泌尿系感染_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:15:30 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第二十九单元泌尿系感染
第一节 急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是细菌及其它微生物病原体引起的感染性肾脏疾病。本文指细菌感染所致。
一、感染途径
(一)上行感染 为最常见的感染途径.机体抵抗力下降，尿道粘膜损伤或刺激(月经期、性生活后)，或细菌毒力强等都为原因。女性较男性多见。
(二)血行感染 人体内某部位有感染灶，在机体抵抗力下降时，细菌侵入血液循环而引起肾盂肾炎。细菌也可由外界入侵机体，引起败血症，同时引起肾盂肾炎。血行感染的肾盂肾炎由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾孟等。
(三)直接感染 腰部外伤、肾周围器官炎症，细菌直接侵入肾脏引起炎症。
(四)淋巴管感染 盆腔脏器与肾之间有淋巴管交通，升结肠与右肾之间有淋巴管相通，所以盆腔脏器有细菌感染，如阑尾炎及结肠炎时，均可引起肾盂肾炎。
1肾盂肾炎最常见的感染途径是
A.上行感染
B.血行感染
C.淋巴道感染
D.外伤直接感染
E.肾周围器官感染蔓延
答案：C
2.下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的
A.由细菌感染引起
B.男性发病率稍高
C.大肠杆菌感染最为常见
D.可分为上行性感染和血源性感染
E.表现为化脓性间质性肾炎
答案：B
解析：尿路感染以女性多见，男性极少发生。
二、致病菌
最常见的细菌为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。
3.最常见的肾盂肾炎病原菌是(2004)
A.葡萄球菌
B.粪肠球菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.白色念珠菌
答案：C(2004)
解析：尿感最常见的致病菌是肠道G-杆菌以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌。
4．导致尿路感染最常见的致病菌是(2005)
A．金黄色葡萄球菌
B．大肠杆菌
C．变形杆菌
D．粪链球菌
E．沙雷杆菌
答案：B(2005)
解析：该题目为记忆题。
三、临床表现
(一)全身感染中毒的表现 急性起病、高热伴塞战为主要特点，其它症状可轻可重，如全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。高热寒战严重者可能有败血症。
(二)局部表现 主要为泌尿系刺激症状：表现为尿频、尿急和尿痛。肾区或腰轻度疼痛，肾区可有轻压痛或叩击痛，如有肾周围脓肿则压痛及叩痛明显。
(三)尿液变化 尿外观可混浊，可见脓尿或血尿.
5..下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断
A.发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多
B.高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆
C.发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿
D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多
E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
答案:D
解析：急性肾盂肾炎体温多大于38℃，有明显肾区叩痛。
四、实验室检查
(一)尿常规检查 离心沉淀后尿沉渣在显微镜下可见大量白细胞或脓细胞(白细胞变性)，可成堆或满视野，有时可见白细胞管型，对鉴别肾盂肾炎或膀胱炎有重要意义。在显微镜下也可见到红细胞增多，有时可有肉眼血尿。尿蛋白定性一般为(+)，也可(++)，定量不超过2g／d。
6.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是(2002)
A.尿频、尿急、尿痛
B.高热、腰痛
C.尿细菌培养阳性
D.尿中白细胞管型
E.血尿
答案：D(2002)
解析：白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征。
(二)尿细菌定性检查 显微镜检查细菌有两种方法，一是将尿离心沉淀后，将沉渣涂片作革兰染色，在油镜下检查；另一是尿离心沉淀，沉渣不染色，在高倍镜下暗视野检查，上述两种检查中，如在每一个视野中见到一个细菌，则说明尿细菌定量大于l00000／ml，其符合率达90％以上。上述检查方法简单易行，可进行快速鉴别细菌是球菌还是杆菌，革兰阳性还是阴性，对正确选用抗生素有参考价值。
(三)尿细菌培养 如细菌为革兰阴性杆菌，细菌数大于l00000／ml（105）有诊断意义，小于10000／ml（104）为污染，l0000～100000／ml为可疑。如细菌为球菌，因其繁殖较慢，细菌量在1000—10000／ml即有诊断意义。
注意事项：在使用抗生素前应先作尿培养，如已使用抗生素则培养效果不好。采集尿标本应在外阴冲洗及消毒尿道口之后，留取中段尿，尽量取早晨第一次尿，以保证夜间尿液中细菌在膀胱内有足够繁殖时间。细菌培养阳性，应作药敏试验，以指导临床选用抗生素。
上述培养、镜检等几种细菌学检查，都可有假阳性和假阴性。假阳性可见于：①中段尿的收集不合标准．尿标本被污染；②尿标本在室温放置超过l小时才接种和检查；③接种和检查的技术有错误。假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。如能除外上述假阴性因素，尿多次培养均阴性，则可认为不是尿路感染。
(21～22题共享备选答案) (2003)
A. 清洁中段尿培养，菌落计数为<1000个／ml
B．清洁中段尿培养，菌落计数为1000个／ml
C．清洁中段尿培养，菌落计数为1万个／ml
D．清洁中段尿培养，菌落计数为5万个／ml
E．清洁中段尿培养，菌落计数为lO万个／ml
21．链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为
答案：B(2003)
解析：清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：>105／ml为阳性，<104／ml为污染，104～105／ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢，故>103即有诊断意义。
22．克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为
答案：(2003) 答案：E
(四)尿细胞计数 对临床表现不典型，普通尿常规检查无明显异常．尿细菌多次均阴性者，可用尿细胞计数法辅助诊断，方法多种，1小时法较简便，阳性标准为白细胞大于30万／h，小于20万／h为阴性，20万～30 万／h为可疑，应结合临床并综合其它资料作出诊断。
(五)尿路感染的定位诊断 真性细菌尿只表明有尿路感染存在，但感染在上尿路(肾盂肾炎)或下尿路(膀胱炎)，则需作定位诊断。尿路感染的定位有下述方法：
①膀胱冲洗后尿培养法：目前本法已代替有损伤而痛苦的输尿管导管法作定位。后者准确性高；前者虽稍逊，其准确性亦超过90％；
②免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。因其特异性和敏感性并不理想．
③其它：尿渗透压；尿内B2微球蛋白排出量和白细胞管型等实验室检查对定位诊断有一定意义。
综上所述；目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。临床上如患者全身感染性症状较明显，发热>38°C，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。此外，致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。但要知道，不少肾盂肾炎并没有上述的典型临床表现，故临床上，外表上看来健康的妇女，以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盏肾炎。
(六)血常规检查 白细胞总数升高，因感染程度及机体反应不同，白细胞升高程度可从轻度到重度。白细胞分类中性粒细胞可增高，有时可见到中毒颗粒。
18.鉴别上、下尿路感染的依据是(2001)
A.中段尿细菌培养
B.尿抗体包裹细菌检查
C.尿蛋白定量
D.3小时尿白细胞计数
E.尿中脓细胞检查
答案:(2001) 答案：B
解析:肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。
19.女，30岁，寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白(-)，镜检红细胞2~5／HP、白细胞10~15／HP，诊断应首先考虑(2001)
A.急性膀胱炎
B.急性肾盂肾炎
C.急性肾小球肾炎
D.肾结核
E.肾结石
答案：B(2001)
解析：起病急骤，畏寒发热，乏力身痛，恶心，呕吐，腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿液混浊，呈脓性或血尿，腹部输尿管点压痛及叩击痛为急性肾盂肾炎的临床表现。
[ZL] 9急性肾盂肾炎一般不出现
A.畏寒、发热
B.尿路刺激症
C.血尿
D.肾区叩痛
E.贫血
答案：E
五、诊断
有上述全身及局部的临床表现，尿液检查及尿细菌学检查阳性,可明确诊断。
六、鉴别诊断
(一)全身性感染疾病 有些尿路感染的局部症状不明显，而全身急性感染症状较突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。
(二)慢性肾盂肾炎需与反复发作尿感作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕．伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史．在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱一输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等．
(三)肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶x线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
(9~10题共享题干)(2003)
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。
9.尿液检查对诊断有决定性意义的是
A.血尿
B.脓尿
C.尿普通细菌培养
D.尿沉渣找结核杆菌
E.尿细胞学检查
答案：D(2003)
解析：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。
10.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是
A.B超
B.静脉尿路造影
C.逆行肾盂造影
D.CT
E.MRI
答案：B(2003)
解析：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。
(四)尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：占约75％，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等；②非感染性尿道综合征：约占25％，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。
七、治疗
急性肾盂肾炎的治疗关键是抗生素的正确应用,包括始时间，换药或与其它抗生素联合应用的时机，持续使用时间等。
(一)
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