肾小球疾病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:14:34 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
感染是肾病综合征的常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时根据具体情况减少或停用激素。
15.肾病综合征最常见的并发症为
A.低钠、低钾、低钙血症
B.呼吸道感染
C.高凝状态及血栓形成
D.低血容量性休克
E.急性肾功能不全
答案：B
肾病综合症患者因蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗，最常出现感染，常见感染部位的顺序：呼吸道、泌尿道、皮肤。
27.男，40岁，因大量蛋白尿，高度浮肿，诊断肾病综合征入院。肾穿活检病理为：微小病变型。即予泼尼松60 mg／日口服，症状有所控制。治疗3周后，又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，肾功能减退。此时首先应考虑(2001)
A.感染
B.肾静脉血栓形成
C.加用细胞毒药物
D.糖皮质激素冲击
E.急性肾衰竭
答案：A(2001)
点评：感染是肾病综合征常见并发症。
2．血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加；蛋白丢失及肝代偿合成蛋白增加引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进以及利尿剂和糖皮质激素等加重高凝，肾病综合征患者易发生血栓、栓塞并发症。常见部位为肾静脉血栓，其它肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。当血浆白蛋白浓度低子20g／L时，应予抗凝(肝素类：普通肝素或低分子肝素，维持凝血时间为正常一倍；也可用双香豆素类药，维持凝血酶原时间正常一倍)，辅以抗血小板聚集药(双嘧达莫300～400mg／d，分3—4次，或阿司匹林40～80mg／d顿服)。一旦出现血栓或栓塞应及时予溶栓治疗(尿激酶或链激酶)，给药越及时越好，并配合应用抗凝药。抗凝及溶栓治疗过程中应密切观察，避免药物过多引起全身大出血。
31．肾病综合征患者发生血栓并发症，最常见于(2005)
A．肾静脉
B．冠状血管
C．下肢静脉
E．肺静脉
D．下腔静脉
答案：A(2005)
解析：肾病综合症容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率10-50%）。
2006-1-108．女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15g／L。近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC 20～40／HP，WBC 0～2／HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是
A．急性肾盂肾炎
B．隐匿性肾焱
C．肾结核
D．肾静脉血栓形成
E.肾肿瘤
答案D
解析：肾病综合征的主要合并症包括：感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱，该患者有腰痛、血尿，主要应与肾静脉血栓形成、急性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤鉴别。无尿路刺激症状、发热等感染表现，不符合急性肾盂肾炎；肾结核也属泌尿系统感染性疾病，多表现尿路刺激症状显著，与该患者表现不符合；B超双肾、输尿管未见异常不支持肾肿瘤。故首先考虑肾静脉血栓形成。
19.男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是(2003)
A.伴发肾石症
B.原有膜性肾病加重
C.伴发泌尿系肿瘤
D.肾静脉血栓形成
E.泌尿系结核病
答案：D(2003)
解析：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。
17．女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是
A.下尿路感染
B.右下肢静脉血栓
C.心源性休克
D.急性肾衰
E.右下肢动脉栓塞
答案：E
解析：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清为动脉血栓表现。
3．急性肾衰竭 肾病综合征可因有效血容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症；少数患者可因肾间质高度水肿，压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，而发生急性肾衰竭。肾前性氮质血症经扩容利尿后可望恢复，急性肾衰竭达到透析指征者及时予以透析治疗并强化肾病综合征本身的治疗，如予以激素冲击等。口服碳酸氢钠以碱化尿液，减少管型。对袢利尿剂仍有反应者应积极应用，以冲刷掉阻塞肾小管的管型。
4．蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良，免疫球蛋白减少，造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏，内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效；高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症，还将增加心血管系统并发症及促进肾脏病变的慢性进展。其治疗除调整蛋白和脂肪饮食结构外，降脂药可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类药物。中药黄芪可明显促进肝的白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。
108男性，35岁，因蛋白尿待查入院，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白30g／L，肾活检示：轻度系膜增生性肾炎。该患者最不易出现的并发症(2005)
A感染
B肾静脉血栓形成
C急性肾衰竭
D中风
E蛋白营养不良
答案：D
解吸：病人年龄较轻，且血白蛋白30g／L，未低于20g／L，结合肾活检示：轻度系膜增生性肾炎不易出现血栓，更不易发生中风。
[ZL] 8．治疗成人原发性肾病综合征的药物不包括（2006）
A．环磷酰胺
B. 血管紧张素转换酶抑制剂
C. 氯喹
D．肾上腺糖皮质激素
E．低分子肝素
六、lgA肾病
(一)定义和诊断依据 lgA肾病为免疫病理诊断，是一组临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，免疫病理以lgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区。
本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，且必须除外肝硬化、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等所致继发性IgA沉积的疾病。
(二)临床表现 本病好发于青少年，男性居多，临床表现多样，常表现为发作性肉眼血尿，特别是在上呼吸道感染后，也可表现为无症状性镜下血尿或蛋白尿，在体检时偶尔发现。大都不伴水肿、高血压及肾功能减退。少数病人可以肾病综合征、急性肾炎综合征为临床表现。部分患者血中IgA升高或血清IgA型免疫复合物、或血清IgA一纤维连接蛋白聚合物升高。前驱感染与肉眼血尿发作的间期很短，常在感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超过3天，有时伴全身症状如腰痛、肌肉痛、低热等，<10％的IgA肾病患者可合并急性肾衰竭。
七、隐匿型肾炎
隐匿性肾小球肾炎是以无症状性蛋白尿(尿蛋白一般<1．0g／d，以白蛋白为主)和(或)单纯性血尿(持续或间断镜下血尿、偶见肉眼血尿)为临床表现的一组肾小球疾病。血尿性质为肾小球源性。除尿常规异常外，病人无水肿、高血压及肾功能损害等临床表现。病理改变皆较轻，主要为轻微病变、轻度系膜增生性肾炎及局灶性节段性增生三类。免疫病理分为lgA及非lgA病两类。
诊断单纯性蛋白尿要排除功能性蛋白尿(仅发生于剧烈运动、发热或寒冷时)、体位性蛋白尿等生理性蛋白尿；诊断单纯性血尿前要排除狼疮肾炎、过敏性陛紫癜肾炎、Alport综合征早期和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期等。
该病无需特别治疗，平时注意保养，避免感染、劳累，勿用肾毒性药物。尿常规异常时轻时重，长期迁延。绝大多数病人肾功能长期保持正常。
[ZL] 1．男，22岁。反复咽痛伴腰酸、发作性单纯血尿2年余。查体：Bp 114／72mmHg，咽红，扁桃体II。肿大，肾区无叩击痛，下肢无浮肿。尿常规：RBC 20～40／HP，WBC 0～2／HP，尿蛋白(-)，最可能的诊断是（2006）
A．急性肾盂肾炎
B．慢性肾盂肾炎
C．慢性肾盂肾炎急性发作
D．慢性肾炎
E. 隐匿型肾炎
(6～7题共享备选答案)
A急性链球菌感染后肾小球肾炎
B原发性肾病综合征
C隐匿性肾炎
D急进性肾炎
E狼疮性肾炎
下列病例最可能的诊断是
[ZL] 6男性，26岁，急起血尿、少尿、水肿、高血压，肾功能急剧恶化。B超示双肾增大。肾活检可见70％肾小球囊腔内有大新月体形成D
[ZL] 7女性，29岁，体检发现尿蛋白+，后多次复查尿常规示蛋白+。查体：无水肿，血压120／80 mmHg。B超示双肾形态、大小正常C
15.肾病综合征最常见的并发症为
A.低钠、低钾、低钙血症
B.呼吸道感染
C.高凝状态及血栓形成
D.低血容量性休克
E.急性肾功能不全
答案：B
肾病综合症患者因蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗，最常出现感染，常见感染部位的顺序：呼吸道、泌尿道、皮肤。
27.男，40岁，因大量蛋白尿，高度浮肿，诊断肾病综合征入院。肾穿活检病理为：微小病变型。即予泼尼松60 mg／日口服，症状有所控制。治疗3周后，又出现大量蛋白尿，双下肢浮肿加重，肾功能减退。此时首先应考虑(2001)
A.感染
B.肾静脉血栓形成
C.加用细胞毒药物
D.糖皮质激素冲击
E.急性肾衰竭
答案：A(2001)
点评：感染是肾病综合征常见并发症。
2．血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加；蛋白丢失及肝代偿合成蛋白增加引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进以及利尿剂和糖皮质激素等加重高凝，肾病综合征患者易发生血栓、栓塞并发症。常见部位为肾静脉血栓，其它肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。当血浆白蛋白浓度低子20g／L时，应予抗凝(肝素类：普通肝素或低分子肝素，维持凝血时间为正常一倍；也可用双香豆素类药，维持凝血酶原时间正常一倍)，辅以抗血小板聚集药(双嘧达莫300～400mg／d，分3—4次，或阿司匹林40～80mg／d顿服)。一旦出现血栓或栓塞应及时予溶栓治疗(尿激酶或链激酶)，给药越及时越好，并配合应用抗凝药。抗凝及溶栓治疗过程中应密切观察，避免药物过多引起全身大出血。
31．肾病综合征患者发生血栓并发症，最常见于(2005)
A．肾静脉
B．冠状血管
C．下肢静脉
E．肺静脉
D．下腔静脉
答案：A(2005)
解析：肾病综合症容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率10-50%）。
2006-1-108．女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15g／L。近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC 20～40／HP，WBC 0～2／HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是
A．急性肾盂肾炎
B．隐匿性肾焱
C．肾结核
D．肾静脉血栓形成
E.肾肿瘤
答案D
解析：肾病综合征的主要合并症包括：感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱，该患者有腰痛、血尿，主要应与肾静脉血栓形成、急性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤鉴别。无尿路刺激症状、发热等感染表现，不符合急性肾盂肾炎；肾结核也属泌尿系统感染性疾病，多表现尿路刺激症状显著，与该患者表现不符合；B超双肾、输尿管未见异常不支持肾肿瘤。故首先考虑肾静脉血栓形成。
19.男性，50岁，因肾病综合症入院作肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少。低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢浮肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是(2003)
A.伴发肾石症
B.原有膜性肾病加重
C.伴发泌尿系肿瘤
D.肾静脉血栓形成
E.泌尿系结核病
答案：D(2003)
解析：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。
17．女，36岁，已诊断肾病综合征，近两日右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的合并症是
A.下尿路感染
B.右下肢静脉血栓
C.心源性休克
D.急性肾衰
E.右下肢动脉栓塞
答案：E
解析：由于血液浓缩，及高脂血症造成血液粘度增加，某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成增多，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，血小板功能亢进，应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态，容易形成血栓、栓塞等并发症。右下肢疼、凉，右足背动脉搏动触不清为动脉血栓表现。
3．急性肾衰竭 肾病综合征可因有效血容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症；少数患者可因肾间质高度水肿，压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，而发生急性肾衰竭。肾前性氮质血症经扩容利尿后可望恢复，急性肾衰竭达到透析指征者及时予以透析治疗并强化肾病综合征本身的治疗，如予以激素冲击等。口服碳酸氢钠以碱化尿液，减少管型。对袢利尿剂仍有反应者应积极应用，以冲刷掉阻塞肾小管的管型。
4．蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良，免疫球蛋白减少，造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏，内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效；高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症，还将增加心血管系统并发症及促进肾脏病变的慢性进展。其治疗除调整蛋白和脂肪饮食结构外，降脂药可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类药物。中药黄芪可明显促进肝的白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。
108男性，35岁，因蛋白尿待查入院，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白30g／L，肾活检示：轻度系膜增生性肾炎。该患者最不易出现的并发症(2005)
A感染
B肾静脉血栓形成
C急性肾衰竭
D中风
E蛋白营养不良
答案：D
解吸：病人年龄较轻，且血白蛋白30g／L，未低于20g／L，结合肾活检示：轻度系膜增生性肾炎不易出现血栓，更不易发生中风。
[ZL] 8．治疗成人原发性肾病综合征的药物不包括（2006）
A．环磷酰胺
B. 血管紧张素转换酶抑制剂
C. 氯喹
D．肾上腺糖皮质激素
E．低分子肝素
六、lgA肾病
(一)定义和诊断依据 lgA肾病为免疫病理诊断，是一组临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，免疫病理以lgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区。
本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，且必须除外肝硬化、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等所致继发性IgA沉积的疾病。
(二)临床表现 本病好发于青少年，男性居多，临床表现多样，常表现为发作性肉眼血尿，特别是在上呼吸道感染后，也可表现为无症状性镜下血尿或蛋白尿，在体检时偶尔发现。大都不伴水肿、高血压及肾功能减退。少数病人可以肾病综合征、急性肾炎综合征为临床表现。部分患者血中IgA升高或血清IgA型免疫复合物、或血清IgA一纤维连接蛋白聚合物升高。前驱感染与肉眼血尿发作的间期很短，常在感染后数小时即出现肉眼血尿，一般不超过3天，有时伴全身症状如腰痛、肌肉痛、低热等，<10％的IgA肾病患者可合并急性肾衰竭。
七、隐匿型肾炎
隐匿性肾小球肾炎是以无症状性蛋白尿(尿蛋白一般<1．0g／d，以白蛋白为主)和(或)单纯性血尿(持续或间断镜下血尿、偶见肉眼血尿)为临床表现的一组肾小球疾病。血尿性质为肾小球源性。除尿常规异常外，病人无水肿、高血压及肾功能损害等临床表现。病理改变皆较轻，主要为轻微病变、轻度系膜增生性肾炎及局灶性节段性增生三类。免疫病理分为lgA及非lgA病两类。
诊断单纯性蛋白尿要排除功能性蛋白尿(仅发生于剧烈运动、发热或寒冷时)、体位性蛋白尿等生理性蛋白尿；诊断单纯性血尿前要排除狼疮肾炎、过敏性陛紫癜肾炎、Alport综合征早期和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期等。
该病无需特别治疗，平时注意保养，避免感染、劳累，勿用肾毒性药物。尿常规异常时轻时重，长期迁延。绝大多数病人肾功能长期保持正常。
[ZL] 1．男，22岁。反复咽痛伴腰酸、发作性单纯血尿2年余。查体：Bp 114／72mmHg，咽红，扁桃体II。肿大，肾区无叩击痛，下肢无浮肿。尿常规：RBC 20～40／HP，WBC 0～2／HP，尿蛋白(-)，最可能的诊断是（2006）
A．急性肾盂肾炎
B．慢性肾盂肾炎
C．慢性肾盂肾炎急性发作
D．慢性肾炎
E. 隐匿型肾炎
(6～7题共享备选答案)
A急性链球菌感染后肾小球肾炎
B原发性肾病综合征
C隐匿性肾炎
D急进性肾炎
E狼疮性肾炎
下列病例最可能的诊断是
[ZL] 6男性，26岁，急起血尿、少尿、水肿、高血压，肾功能急剧恶化。B超示双肾增大。肾活检可见70％肾小球囊腔内有大新月体形成D
[ZL] 7女性，29岁，体检发现尿蛋白+，后多次复查尿常规示蛋白+。查体：无水肿，血压120／80 mmHg。B超示双肾形态、大小正常C
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