肾功能不全_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:16:16 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
高钾血症，慢性肾功能不全病人不要用保钾利尿剂，不要轻易补钾(如有低钾血症，除非在化验监测下方可补钾)。
4．钙 慢性肾功能不全时，1，25一(OH)2一D3合成减少，肠道吸收钙减少，再加上磷排泄障碍，造成高磷血症，血钙水平降低。
5．磷 慢性肾功能不全GFR下降至正常的l／5时，肾小管排泄磷明显减少，血磷明显升高。
6．镁 GFR<20ml／min时，可有高镁血症，如果服用含镁制剂可以突然出现高镁血症，其症状为嗜睡、言语障碍、食欲不振，严重时可出现心动过缓，房室或室内传导阻滞，腱反射消失。
7．酸碱平衡 由于酸性代谢产物潴留，氢离子分泌障碍，GFR降至20ml／min以下时出现代谢性酸中毒。肾小球病变的酸中毒血氯正常，阴离子间隙增大；某些肾小管病变，为高氯性酸中毒，阴离子间隙正常。
25.典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是(2001)
A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾
B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾
C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠
D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠
E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、低血钾
答案:A(2001)
(二)消化系统 为慢性肾功能不全最常见最早出现的症状，如食欲不振，进而出现恶心呕吐，口中有尿味，口腔、食管、胃肠粘膜可出现炎症、溃疡、出血，可有胃肠功能紊乱，消化道出血等。
[ZL] 15慢性肾衰竭进展过程中最早出现的临床表现常为
A.消化道症状
B.贫血
C.出血
D.反复感染
E.骨痛
答案：A
(三)心血管系统
1．高血压 慢性肾功能不全高血压约80％一90％为血容量增加所致，5％。l0％为肾素血管紧张素一醛固酮活性增高所致。长期的高血压可造成心室肥厚，继而扩张，心律失常心功能不全，血压明显升高时，可出现高血压脑病。高血压又加重肾的损害。
13.尿毒症病人高血压最主要的原因是(2002)
A.肾素增多
B.促红素减少
C.水钠潴留
D.血管加压素增多
E.交感神经兴奋
答案：C(2002)
解析：高血压多由于钠水潴留引起，消除钠、水潴留后仍升高者，可能与肾素增高有关。
2．心功能不全 心力衰竭是慢性肾功能不全主要的死亡原因，心力衰竭由多种因素造成。
(1)高血压：造成心室肥厚、扩张，收缩舒张功能下降，形成心力衰竭；高血压加重了动脉粥样硬化，造成心肌缺血损伤，心功能下降，心力衰竭。
(2)容量负荷：慢性肾功能不全时血容量增加，心脏负荷增加，左室舒张末容量增加,心排出量增加，心肌氧耗量增加，可造成心肌肥厚扩张，最终发生心力衰竭。另外，由于血液透析血管造瘘，瘘的血流量可达1000ml／min以上，心脏负荷增加造成心力衰竭。
(3)贫血：贫血所造成的心力衰竭为高排出量型，由于贫血，心脏必须代偿以增加排出量，心脏负荷加重；另一方面，贫血使心肌缺氧、心肌损害，这两方面因素造成心力衰竭。
(4)电解质紊乱及酸中毒：酸中毒可抑制心肌收缩力，使钾从细胞内往细胞外转移，加重高钾血症，高钾血症及低镁血症均可抑制心肌，引起传导阻滞等心律失常，低钙血症可造成心肌损害及Q—T间期延长。
3．心包炎 尿毒症性心包炎可发生在透析前，也可发生在透析后，心包积液可少量或大量。大量心包积液时出现心动过速、血压下降、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。急性心脏压塞可造成死亡。积液量少时可有胸痛，可听到心包摩擦音，心包炎时心电图有低电压及广泛的ST—T改变，超声心动图可判断积液量大小。
4．心肌病 慢性肾功能不全晚期出现心肌病，病因多种：尿毒症性物质作用于心肌．心脏容量负荷及压力负荷加重，贫血及营养不良等。属继发性心肌病，临床表现为心悸、气短、不能平卧，查体可有心脏增大、心音减弱、奔马律，心电图有心律失常及心肌损伤。
5．高脂血症 慢性肾功能不全患者可有高脂血症，加重肾动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化。
14.终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是(2002)
A.心脑血管并发症
B.严重感染
C.严重电解质紊乱
D.尿毒症脑病
E.消化道大出血
答案：A(2002)
(四)呼吸系统 心力衰竭可以出现肺水肿，由于水钠潴留，水进入肺间质，也可引起肺水肿，肺部可有水泡音，x线胸片出现两侧肺门对称性似蝴蝶状阴影，肺实质可出现片状浸润，可出现一侧或双侧胸腔积液，积液为漏出液或血性，可能为尿毒症性物质刺激引起。在酸中毒明显时可出现深大呼吸，肺通气功能及换气功能都可轻度受损。
(五)血液系统
1．贫血 慢性肾功能不全贫血的原因有下列因素：①肾脏合成促红细胞生成素障碍而造成绝对或相对不足，不能刺激骨髓生成红细胞系统，此为肾性贫血的主要原因；②红细胞生成受损：尿毒症病人血液中存在抑制红细胞生成的物质；③红细胞寿命缩短：因尿毒症病人血液中存在破坏红细胞物质，造成溶血，使红细跑寿命缩短；④出血：尿毒症病人血小板功能受损，血管脆性增加，皮肤粘膜可有出血点、淤斑，可有消化道出血；⑤营养缺乏：造血原料不足而造成贫血。缺铁为失血(出血，反复抽血，透析器中残留血等)所致，叶酸缺乏是由于食欲不振，限制蛋白入量，透析过程中叶酸丢失等引起。慢性肾功能不全的贫血为正常红细胞正常色素型，叶酸缺乏可为大细胞性贫血，铁缺乏可为小细胞性贫血。
24.肾性贫血最主要的原因是(2001)
A.铁及叶酸摄入不足
B.消化道失血
C.蛋白质摄入量不足
D.红细胞寿命缩短
E.红细胞生成素合成不足
答案:E(2001)
2．白细胞 白细胞数量正常，功能受损。
3．血小板 血小板数量正常，功能受损，如血小板聚集功能及粘附功能受损，可引起出血时间过长，容易出血如鼻出血、皮肤淤斑、创伤部位出血等，有时可因脑出血造成死亡。
4．淋巴细胞 慢性肾功能衰竭病人淋巴细胞减少，包括T淋巴细胞及B淋巴细胞，且功能降低，为病人免疫功能下降、容易感染的重要原因。
20.尿毒症患者血液系统的临床表现为(2003)
A.低色素、小细胞性贫血
B.白细胞出现中性粒细胞增加
C.血小板异常增多
D.贫血常为中、重度
E.促红细胞生成素增加
答案：D(2003)
解析：肾衰常有不同程度的贫血是正细胞正色素性贫血。
(六)内分泌及代谢系统 肾脏本身内分泌功能受损，l，25一(OH)2一D3合成不足，红细胞生成素合成不足；尿毒症病人可有甲状腺功能减低症状，由于外围组织中甲状腺激素T4转变成T3减少，但甲状腺对外源性甲状腺刺激素反应正常。肾脏为甲状旁腺素、胰高血糖素及胰岛素降解场所，所以在肾功能衰竭时其作用时间延长。小儿性成熟障碍，成人男性睾丸酮水平下降，精子数量减少及活动度减弱，性欲下降，阳痿。女性雌激素水平下降，性欲下降，闭经，不孕，透析后月经可恢复。基础代谢率降低，体温偏低。空腹血糖可稍高，与尿毒症性物质造成周围组织对胰岛素抵抗有关。由于胰岛素在肾脏降解，应用胰岛素治疗糖尿病时要减少剂量。蛋白丢失，摄入不足，合成与分解比例相对下降，最后出现严重蛋白不足。
(七)肾性骨病 慢性肾功能不全时，由于活性维生素D合成不足，继发性甲状旁腺功能亢进，营养不良，铝中毒等因素，造成骨组织的病变，统称为肾性骨病。可分为四种类型：
①肾性骨软化症 亦称肾性佝偻病，因活性维生素D不足而造成；
②纤维性骨炎，由于继发性甲状旁腺功能亢进，骨质膜钙破坏，代之以纤维化；③骨质疏松症，由于代谢性酸中毒，钙从骨中游离出来，加上营养不良，造成
骨基质形成障碍；
④骨硬化症，骨皮质增厚，骨小梁增加。
21尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是(2003)
A尿钙排泄增多
B继发性甲状旁腺功能亢进
C尿磷排泄减少
D营养不良和低蛋白血症
E活性维生素D合成障碍
答案：B
解析：纤维性骨炎是一种高运转性骨病，主要是由于低钙使甲状旁腺分泌，甲状旁腺激素增加，导致继发性甲状旁腺功能亢进，破骨细胞数目增多、体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织形成。
(八)皮肤改变 尿素由汗腺排出，皮肤表面可形成尿素霜。钙磷乘积升高而导致钙盐在皮肤及神经末梢沉积，加上尿毒症性毒素刺激皮肤等因素，造成皮肤瘙痒、粗糙、干裂。面容为面色萎黄、贫血、水肿。
(九)感染 免疫功能下降，白细胞功能下降，营养不良等因素，造成机体抵抗力下降，容易感染，易形成革兰阴性杆菌败血症，易感染结核。透析(血液透析或腹膜透析)更易由管道造成感染。
(十)神经系统 ①中枢神经系统症状有意识障碍、嗜睡、谵妄、昏迷、运动障碍等，有全身或局部的抽搐、肌阵挛、抖动、扑翼样震颤、瘫痪。精神症状可有表情淡漠或激动，定向障碍、幻觉幻想和妄想，恐怖、人格分离、性格改变、抑郁和记忆力下降等。②周围神经病变有单发或多发，一般感觉障碍比运动障碍明显。感觉障碍表现为肢体麻木、刺痛、烧灼感、
4．钙 慢性肾功能不全时，1，25一(OH)2一D3合成减少，肠道吸收钙减少，再加上磷排泄障碍，造成高磷血症，血钙水平降低。
5．磷 慢性肾功能不全GFR下降至正常的l／5时，肾小管排泄磷明显减少，血磷明显升高。
6．镁 GFR<20ml／min时，可有高镁血症，如果服用含镁制剂可以突然出现高镁血症，其症状为嗜睡、言语障碍、食欲不振，严重时可出现心动过缓，房室或室内传导阻滞，腱反射消失。
7．酸碱平衡 由于酸性代谢产物潴留，氢离子分泌障碍，GFR降至20ml／min以下时出现代谢性酸中毒。肾小球病变的酸中毒血氯正常，阴离子间隙增大；某些肾小管病变，为高氯性酸中毒，阴离子间隙正常。
25.典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是(2001)
A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾
B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾
C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠
D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠
E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、低血钾
答案:A(2001)
(二)消化系统 为慢性肾功能不全最常见最早出现的症状，如食欲不振，进而出现恶心呕吐，口中有尿味，口腔、食管、胃肠粘膜可出现炎症、溃疡、出血，可有胃肠功能紊乱，消化道出血等。
[ZL] 15慢性肾衰竭进展过程中最早出现的临床表现常为
A.消化道症状
B.贫血
C.出血
D.反复感染
E.骨痛
答案：A
(三)心血管系统
1．高血压 慢性肾功能不全高血压约80％一90％为血容量增加所致，5％。l0％为肾素血管紧张素一醛固酮活性增高所致。长期的高血压可造成心室肥厚，继而扩张，心律失常心功能不全，血压明显升高时，可出现高血压脑病。高血压又加重肾的损害。
13.尿毒症病人高血压最主要的原因是(2002)
A.肾素增多
B.促红素减少
C.水钠潴留
D.血管加压素增多
E.交感神经兴奋
答案：C(2002)
解析：高血压多由于钠水潴留引起，消除钠、水潴留后仍升高者，可能与肾素增高有关。
2．心功能不全 心力衰竭是慢性肾功能不全主要的死亡原因，心力衰竭由多种因素造成。
(1)高血压：造成心室肥厚、扩张，收缩舒张功能下降，形成心力衰竭；高血压加重了动脉粥样硬化，造成心肌缺血损伤，心功能下降，心力衰竭。
(2)容量负荷：慢性肾功能不全时血容量增加，心脏负荷增加，左室舒张末容量增加,心排出量增加，心肌氧耗量增加，可造成心肌肥厚扩张，最终发生心力衰竭。另外，由于血液透析血管造瘘，瘘的血流量可达1000ml／min以上，心脏负荷增加造成心力衰竭。
(3)贫血：贫血所造成的心力衰竭为高排出量型，由于贫血，心脏必须代偿以增加排出量，心脏负荷加重；另一方面，贫血使心肌缺氧、心肌损害，这两方面因素造成心力衰竭。
(4)电解质紊乱及酸中毒：酸中毒可抑制心肌收缩力，使钾从细胞内往细胞外转移，加重高钾血症，高钾血症及低镁血症均可抑制心肌，引起传导阻滞等心律失常，低钙血症可造成心肌损害及Q—T间期延长。
3．心包炎 尿毒症性心包炎可发生在透析前，也可发生在透析后，心包积液可少量或大量。大量心包积液时出现心动过速、血压下降、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。急性心脏压塞可造成死亡。积液量少时可有胸痛，可听到心包摩擦音，心包炎时心电图有低电压及广泛的ST—T改变，超声心动图可判断积液量大小。
4．心肌病 慢性肾功能不全晚期出现心肌病，病因多种：尿毒症性物质作用于心肌．心脏容量负荷及压力负荷加重，贫血及营养不良等。属继发性心肌病，临床表现为心悸、气短、不能平卧，查体可有心脏增大、心音减弱、奔马律，心电图有心律失常及心肌损伤。
5．高脂血症 慢性肾功能不全患者可有高脂血症，加重肾动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化。
14.终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是(2002)
A.心脑血管并发症
B.严重感染
C.严重电解质紊乱
D.尿毒症脑病
E.消化道大出血
答案：A(2002)
(四)呼吸系统 心力衰竭可以出现肺水肿，由于水钠潴留，水进入肺间质，也可引起肺水肿，肺部可有水泡音，x线胸片出现两侧肺门对称性似蝴蝶状阴影，肺实质可出现片状浸润，可出现一侧或双侧胸腔积液，积液为漏出液或血性，可能为尿毒症性物质刺激引起。在酸中毒明显时可出现深大呼吸，肺通气功能及换气功能都可轻度受损。
(五)血液系统
1．贫血 慢性肾功能不全贫血的原因有下列因素：①肾脏合成促红细胞生成素障碍而造成绝对或相对不足，不能刺激骨髓生成红细胞系统，此为肾性贫血的主要原因；②红细胞生成受损：尿毒症病人血液中存在抑制红细胞生成的物质；③红细胞寿命缩短：因尿毒症病人血液中存在破坏红细胞物质，造成溶血，使红细跑寿命缩短；④出血：尿毒症病人血小板功能受损，血管脆性增加，皮肤粘膜可有出血点、淤斑，可有消化道出血；⑤营养缺乏：造血原料不足而造成贫血。缺铁为失血(出血，反复抽血，透析器中残留血等)所致，叶酸缺乏是由于食欲不振，限制蛋白入量，透析过程中叶酸丢失等引起。慢性肾功能不全的贫血为正常红细胞正常色素型，叶酸缺乏可为大细胞性贫血，铁缺乏可为小细胞性贫血。
24.肾性贫血最主要的原因是(2001)
A.铁及叶酸摄入不足
B.消化道失血
C.蛋白质摄入量不足
D.红细胞寿命缩短
E.红细胞生成素合成不足
答案:E(2001)
2．白细胞 白细胞数量正常，功能受损。
3．血小板 血小板数量正常，功能受损，如血小板聚集功能及粘附功能受损，可引起出血时间过长，容易出血如鼻出血、皮肤淤斑、创伤部位出血等，有时可因脑出血造成死亡。
4．淋巴细胞 慢性肾功能衰竭病人淋巴细胞减少，包括T淋巴细胞及B淋巴细胞，且功能降低，为病人免疫功能下降、容易感染的重要原因。
20.尿毒症患者血液系统的临床表现为(2003)
A.低色素、小细胞性贫血
B.白细胞出现中性粒细胞增加
C.血小板异常增多
D.贫血常为中、重度
E.促红细胞生成素增加
答案：D(2003)
解析：肾衰常有不同程度的贫血是正细胞正色素性贫血。
(六)内分泌及代谢系统 肾脏本身内分泌功能受损，l，25一(OH)2一D3合成不足，红细胞生成素合成不足；尿毒症病人可有甲状腺功能减低症状，由于外围组织中甲状腺激素T4转变成T3减少，但甲状腺对外源性甲状腺刺激素反应正常。肾脏为甲状旁腺素、胰高血糖素及胰岛素降解场所，所以在肾功能衰竭时其作用时间延长。小儿性成熟障碍，成人男性睾丸酮水平下降，精子数量减少及活动度减弱，性欲下降，阳痿。女性雌激素水平下降，性欲下降，闭经，不孕，透析后月经可恢复。基础代谢率降低，体温偏低。空腹血糖可稍高，与尿毒症性物质造成周围组织对胰岛素抵抗有关。由于胰岛素在肾脏降解，应用胰岛素治疗糖尿病时要减少剂量。蛋白丢失，摄入不足，合成与分解比例相对下降，最后出现严重蛋白不足。
(七)肾性骨病 慢性肾功能不全时，由于活性维生素D合成不足，继发性甲状旁腺功能亢进，营养不良，铝中毒等因素，造成骨组织的病变，统称为肾性骨病。可分为四种类型：
①肾性骨软化症 亦称肾性佝偻病，因活性维生素D不足而造成；
②纤维性骨炎，由于继发性甲状旁腺功能亢进，骨质膜钙破坏，代之以纤维化；③骨质疏松症，由于代谢性酸中毒，钙从骨中游离出来，加上营养不良，造成
骨基质形成障碍；
④骨硬化症，骨皮质增厚，骨小梁增加。
21尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是(2003)
A尿钙排泄增多
B继发性甲状旁腺功能亢进
C尿磷排泄减少
D营养不良和低蛋白血症
E活性维生素D合成障碍
答案：B
解析：纤维性骨炎是一种高运转性骨病，主要是由于低钙使甲状旁腺分泌，甲状旁腺激素增加，导致继发性甲状旁腺功能亢进，破骨细胞数目增多、体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织形成。
(八)皮肤改变 尿素由汗腺排出，皮肤表面可形成尿素霜。钙磷乘积升高而导致钙盐在皮肤及神经末梢沉积，加上尿毒症性毒素刺激皮肤等因素，造成皮肤瘙痒、粗糙、干裂。面容为面色萎黄、贫血、水肿。
(九)感染 免疫功能下降，白细胞功能下降，营养不良等因素，造成机体抵抗力下降，容易感染，易形成革兰阴性杆菌败血症，易感染结核。透析(血液透析或腹膜透析)更易由管道造成感染。
(十)神经系统 ①中枢神经系统症状有意识障碍、嗜睡、谵妄、昏迷、运动障碍等，有全身或局部的抽搐、肌阵挛、抖动、扑翼样震颤、瘫痪。精神症状可有表情淡漠或激动，定向障碍、幻觉幻想和妄想，恐怖、人格分离、性格改变、抑郁和记忆力下降等。②周围神经病变有单发或多发，一般感觉障碍比运动障碍明显。感觉障碍表现为肢体麻木、刺痛、烧灼感、
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