肾功能不全_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:16:16 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
血液透析溶质清除能力强，特别是近年来抗凝技术、临时性大静脉插管技术的进步，使其成为急性肾小管坏死透析疗法的首选。尤适用于病情危重、高分解型、需静脉高营养、肺功能不全、腹部有炎症、外伤、手术者及腹部皮肤有感染而置管困难者。其缺点为对心血管稳定性有一定影响，需一定设备，仍有一定的血管通路堵塞、出血、失衡综合征、透析中低氧血症等并发症。连续性肾脏替代疗法是20世纪80年代以来在临床上广泛应用的一种新的肾脏替代技术，由于它可以24小时连续进行，对人体的生理功能影响较小，克服了常规血透所带来的血流动力学不稳定、失衡综合征等缺点，而且溶质清除能力更胜于前者。初步研究资料显示，在急性肾衰应用此技术可进一步提高患者的生存率，对炎症介质的清除可能会改变部分疾病的病程(如败血症等)。其缺点为技术上较复杂，需密切监测和连续性抗凝，费用也较高。
(二)多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。多尿期约一周左右，可见血尿素氮、肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时可适当增加蛋白质摄入，以利于患者肾脏细胞的修复和再生，并逐渐减少透析次数直至停止透析。部分肾小管坏死病例多尿期持续较长，每日尿量在4L以上，补充液体应逐渐减少(比出量少500～1000m1)，并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。
(三)恢复期的治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。对从肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副反应。肾细胞结构和功能完全恢复约需半年至一年之久。但也有长期遗留小管或小球功能受损，渐进展至慢性肾衰者。
第二节 慢性肾衰竭
各种原发和继发的慢性肾脏疾病，在病程中呈进行性加重，表现为肾单位数目进行性减少或功能进行性减退，发展为肾功能不全，最终至终末期肾衰。以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。
一、常见病因
慢性肾衰竭的病因很多，最常见的病因为：慢性肾小球肾炎（原发）、糖尿病肾病（继发）、高血压肾小动脉硬化、多囊肾(成年人多囊性肾脏病)、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎等。
2006-3-003．引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是
A．乙肝相关性肾炎
B．淀粉样变肾病
C.糖尿病肾病
D.良性肾小动脉硬化
E．系统性红斑狼疮
答案C
解析：引起肾衰的病因在我国依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等，而肾小球肾炎是原发性肾脏病。
19.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是(2003)
A.慢性肾盂肾炎
B.肾结核
C.肾结石
D.肾小动脉硬化
E.慢性肾小球肾炎
答案：E(2003)
26．在我国引起慢性肾衰的首位病因是(2005)
A．急性肾小球肾炎
B．慢性肾小球肾炎
C．糖尿病肾病
D．高血压病
E．慢性肾盂肾炎
答案：B(2005)
解析：在我国引起慢性肾衰竭常见的病因依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
二、临床分期
慢性肾功能不全通常根据肾小球滤过率(GFR)分期(临床上用内生肌酐清除率来表示GFR)，正常肾小球滤过率为80～120ml／min。
慢性肾功能不全分三期
(一)肾功能不全代偿期 GFR下降，但大于50ml／min，血肌酐水平正常，小于178umol／L(2mg／dl)，血尿素氮小于9mmol／L(25mg／dl)，临床上无肾功能不全的症状。
(二)慢性肾功能不全失代偿期 GFR20～50ml／min，血肌酐浓度升高，大于178umol／ll(2mg／dl)，血尿素氮大于9mmol／L(25mg／dl)，这期又称氮质血症期，临床上出现轻度消化道症状，轻度贫血。
(三)肾功能衰竭期 GFR<20ml／min，血肌酐浓度明显升高，大于445umol／L(5mg／d),血尿素氮大于20mmol／L(55mg／dl)，这期为肾功能不全严重阶段，又称尿毒症期。当GFR下降至10ml／min以下时，称为尿毒症晚期或终末期。
在老年人，由于肌肉量减少，血肌酐水平偏低，临床分析化验室结果时应注意这点。
[ZL] 6患者男，45岁，因恶心、呕吐一周就诊，检查发现：贫血貌，血压195／110mmHg，血肌酐998 μmol/L，肾脏B超：长轴7.8 cm，最可能的诊断是
A.急性肾小管坏死
B.急性间质性肾炎
C.急性肾小球肾炎
D.慢性肾衰竭
E.恶性高血压
答案：D
[ZL] 3男，28岁，少尿，浮肿1月余，7岁时曾发现尿蛋白阳性。血压180/120 mmHg,尿蛋白(-)，红细胞5～10个/HP，白细胞3～5个／HP，BUN 30 mmol/L，血肌酐860 μmol/L，血红蛋白65 g/L，初步诊断为
A.急性肾小球肾炎
B.慢性肾小球肾炎，肾功能不全
C.肾病综合征
D.慢性肾盂肾炎，肾功能不全
E.高血压病Ⅲ期
答案：B
三、慢性肾功能不全进行性恶化的原因
(一)原发病变继续存在、发展或其它影响肾脏病变的因素继续存在，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎发展，高血压病血压未控制到理想水平，糖尿病继续发展等。
(二)原发病变所造成的继发因素损害肾脏
1．肾单位减少，健存肾单位肾小球毛细血管代偿性扩张，导致三高现象即毛细血管高压、高灌注和高滤过，造成毛细血管进一步损害，微血栓形成，微血管瘤形成，系膜基质增加，内皮下透明样物质沉着，这些造成肾小球进行性硬化，肾功能进行性下降，一直到肾小球全部被废弃，肾功能完全下降至终末期。
2．高脂血症 损害肾脏，低密度脂蛋白(胆固醇)及极低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜细胞及基质增生而浩成肾小球硬化。
3．肾小球原发病变 造成基底膜通透性增加，基底膜通透性增加造成肾小球上皮细胞损害，系膜损害，肾小管间质损害。
4．肾小管高代谢状态，由于肾单位损害，残余肾单位呈高代谢状态，造成肾单位进一步损伤。
四、慢性肾功能不全肾功能加重的诱因
(一)感染 为最常见的诱因 全身或局部感染，包括普通细菌感染、病毒感染、结核杆菌感染。
(二)容量不足 全身性疾病或肠道疾病造成的呕吐腹泻、进食不足、出血、扩血管药物等使血容量下降，可使慢性肾功能不全突然明显加重。
(三)尿路梗阻 如结石、前列腺肥大／肿瘤、输尿管压迫等。
(四)肾毒性药物的应用 氨基糖苷类抗生素、造影剂、化疗药等。
(五)高血压不能控制、心功能不全等。
[ZL] 9尿毒症症状加重最常见的诱因是
A.心衰
B.感染
C.脱水
D.肾毒性药物
E.高蛋白饮食
[ZL] 4下列哪项不是慢性肾脏疾病肾功能恶化诱因的是
A.感染
B.应用肾毒性药物
C.饮食中蛋白质不足
D.有效循环血量减少
E.严重高血压或血压骤降
答案：C
21.慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是(2003)
A.感染、发热
B.外伤、失血
C.呕吐伴腹泻
D.血尿酸或血钙过低
E.心力衰竭
答案：D(2003)
35．不属于促进慢性肾炎恶化因素的是
A．肾脏基础病变活动(2005)
B．高血压
C．高蛋白饮食
D．高脂血症
E．遗传因素
答案：E(2005)
29.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是(2001)
A.限制蛋白质的摄入
B.减少蛋白尿
C.控制血压
D.消除浮肿
E.纠正血脂异常
答案：D(2001)
解析：持续血脂异常列为慢性肾脏疾病肾功能进行性减退原因之一，损害肾脏，低密度脂蛋白(胆固醇)及极低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜细胞及基质增生而形成肾小球硬化。
此外，水盐代谢紊乱严重、高血压、充血性心衰、感染可引起肾功能恶化，限制蛋白的摄入能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，晚期尿毒症食用高质量蛋白质可减慢肾衰发展速度。
五、引起尿毒症的物质
广义的肾功能不全除了引起尿毒症物质潴留外，还包括其它肾脏功能的损害，如水、电解质、酸碱平衡失常、肾脏内分泌功能异常，肾小管分解功能异常。在慢性肾功能不全不断加重过程中，体内可能有二百多种物质潴留，其中一些物质与产生尿毒症的临床表现有关，如尿素、胍类(一些氨基酸和肌酐的代谢产物)、酚类(肠道细菌代谢产物)、中分子物质及大分子物质等。
六、临床表现
(一)水、电解质、酸碱平衡失调
1．水 慢性肾功能不全时，肾脏对水的调节能力减低，进水量过多过少都容易产生临床症状。如慢性肾功能不全的诱因中所述，患者感染发热、呕吐、腹泻造成水及电解质丢失，必须及时补充，否则很快出现血容量减少，循环障碍，血肌酐及尿素氮突然升高，尿毒症症状加重。另一方面，在补液过程中，必须严密观察以免水过多，引起心力衰竭(尤其急性左心衰竭)。
2．钠 慢性肾功能不全的病人，肾脏对钠的调节能力减弱，其调节的上下限很小。如有明显水钠潴留症状，要适当限制钠的入量，通常情况下不要过于严格限制，但也不要过多进食钠盐。
3．钾 当GFR>5ml／min时，一般情况下血钾能保持正常水平。肾功能不全继续加重时，尿少、酸中毒，尤其是发热高分解状态时，可出现
(二)多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。多尿期约一周左右，可见血尿素氮、肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时可适当增加蛋白质摄入，以利于患者肾脏细胞的修复和再生，并逐渐减少透析次数直至停止透析。部分肾小管坏死病例多尿期持续较长，每日尿量在4L以上，补充液体应逐渐减少(比出量少500～1000m1)，并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。
(三)恢复期的治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。对从肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副反应。肾细胞结构和功能完全恢复约需半年至一年之久。但也有长期遗留小管或小球功能受损，渐进展至慢性肾衰者。
第二节 慢性肾衰竭
各种原发和继发的慢性肾脏疾病，在病程中呈进行性加重，表现为肾单位数目进行性减少或功能进行性减退，发展为肾功能不全，最终至终末期肾衰。以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。
一、常见病因
慢性肾衰竭的病因很多，最常见的病因为：慢性肾小球肾炎（原发）、糖尿病肾病（继发）、高血压肾小动脉硬化、多囊肾(成年人多囊性肾脏病)、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎等。
2006-3-003．引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是
A．乙肝相关性肾炎
B．淀粉样变肾病
C.糖尿病肾病
D.良性肾小动脉硬化
E．系统性红斑狼疮
答案C
解析：引起肾衰的病因在我国依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等，而肾小球肾炎是原发性肾脏病。
19.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是(2003)
A.慢性肾盂肾炎
B.肾结核
C.肾结石
D.肾小动脉硬化
E.慢性肾小球肾炎
答案：E(2003)
26．在我国引起慢性肾衰的首位病因是(2005)
A．急性肾小球肾炎
B．慢性肾小球肾炎
C．糖尿病肾病
D．高血压病
E．慢性肾盂肾炎
答案：B(2005)
解析：在我国引起慢性肾衰竭常见的病因依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
二、临床分期
慢性肾功能不全通常根据肾小球滤过率(GFR)分期(临床上用内生肌酐清除率来表示GFR)，正常肾小球滤过率为80～120ml／min。
慢性肾功能不全分三期
(一)肾功能不全代偿期 GFR下降，但大于50ml／min，血肌酐水平正常，小于178umol／L(2mg／dl)，血尿素氮小于9mmol／L(25mg／dl)，临床上无肾功能不全的症状。
(二)慢性肾功能不全失代偿期 GFR20～50ml／min，血肌酐浓度升高，大于178umol／ll(2mg／dl)，血尿素氮大于9mmol／L(25mg／dl)，这期又称氮质血症期，临床上出现轻度消化道症状，轻度贫血。
(三)肾功能衰竭期 GFR<20ml／min，血肌酐浓度明显升高，大于445umol／L(5mg／d),血尿素氮大于20mmol／L(55mg／dl)，这期为肾功能不全严重阶段，又称尿毒症期。当GFR下降至10ml／min以下时，称为尿毒症晚期或终末期。
在老年人，由于肌肉量减少，血肌酐水平偏低，临床分析化验室结果时应注意这点。
[ZL] 6患者男，45岁，因恶心、呕吐一周就诊，检查发现：贫血貌，血压195／110mmHg，血肌酐998 μmol/L，肾脏B超：长轴7.8 cm，最可能的诊断是
A.急性肾小管坏死
B.急性间质性肾炎
C.急性肾小球肾炎
D.慢性肾衰竭
E.恶性高血压
答案：D
[ZL] 3男，28岁，少尿，浮肿1月余，7岁时曾发现尿蛋白阳性。血压180/120 mmHg,尿蛋白(-)，红细胞5～10个/HP，白细胞3～5个／HP，BUN 30 mmol/L，血肌酐860 μmol/L，血红蛋白65 g/L，初步诊断为
A.急性肾小球肾炎
B.慢性肾小球肾炎，肾功能不全
C.肾病综合征
D.慢性肾盂肾炎，肾功能不全
E.高血压病Ⅲ期
答案：B
三、慢性肾功能不全进行性恶化的原因
(一)原发病变继续存在、发展或其它影响肾脏病变的因素继续存在，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎发展，高血压病血压未控制到理想水平，糖尿病继续发展等。
(二)原发病变所造成的继发因素损害肾脏
1．肾单位减少，健存肾单位肾小球毛细血管代偿性扩张，导致三高现象即毛细血管高压、高灌注和高滤过，造成毛细血管进一步损害，微血栓形成，微血管瘤形成，系膜基质增加，内皮下透明样物质沉着，这些造成肾小球进行性硬化，肾功能进行性下降，一直到肾小球全部被废弃，肾功能完全下降至终末期。
2．高脂血症 损害肾脏，低密度脂蛋白(胆固醇)及极低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜细胞及基质增生而浩成肾小球硬化。
3．肾小球原发病变 造成基底膜通透性增加，基底膜通透性增加造成肾小球上皮细胞损害，系膜损害，肾小管间质损害。
4．肾小管高代谢状态，由于肾单位损害，残余肾单位呈高代谢状态，造成肾单位进一步损伤。
四、慢性肾功能不全肾功能加重的诱因
(一)感染 为最常见的诱因 全身或局部感染，包括普通细菌感染、病毒感染、结核杆菌感染。
(二)容量不足 全身性疾病或肠道疾病造成的呕吐腹泻、进食不足、出血、扩血管药物等使血容量下降，可使慢性肾功能不全突然明显加重。
(三)尿路梗阻 如结石、前列腺肥大／肿瘤、输尿管压迫等。
(四)肾毒性药物的应用 氨基糖苷类抗生素、造影剂、化疗药等。
(五)高血压不能控制、心功能不全等。
[ZL] 9尿毒症症状加重最常见的诱因是
A.心衰
B.感染
C.脱水
D.肾毒性药物
E.高蛋白饮食
[ZL] 4下列哪项不是慢性肾脏疾病肾功能恶化诱因的是
A.感染
B.应用肾毒性药物
C.饮食中蛋白质不足
D.有效循环血量减少
E.严重高血压或血压骤降
答案：C
21.慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是(2003)
A.感染、发热
B.外伤、失血
C.呕吐伴腹泻
D.血尿酸或血钙过低
E.心力衰竭
答案：D(2003)
35．不属于促进慢性肾炎恶化因素的是
A．肾脏基础病变活动(2005)
B．高血压
C．高蛋白饮食
D．高脂血症
E．遗传因素
答案：E(2005)
29.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是(2001)
A.限制蛋白质的摄入
B.减少蛋白尿
C.控制血压
D.消除浮肿
E.纠正血脂异常
答案：D(2001)
解析：持续血脂异常列为慢性肾脏疾病肾功能进行性减退原因之一，损害肾脏，低密度脂蛋白(胆固醇)及极低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜细胞及基质增生而形成肾小球硬化。
此外，水盐代谢紊乱严重、高血压、充血性心衰、感染可引起肾功能恶化，限制蛋白的摄入能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，晚期尿毒症食用高质量蛋白质可减慢肾衰发展速度。
五、引起尿毒症的物质
广义的肾功能不全除了引起尿毒症物质潴留外，还包括其它肾脏功能的损害，如水、电解质、酸碱平衡失常、肾脏内分泌功能异常，肾小管分解功能异常。在慢性肾功能不全不断加重过程中，体内可能有二百多种物质潴留，其中一些物质与产生尿毒症的临床表现有关，如尿素、胍类(一些氨基酸和肌酐的代谢产物)、酚类(肠道细菌代谢产物)、中分子物质及大分子物质等。
六、临床表现
(一)水、电解质、酸碱平衡失调
1．水 慢性肾功能不全时，肾脏对水的调节能力减低，进水量过多过少都容易产生临床症状。如慢性肾功能不全的诱因中所述，患者感染发热、呕吐、腹泻造成水及电解质丢失，必须及时补充，否则很快出现血容量减少，循环障碍，血肌酐及尿素氮突然升高，尿毒症症状加重。另一方面，在补液过程中，必须严密观察以免水过多，引起心力衰竭(尤其急性左心衰竭)。
2．钠 慢性肾功能不全的病人，肾脏对钠的调节能力减弱，其调节的上下限很小。如有明显水钠潴留症状，要适当限制钠的入量，通常情况下不要过于严格限制，但也不要过多进食钠盐。
3．钾 当GFR>5ml／min时，一般情况下血钾能保持正常水平。肾功能不全继续加重时，尿少、酸中毒，尤其是发热高分解状态时，可出现
上一篇：泌尿系感染_执业医师考试历年真题解析（内科学）
下一篇：贫血(一)_执业医师考试历年真题解析（内科学）
频道总排行
医学推广
频道本月排行
热门购物
评论排行
- 2011年临床执业医师考试实践技能真...(13)
- 腋臭手术视频(12)
- 2008年考研英语真题及参考答案(5)
- 节食挑食最伤女人的免疫系统(5)
- 核辐射的定义和单位(5)
- CKD患者Tm与IMT相关(5)
- 齐鲁医院普外科开展“喉返神经监护...(5)
- windows7激活工具WIN7 Activation v1.7(5)
- 正常微循环(5)
- 美大学性教育课来真的 男女上阵亲...(4)
