泌尿系感染_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:15:30 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
用抗生素前先留尿培养标本，当高热寒战严重时应同时采集血培养标本，随后则根据病情轻重，可能感染细菌等，依经验选用抗生素。如48小时体温未见下降趋势，应换抗生素或加用另一种抗生素。待尿细菌培养及药物敏感试验结果后，再调整抗生素种类，疗程为l0一l4天。治疗结束前数天应作尿培养，如果阴性，每周复查～次尿培养连续3次，至第六周再查一次，如仍阴性，则为完全治愈，如某次阳性，则应重复疗程。
3.关于急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确
A.接诊后立即给予抗生素治疗
B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素
C.留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗
D.根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗
E.做血培养，待结果报告后选用抗生素
答案：C
解析：尿路感染在未有药敏结果前选用G-菌有效的抗菌药物。
(二)抗菌药的选用：肾盂肾炎常选用的抗菌药有：
1．氨基苷类 主要用于革兰阴性杆菌，常用的氨基苷类抗生素有卡那霉素0．5g／次，每日两次肌注，庆大霉素为3～5mg／(kg·d)，类似的抗生素有阿米卡星(丁胺卡那霉素)、立克菌星等，剂量不同但均有抗生素后效应，即可将两次剂量一次给予。氨基苷类抗生素有耳毒性和肾毒性。
2．头孢菌素类 皮试阳性及青霉素过敏者都不能用。第一代头孢菌素，主要用于革兰阳性球菌，头孢唑啉钠，成人每日 2～4g，分2—4次静脉滴注；第三代头孢菌素，主要用于革兰阴性杆菌，也可用于球菌感染，头孢哌酮钠，成人每日4—9g．静脉滴注；头孢三嗪，成人每日1一2g，重症时2—4g，分两次静脉滴注，也可一次给予；头孢他啶，成人每日1．5—6g，分2—3次静脉滴注；头孢噻肟，成人每天2～8g，分2—4次静脉滴注；第二代头孢菌素头孢呋辛，对球菌杆菌均有效，且在泌尿系统浓度高，成人每日3—6g，分2～4次静脉滴注，口服每日2次，每次0．25—0．5g。
6.女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39．5℃，白细胞13×109／L，中性粒细胞86％，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选
A.青霉素
B.红霉素
C.灰黄霉素
D.头孢曲松
E.林可霉素
答案:D
解析：较严重的肾盂肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。故选头孢曲松，为第三代头孢菌素类抗生素。
3．青霉素类 用于对新型青霉素I不耐药金黄色葡萄球菌，一定要先作皮试，有青霉素过敏史者禁用。苯唑西林(新型青霉素Ⅱ)，成人每日4—12g，分2～4次静脉滴注。对革兰阴性杆菌也可用阿莫西林(羟氨苄青霉素)，成人每日1．5—4g，分3—4次口服，呱拉西林(氧呱嗪青霉素)，成人每日8—16g，分4次静脉滴注；替卡西林，成人每日4—6g，分3～4次肌注，重症成人每日l2—14g，分2—4次静脉滴注。
4．磺胺类药物 对革兰阴性及阳性细菌，球菌或杆菌均有效，尤其是对泰能耐药的黄麦芽甲单胞菌有效，磺胺甲基异恶唑(新诺明)，成人每日2g，分2次口服；磺胺异恶唑．成人每次lg，每8小时一次，首次加倍；复方磺胺甲基异恶唑，人每次2片，每日2次。
5．喹诺酮类：抗菌药抗菌谱广，l4岁以下儿童及孕妇禁用，因其影响软骨发育。环丙沙星，重症感染每次0．2g，每l2小时一次静滴。
6．泰能(亚胺硫霉素一西拉司丁) 为广谱抗生素和肾去氢肽酶抑制剂的复合物，主要用于病菌不明的重症感染，或对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染，成人每日2～4g，分2-4次静滴。
7．万古霉素 主要用于治疗肠球菌、表皮葡萄球菌及耐药金黄色葡萄球菌感染，成人每日l一2g，分2次静滴。
[ZL] 7男，18岁，因腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛而求治。检查后诊断为大肠杆菌所致的泌尿系感染，应首选
A.诺氟沙星
B.红霉素
C.青霉素
D.头孢氨苄
E.苯唑西林
答案：A诺氟沙星为喹诺酮类，革兰阴性杆菌敏感。D头孢氨苄属第一代头孢菌素E苯唑西林本品为半合成、耐青霉素酶、耐酸青霉素.
(三)一般治疗 临床表现严重时应卧床休息，多饮水，保证多排尿。如进食困难，应静脉补充生理盐水及葡萄糖，进食高维生素高热量易消化食物；体温过高时可物理降温或适当用解热镇痛药，如尿痛严重，可口服阿托品。
(四)根据病情轻重的不同治疗
1．轻型急性肾盂肾炎 经单剂或3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物l4天疗程。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药物敏感试验结果换药，因体内药物敏感试验最准确。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药物。
2．较严重的肾盂肾炎 发热超过38．5℃、血白细胞计数升高等全身感染中毒症状较明显者；患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，在未有药物敏感试验结果之前，可暂时使用庆大霉素或妥布霉素l．5mg／kg，每8小时l次或头孢唑林钠0．5g，每8小时l次，必要时可加用或改用头孢噻肟钠2g，每8小时1次。在获得药物敏感试验报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。注射用药至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。
3．重症肾盂肾炎 有寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素，如呱拉西林3g，每6小时静滴l次；②氨基糖苷类抗生素，如妥布霉素或庆大霉素，剂量均为1．7mg／kg，每8小时静滴l次；③第3代头孢菌素类，较常用的是：头孢曲松钠(cefiriaxone)静脉滴注，每次lg，每l2小时l次，或头孢呱酮钠(cefoperazone)静脉滴注，每次2g，每8小时l次。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素类。后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg／kg，每6小时静滴l次。在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，复杂性肾盂肾炎很难彻底治好。
第二节 慢性肾盂肾炎
一、诱因(易感因素)
正常人有下列防御机制：①尿液不断流动，冲洗细菌；②尿液中高浓度尿素及酸性环境下不利细菌生长；③尿路上皮细胞分泌Tamm—Horsfall粘蛋白，粘附于泌尿道粘膜上皮细胞，防止细菌入侵；④泌尿道粘膜细胞可分泌免疫球蛋白A、G，防御细菌入侵。如果上述功能正常，一般不易发生泌尿系炎症。
在下列情况下易导致慢性肾盂肾炎：
①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系结石、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；
②泌尿系畸形：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；
③尿道口及其周围炎症：如会阴部炎症，阴道炎，尿道膀胱炎，包皮炎，前列腺炎等，插入导尿管尤其留置导尿管，更易诱发泌尿系炎症。
④机体免疫功能降低：如先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素，慢性肝病，肿瘤，血液病等；
17.慢性肾盂肾炎的易感因素有(2001)
A.胸膜炎
B.胃炎
C.甲状腺机能亢进
D.糖尿病
E.药物性皮炎
答案:D(2001)
解析：易感因素包括尿路梗阻，泌尿系畸形或功能异常，尿道插管及器械检查机体抵抗力减弱，糖尿病、高血压、慢性肾疾病、慢性腹泻、长期用激素等。
肾盂肾炎反复发作除了上述四种原因外，慢性炎症可造成肾盂肾盏瘢痕形成，以致引起尿流动不畅导致复发，再加上炎症反复发作，长期使用多种抗生素易产生耐药细菌。
14.女，57岁，寒战、发热(最高体温达38．7℃)，全身不适，恶心呕吐2天。体检：血压145／85 mmHg，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白(++)，白细胞满视野，红细胞8～10／HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎
A.低热型
B.复发型
C.血尿型
D.隐匿型
E.高血压型
答案：B
解析：慢性肾盂肾炎复发指治疗后菌尿转阴性，停药后6周内再发，且致病菌和先前感染的完全相同。
15.慢性肾盂肾炎是(2003)
A.肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症
B.一种肾小球免疫复合物性肾炎
C.一种以增生为主的炎症
D.一种以变质为主的炎症
E.肾小球肾炎的一种特殊类型
答案：A(2003)
解析：慢性肾盂肾炎肾小管萎缩及瘢痕形成，间质有炎细胞浸润，肾小球可正常。
二、诊断
慢性肾盂肾炎的诊断不单取决于反复发作的持续时间，如果有上述梗阻、畸形、免疫功能减低等易感因素，病史超过半年，再加下列中一条，即可诊断：①
3.关于急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确
A.接诊后立即给予抗生素治疗
B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素
C.留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗
D.根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗
E.做血培养，待结果报告后选用抗生素
答案：C
解析：尿路感染在未有药敏结果前选用G-菌有效的抗菌药物。
(二)抗菌药的选用：肾盂肾炎常选用的抗菌药有：
1．氨基苷类 主要用于革兰阴性杆菌，常用的氨基苷类抗生素有卡那霉素0．5g／次，每日两次肌注，庆大霉素为3～5mg／(kg·d)，类似的抗生素有阿米卡星(丁胺卡那霉素)、立克菌星等，剂量不同但均有抗生素后效应，即可将两次剂量一次给予。氨基苷类抗生素有耳毒性和肾毒性。
2．头孢菌素类 皮试阳性及青霉素过敏者都不能用。第一代头孢菌素，主要用于革兰阳性球菌，头孢唑啉钠，成人每日 2～4g，分2—4次静脉滴注；第三代头孢菌素，主要用于革兰阴性杆菌，也可用于球菌感染，头孢哌酮钠，成人每日4—9g．静脉滴注；头孢三嗪，成人每日1一2g，重症时2—4g，分两次静脉滴注，也可一次给予；头孢他啶，成人每日1．5—6g，分2—3次静脉滴注；头孢噻肟，成人每天2～8g，分2—4次静脉滴注；第二代头孢菌素头孢呋辛，对球菌杆菌均有效，且在泌尿系统浓度高，成人每日3—6g，分2～4次静脉滴注，口服每日2次，每次0．25—0．5g。
6.女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39．5℃，白细胞13×109／L，中性粒细胞86％，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选
A.青霉素
B.红霉素
C.灰黄霉素
D.头孢曲松
E.林可霉素
答案:D
解析：较严重的肾盂肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。故选头孢曲松，为第三代头孢菌素类抗生素。
3．青霉素类 用于对新型青霉素I不耐药金黄色葡萄球菌，一定要先作皮试，有青霉素过敏史者禁用。苯唑西林(新型青霉素Ⅱ)，成人每日4—12g，分2～4次静脉滴注。对革兰阴性杆菌也可用阿莫西林(羟氨苄青霉素)，成人每日1．5—4g，分3—4次口服，呱拉西林(氧呱嗪青霉素)，成人每日8—16g，分4次静脉滴注；替卡西林，成人每日4—6g，分3～4次肌注，重症成人每日l2—14g，分2—4次静脉滴注。
4．磺胺类药物 对革兰阴性及阳性细菌，球菌或杆菌均有效，尤其是对泰能耐药的黄麦芽甲单胞菌有效，磺胺甲基异恶唑(新诺明)，成人每日2g，分2次口服；磺胺异恶唑．成人每次lg，每8小时一次，首次加倍；复方磺胺甲基异恶唑，人每次2片，每日2次。
5．喹诺酮类：抗菌药抗菌谱广，l4岁以下儿童及孕妇禁用，因其影响软骨发育。环丙沙星，重症感染每次0．2g，每l2小时一次静滴。
6．泰能(亚胺硫霉素一西拉司丁) 为广谱抗生素和肾去氢肽酶抑制剂的复合物，主要用于病菌不明的重症感染，或对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染，成人每日2～4g，分2-4次静滴。
7．万古霉素 主要用于治疗肠球菌、表皮葡萄球菌及耐药金黄色葡萄球菌感染，成人每日l一2g，分2次静滴。
[ZL] 7男，18岁，因腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛而求治。检查后诊断为大肠杆菌所致的泌尿系感染，应首选
A.诺氟沙星
B.红霉素
C.青霉素
D.头孢氨苄
E.苯唑西林
答案：A诺氟沙星为喹诺酮类，革兰阴性杆菌敏感。D头孢氨苄属第一代头孢菌素E苯唑西林本品为半合成、耐青霉素酶、耐酸青霉素.
(三)一般治疗 临床表现严重时应卧床休息，多饮水，保证多排尿。如进食困难，应静脉补充生理盐水及葡萄糖，进食高维生素高热量易消化食物；体温过高时可物理降温或适当用解热镇痛药，如尿痛严重，可口服阿托品。
(四)根据病情轻重的不同治疗
1．轻型急性肾盂肾炎 经单剂或3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物l4天疗程。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药物敏感试验结果换药，因体内药物敏感试验最准确。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药物。
2．较严重的肾盂肾炎 发热超过38．5℃、血白细胞计数升高等全身感染中毒症状较明显者；患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，在未有药物敏感试验结果之前，可暂时使用庆大霉素或妥布霉素l．5mg／kg，每8小时l次或头孢唑林钠0．5g，每8小时l次，必要时可加用或改用头孢噻肟钠2g，每8小时1次。在获得药物敏感试验报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。注射用药至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。
3．重症肾盂肾炎 有寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素，如呱拉西林3g，每6小时静滴l次；②氨基糖苷类抗生素，如妥布霉素或庆大霉素，剂量均为1．7mg／kg，每8小时静滴l次；③第3代头孢菌素类，较常用的是：头孢曲松钠(cefiriaxone)静脉滴注，每次lg，每l2小时l次，或头孢呱酮钠(cefoperazone)静脉滴注，每次2g，每8小时l次。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素类。后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg／kg，每6小时静滴l次。在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻，特别是尿路结石引起的梗阻。如不纠正尿液引流不畅，复杂性肾盂肾炎很难彻底治好。
第二节 慢性肾盂肾炎
一、诱因(易感因素)
正常人有下列防御机制：①尿液不断流动，冲洗细菌；②尿液中高浓度尿素及酸性环境下不利细菌生长；③尿路上皮细胞分泌Tamm—Horsfall粘蛋白，粘附于泌尿道粘膜上皮细胞，防止细菌入侵；④泌尿道粘膜细胞可分泌免疫球蛋白A、G，防御细菌入侵。如果上述功能正常，一般不易发生泌尿系炎症。
在下列情况下易导致慢性肾盂肾炎：
①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系结石、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；
②泌尿系畸形：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；
③尿道口及其周围炎症：如会阴部炎症，阴道炎，尿道膀胱炎，包皮炎，前列腺炎等，插入导尿管尤其留置导尿管，更易诱发泌尿系炎症。
④机体免疫功能降低：如先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素，慢性肝病，肿瘤，血液病等；
17.慢性肾盂肾炎的易感因素有(2001)
A.胸膜炎
B.胃炎
C.甲状腺机能亢进
D.糖尿病
E.药物性皮炎
答案:D(2001)
解析：易感因素包括尿路梗阻，泌尿系畸形或功能异常，尿道插管及器械检查机体抵抗力减弱，糖尿病、高血压、慢性肾疾病、慢性腹泻、长期用激素等。
肾盂肾炎反复发作除了上述四种原因外，慢性炎症可造成肾盂肾盏瘢痕形成，以致引起尿流动不畅导致复发，再加上炎症反复发作，长期使用多种抗生素易产生耐药细菌。
14.女，57岁，寒战、发热(最高体温达38．7℃)，全身不适，恶心呕吐2天。体检：血压145／85 mmHg，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白(++)，白细胞满视野，红细胞8～10／HP。中段尿细菌培养为阳性。查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断为慢性肾盂肾炎
A.低热型
B.复发型
C.血尿型
D.隐匿型
E.高血压型
答案：B
解析：慢性肾盂肾炎复发指治疗后菌尿转阴性，停药后6周内再发，且致病菌和先前感染的完全相同。
15.慢性肾盂肾炎是(2003)
A.肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症
B.一种肾小球免疫复合物性肾炎
C.一种以增生为主的炎症
D.一种以变质为主的炎症
E.肾小球肾炎的一种特殊类型
答案：A(2003)
解析：慢性肾盂肾炎肾小管萎缩及瘢痕形成，间质有炎细胞浸润，肾小球可正常。
二、诊断
慢性肾盂肾炎的诊断不单取决于反复发作的持续时间，如果有上述梗阻、畸形、免疫功能减低等易感因素，病史超过半年，再加下列中一条，即可诊断：①
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