27．慢性肾功能不全继发性甲旁亢患者应给予
答案：B(2005)
解析：慢性肾功能不全时，血磷升高，血钙随之相应降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所，因而慢性肾衰常有继发性甲旁亢。及早防止和处理高磷血症有利于防止和缓解继发性甲旁亢。
28．糖尿病肾病大量蛋白尿患者应给予
答案：D(2005)
解析：ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，可减少尿蛋白。
6．神经系统并发症的治疗 方法有血液透析，肾移植及使用EP0。
(六)药物的使用 避免使用肾毒性药物，根据药物排泄途径、肾小球滤过率(内生肌酐清除率)、是否用透析疗法，决定药物剂量及维持量。
(七)透析疗法 肾脏除了排泄功能，还有内分泌功能及代谢功能，所以在透析治疗时后两种功能降低的治疗仍需同时进行。
血液透析的适应证如下：GFR为10ml／min左右即可开始慢性维持性血透，其它适应证有：①血尿素氮为28．6mmol／L(80mg／dl)；②血肌酐≥707umol／L(8mg／dl)；③高钾血症；④代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留(水肿、血压升高、高容量心力衰竭)；⑦并发贫血(血细胞比容<15％)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)。目前多主张有条件时应尽早透析。
血液透析疗法的相对禁忌证：①休克或收缩压低于l0．7kPa(80mmHg)者；②大手术后3天有严重出血或出血倾向者；③严重贫血(血红蛋白低于50g/L)；④严重心律失常，心功能不全或冠心病；⑤严重高血压，收缩压高于26．7kPa(200mmHg)者；⑥严重感染如败血症者；⑦晚期癌症；⑧极度衰竭的临床患者；⑨老年患者伴体弱、心功能不全者；⑩精神病及不合作者，或家属不同意者。
无条件进行血液透析者，可采用腹膜透析，目前多采用非卧床持续性腹膜透析(CAPD)。s
(八)肾移植组织配型，选好供肾者，术后长期应用免疫抑制剂以防止排异反应。肾移植成功可恢复肾功能。
(128～130题共享题干)
男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐l周。血压155／110mmHg。血常规Hb80g／L。尿常规：尿蛋白（++）， 颗粒管型2～3个／HP。血Cr 485 umol／L。
128．原发病的诊断可能是
A．隐匿性肾炎
B．原发性高血压病
C．慢性肾盂肾炎
D．慢性肾小球肾炎
E．肾病综合征
答案D
解析：在我国，引起慢性肾衰竭最常见原因的为慢性肾小球肾炎。隐匿性肾炎为无症状血尿或蛋白尿，无水肿、高血压及肾功能损害。原发性高血压引起肾损害为良性小动脉硬化，尿中有形成分少，不该有颗粒管型，尿蛋白量小；慢性肾盂肾炎有反复尿路刺激症状，女性多见；肾病综合征有大量蛋白尿、低白蛋白血症，发病时多高度水肿。
129．为了判断上述患者是否为慢性肾功能不全应首选的检查是
A．肾穿刺
B．静脉肾盂造影
c．肾脏CT
D．肾脏MRI
E．肾脏B超
答案E
解析：肾脏B超检查方便易行，价格较便宜，无损伤，可首选。慢性肾衰竭终末期不宜行肾穿刺活检；静脉肾盂造影为有创检查，主要用来诊断慢性肾盂肾炎；肾脏CT及MRI价格较昂贵，并且有射线，可对身体造成一定损伤，也不作为首选。
130．上例患者肾功能损害分期为
A．肾功能正常期
B．肾功能不全代偿期
C．肾功能不全氮质血症期。
D．肾功能衰竭期
E．尿毒症晚期
答案D
解析：慢性肾衰竭按肾功能损害的程度可分为1.肾储备能力下降期，血肌酐正常，临床无症状；2.氮质血症期，肾衰早期，血肌酐高于正常，但<450umol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；3.肾衰竭期：血肌酐在450-707 umol/L之间，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并有轻度胃肠道、心血管及中枢神经系统症状。4.尿毒症期：血肌酐>707 umol/L，肾衰的临床症状和生化异常十分显著。
(15~17共享题干)(2002)
男，33岁，15年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，查体：血压190／120 mmHg，轻度浮肿，血肌酐360 μmol／L，B超双肾缩小。
15.下列哪项检查不应进行
A.血常规
B.内生肌酐清除率
C.血电解质
D.静脉肾盂造影
E.心电图检查
答案：D(2002)
解析：患者蛋白尿、高血压、浮肿诊断为肾炎，血肌酐升高出现肾衰，静脉肾盂造影对于慢性肾衰的诊断及病情的观察没有意义。
16.下列哪项生化异常不应出现
A.高血钾
B.低血钙
C.低血钠
D.低血镁
E.酸中毒
答案：D(2002)
解析：慢性肾衰肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
17.该患者最可能的原发病是
A.慢性肾小球肾炎
B.慢性肾盂肾炎
C.慢性间质性肾炎
D.糖尿病肾病
E.高血压肾病
答案：A(2002)
解析：患者既往曾发现蛋白尿，而没有肾盂肾炎、糖尿病、高血压病史，故应考虑慢性肾小球肾炎。慢性间质性肾炎常首先出现夜尿增多、酸中毒、肾性糖尿等肾小管功能损害表现。
(13～14题共享选项)
A.口服碳酸钙
B.静脉注射碳酸氢钠
C.补充1，25(OH)2-D3
D.予促红细胞生成素
E.做血液滤过治疗
[ZL] 13慢性肾功能不全、高磷血症C
[ZL] 14慢性肾功能不全伴心力衰竭E
[ZL] 男性，35岁，慢性肾炎病史15年，最近突感乏力、恶心呕吐，常有腿抽筋、皮肤瘙痒，急诊检查肾功能示：BUN 30.5 mmol／L，Cr 768 μmol／L，血钾6.8 mmol／L，血钠138 mmol／L，血氯105 mmol／L，最恰当的治疗方法是
A限制钾的摄入
B使用大剂量利尿剂
C急诊血液透析
D采取止吐等对症处理
E中药治疗
答案： C
[ZL] 男性，40岁。间歇性浮肿10年，恶心、呕吐1周。查血压20／13.3 kPa(150／100 mmHg)，Hb 80 g/L，尿蛋白(++)，蜡样管型(+)，血BUN 40 mmol／L，Cr 760 μmol/L，血钾5.5 mmol／L，最适宜的首选治疗是
A.降压治疗
B.利尿剂
C.纠正贫血
D. 饮食治疗
E.血液透析
答案：E
(10~12题共享题干)
男，35岁，头痛、头晕1年，1周来加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙龈出血来诊。查体：血压170／110 mmHg，皮肤粘膜苍白，Hb 65 g／L，PLT 148×109／L，尿蛋白(+++)，尿红细胞3～5／HP，BUN 38 mmol／L，SCr 887 μmol／L，CCr 10 ml／min，肾脏B超左肾8.9 cm×4.6 cm×4.1 cm，右肾8．7 cm×4.4 cm×4．1 cm，双肾皮质变薄。
10.该患者诊断可能为
A.急性肾功能衰竭
B.慢性肾功能衰竭氮质血症期
C.慢性肾功能衰竭尿毒症期
D.轻度高血压脑病
E.急进性肾小球肾炎
答案：C
解析：贫血、BUN、SCr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，SCr>707 μmol／L，已达尿毒症期。
11.该患者不应该出现的电解质和酸碱平衡失调是
A.低钙血症
B.高镁血症
C.低钠血症
D.低镁血症
E.代谢性酸中毒
答案D
解析：尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。
12.该患者最佳的治疗措施是
A.纠正贫血
B.控制高血压
C.积极止血
D.胃肠透析
E.血液净化
答案：E
解析：当SCR>707 μmol／L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。
(6~8题共享题干)
男性，30岁，头昏，乏力2年，血压21.3／13．3 kPa(160／100 mmHg)，血红蛋白80 g／L,尿比重1．014，尿蛋白(++)，颗粒管型0～2／HP,BUN 16．4 mmol／L(46 mg／dl)，血肌酐309．4 μmol／L(3．5 mg／dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。
6.可能性最大的诊断是
A.高血压病Ⅲ期
B.肾性高血压
C.慢性肾小球肾炎尿毒症晚期
D.慢性肾小球肾炎氮质血症期
E.慢性肾盂肾炎
答案：D
解析：患者发现血压高时已经有蛋白尿、血肌酐升高和贫血，尿蛋白2+，有颗粒管型，故慢性肾小球肾炎可能性大。血肌酐309．4 μmol／L，属于氮质血症期。
7.最佳治疗方案是
A.血液透析
B.腹膜透析
C.应用降血压药物
D.应用促红细胞生成素
E.饮食和对症治疗等非透析综合治疗
答案：E
解析：患者未到尿毒症期，可不予透析，应用综合治疗。
8.慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是
A.血压增高程度
B.肾功能损害程度
C.眼底改变
D.高血压与肾炎的发病史
E.心功能改变
答案：D
解析：慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全鉴别较困难，病史及发现疾病时的蛋白尿、血尿、贫血和肾功能减退的程度有助于鉴别诊断。如有条件，肾穿组织学检查有助于确诊。
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