肾小球疾病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:14:34 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
E.血尿素氮异常
答案：E
6．其它 全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。抗“0”滴度可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。
[ZL] 4急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是
A.抗“O”明显升高
B.血沉升高
C.血IgG升高
D.血白蛋白下降
E.血C3明显下降
(三)诊断和鉴别诊断 于链球菌感染后l—3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压、甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合狂表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为链球菌感染后急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断。急性链球菌感染后肾小球肾病理分型主要是毛细血管内增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)。
链球菌感染后急性肾炎应与下列疾病鉴别。
1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
(1)其它病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3—5天，临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称膜增生性肾小球肾炎，除表现为急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，50％～70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。
(3)系膜增生性肾小球肾炎：部分患者有前驱感染可呈急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
2．急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性。肾衰竭且诊断困难者应及时作肾活检与此鉴别。
3.全身系统性疾病肾脏受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其它系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
(四)治疗 本病治疗以休息及对症处理为主。急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒药物。
1．一般治疗 急性期必须卧床休息．待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食(<3g／d)，肾功能正常者不需限制蛋白质入量，出现氮质血症时应限制蛋白，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。
2．治疗感染灶 在起病初应用青霉素或大环内酯类抗生素控制链球菌感染灶，以消除残存抗原的作用，但其效果目前尚无肯定结论。在病灶细菌培养阳性时，仍应积极予抗生素治疗。对反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白<(+)，尿沉渣红细胞<10／高倍视野，可择期行摘除术。术前术后应用青霉素二周。
3．对症治疗
(1)利尿：控制水钠摄入后仍有水肿，应予利尿剂，常用噻嗪类药(如氢氯噻嗪25mg，每日三次，口服)，袢利尿剂(如呋塞米20一120mg／d)。不宜应用汞利尿剂，渗透性利尿及保钾利尿剂。
(2)降压：利尿剂应用后血压仍无下降可加用降压药如钙信道阻滞剂、血管扩张药等。也可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，但需注意血钾及血肌酐有无升高，血肌酐大于350umol／L的非透析治疗患者不宜应用。
(3)其它：中医药在疾病的整个过程中有一定的辅助治疗作用。应注意预防及控制合并症如心衰、脑病等。
107 男性，17岁，感冒一周后出现颜面及双下肢浮肿。查体：血压140／90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白（++），红细胞（+）。Scr 176μmol／L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用(2005)
A利尿剂
B血管紧张素转换酶抑制剂
C血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
D糖皮质激素
E钙离子拮抗剂
答案：D
解析：急性肾小球肾炎为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素和细胞毒药物。
3.急性肾炎最主要的治疗措施是
A.激素及免疫抑制剂
B.利尿剂消除浮肿
C.休息与控制病灶感染
D.血肌酐、尿素氮(BUN)升高时予以透析
E.不需要治疗，因为大部分可自愈
答案：C
解析：急性肾炎是自限性疾病，以休息和对症治疗为主。
6.关于急性肾炎的治疗，错误的是(2004)
A.一般有自愈倾向可不治疗
B.需应用抗生素控制感染
C.应常规应用糖皮质激素治疗
D.有时需急诊透析治疗
E.应低盐饮食
答案：C(2004)
解析：急性肾炎有自限性，均不宜应用糖皮质激素或细胞毒药物。
(28~30题共享题干)
男，30岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000 ml／24 h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150／100 mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50~60／HP，血白蛋白32 g/L，血肌酐123 μmol／L。
28.上述临床表现最可能的诊断是
A.急性链球菌感染后肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.过敏性紫癜
D.系统性红斑狼疮
E.急性肾小管坏死
答案：A
解析：急性链球菌感染后肾炎是于链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者。
29.该患者的治疗，下列不妥的是
A.控制血压
D.消肿
C.低盐饮食
D.抗生素
E.补充白蛋白
答案：E
解析：急性链球菌感染后肾炎治疗以休息及对症治疗（治疗感染灶，利尿、消肿、降压，低盐饮食）为主。
30.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300.1 mol／L，对诊断最有价值的进一步检查是
A.清洁中段尿培养
B.肾穿刺活检
C.肾脏ECT
D.肾脏B型超声
E.静脉肾盂造影
答案：B
解析：肾活检的指征为①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过两个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
三、急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎是临床以急进性肾炎综合征(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病，又称新月体肾炎，毛细血管外增生性肾炎。光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体（占据肾小球囊腔50%以上）形成，早期为细胞性，后期为纤维性。
[ZL] 1急进性肾小球肾炎病理特征为
A.肾小球有大量中性粒细胞浸润
B.肾小球有大量新月体形成
C.肾小球明显硬化
D.肾小球内系膜细胞增生明显
E.肾小球有坏死
答案：B
2．急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为(2005)
A．中度贫血
B．预后不佳
C．以急性肾炎综合征起病
D．肾功能急剧恶化
E．早期出现急性肾衰竭
答案：C(2005)
解析：急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎均以急性肾炎综合征起病，但急性肾小球肾炎大多预后良好，常可在数月内临床自愈。而急进性肾小球肾炎以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。
3诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是(2001)
A BUN、Scr迅速升高
B 50％以上肾小球囊内有大新月体形成
C尿量减少但蛋白排泄量增加
D血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性
E影像学检查显示双肾增大
答案：B
解析：急进性肾小球肾炎病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50%以上）为主要特征。
4.男，20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160／100 mmHg，尿蛋白++，尿沉渣：红细胞++，SCr 130 μmol／L。2周后少尿，BUN 28 mmol／L，SCr 620 μmol／L，哪种疾病可能性大(2002)
A.急性肾小球肾炎
B.急进性肾小球肾炎
C.慢性肾炎
D.肾病综合征
E.高血压肾病
答案：B(2002)
解析：起病为肾炎综合症，2周后病情无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。
5.急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为
A.蛋白尿及血尿的严重程度
B.有无高血压及心脏并发症
C.浮肿的严重程度
D.肾功能下降的速度及严重程度
E.有无前驱链球菌感染的证据
答案：D
解析：急进性肾炎早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化等特征。
6.关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是
A.膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚。
B.微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞足突广泛融合。
C.急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成〖ZK〗〗
D.急性链球菌感染后肾小球肾炎病理分型主要是弥漫增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)
E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生〖ZK)〗
答案：C
解析：急进性肾炎主要是光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成。
(一)病因 包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；③由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。原发性急进性肾小球肾炎，简称急进性肾炎。
根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的有无分为五型；
①I型又称
答案：E
6．其它 全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。血补体C3以及总补体在发病初期下降，8周内渐恢复正常。抗“0”滴度可升高，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。
[ZL] 4急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是
A.抗“O”明显升高
B.血沉升高
C.血IgG升高
D.血白蛋白下降
E.血C3明显下降
(三)诊断和鉴别诊断 于链球菌感染后l—3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压、甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合狂表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为链球菌感染后急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断。急性链球菌感染后肾小球肾病理分型主要是毛细血管内增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)。
链球菌感染后急性肾炎应与下列疾病鉴别。
1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
(1)其它病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3—5天，临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。
(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称膜增生性肾小球肾炎，除表现为急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，50％～70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。
(3)系膜增生性肾小球肾炎：部分患者有前驱感染可呈急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。
2．急进性肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性。肾衰竭且诊断困难者应及时作肾活检与此鉴别。
3.全身系统性疾病肾脏受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其它系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。
(四)治疗 本病治疗以休息及对症处理为主。急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒药物。
1．一般治疗 急性期必须卧床休息．待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食(<3g／d)，肾功能正常者不需限制蛋白质入量，出现氮质血症时应限制蛋白，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。
2．治疗感染灶 在起病初应用青霉素或大环内酯类抗生素控制链球菌感染灶，以消除残存抗原的作用，但其效果目前尚无肯定结论。在病灶细菌培养阳性时，仍应积极予抗生素治疗。对反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白<(+)，尿沉渣红细胞<10／高倍视野，可择期行摘除术。术前术后应用青霉素二周。
3．对症治疗
(1)利尿：控制水钠摄入后仍有水肿，应予利尿剂，常用噻嗪类药(如氢氯噻嗪25mg，每日三次，口服)，袢利尿剂(如呋塞米20一120mg／d)。不宜应用汞利尿剂，渗透性利尿及保钾利尿剂。
(2)降压：利尿剂应用后血压仍无下降可加用降压药如钙信道阻滞剂、血管扩张药等。也可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，但需注意血钾及血肌酐有无升高，血肌酐大于350umol／L的非透析治疗患者不宜应用。
(3)其它：中医药在疾病的整个过程中有一定的辅助治疗作用。应注意预防及控制合并症如心衰、脑病等。
107 男性，17岁，感冒一周后出现颜面及双下肢浮肿。查体：血压140／90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白（++），红细胞（+）。Scr 176μmol／L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用(2005)
A利尿剂
B血管紧张素转换酶抑制剂
C血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
D糖皮质激素
E钙离子拮抗剂
答案：D
解析：急性肾小球肾炎为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素和细胞毒药物。
3.急性肾炎最主要的治疗措施是
A.激素及免疫抑制剂
B.利尿剂消除浮肿
C.休息与控制病灶感染
D.血肌酐、尿素氮(BUN)升高时予以透析
E.不需要治疗，因为大部分可自愈
答案：C
解析：急性肾炎是自限性疾病，以休息和对症治疗为主。
6.关于急性肾炎的治疗，错误的是(2004)
A.一般有自愈倾向可不治疗
B.需应用抗生素控制感染
C.应常规应用糖皮质激素治疗
D.有时需急诊透析治疗
E.应低盐饮食
答案：C(2004)
解析：急性肾炎有自限性，均不宜应用糖皮质激素或细胞毒药物。
(28~30题共享题干)
男，30岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000 ml／24 h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150／100 mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50~60／HP，血白蛋白32 g/L，血肌酐123 μmol／L。
28.上述临床表现最可能的诊断是
A.急性链球菌感染后肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.过敏性紫癜
D.系统性红斑狼疮
E.急性肾小管坏死
答案：A
解析：急性链球菌感染后肾炎是于链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者。
29.该患者的治疗，下列不妥的是
A.控制血压
D.消肿
C.低盐饮食
D.抗生素
E.补充白蛋白
答案：E
解析：急性链球菌感染后肾炎治疗以休息及对症治疗（治疗感染灶，利尿、消肿、降压，低盐饮食）为主。
30.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300.1 mol／L，对诊断最有价值的进一步检查是
A.清洁中段尿培养
B.肾穿刺活检
C.肾脏ECT
D.肾脏B型超声
E.静脉肾盂造影
答案：B
解析：肾活检的指征为①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过两个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
三、急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎是临床以急进性肾炎综合征(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病，又称新月体肾炎，毛细血管外增生性肾炎。光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体（占据肾小球囊腔50%以上）形成，早期为细胞性，后期为纤维性。
[ZL] 1急进性肾小球肾炎病理特征为
A.肾小球有大量中性粒细胞浸润
B.肾小球有大量新月体形成
C.肾小球明显硬化
D.肾小球内系膜细胞增生明显
E.肾小球有坏死
答案：B
2．急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为(2005)
A．中度贫血
B．预后不佳
C．以急性肾炎综合征起病
D．肾功能急剧恶化
E．早期出现急性肾衰竭
答案：C(2005)
解析：急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎均以急性肾炎综合征起病，但急性肾小球肾炎大多预后良好，常可在数月内临床自愈。而急进性肾小球肾炎以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。
3诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是(2001)
A BUN、Scr迅速升高
B 50％以上肾小球囊内有大新月体形成
C尿量减少但蛋白排泄量增加
D血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性
E影像学检查显示双肾增大
答案：B
解析：急进性肾小球肾炎病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50%以上）为主要特征。
4.男，20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿少。查体：血压160／100 mmHg，尿蛋白++，尿沉渣：红细胞++，SCr 130 μmol／L。2周后少尿，BUN 28 mmol／L，SCr 620 μmol／L，哪种疾病可能性大(2002)
A.急性肾小球肾炎
B.急进性肾小球肾炎
C.慢性肾炎
D.肾病综合征
E.高血压肾病
答案：B(2002)
解析：起病为肾炎综合症，2周后病情无好转反而肾功能进行性恶化，BUN、SCr明显升高，应考虑急进性肾小球肾炎。
5.急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为
A.蛋白尿及血尿的严重程度
B.有无高血压及心脏并发症
C.浮肿的严重程度
D.肾功能下降的速度及严重程度
E.有无前驱链球菌感染的证据
答案：D
解析：急进性肾炎早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化等特征。
6.关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是
A.膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚。
B.微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞足突广泛融合。
C.急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成〖ZK〗〗
D.急性链球菌感染后肾小球肾炎病理分型主要是弥漫增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)
E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生〖ZK)〗
答案：C
解析：急进性肾炎主要是光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成。
(一)病因 包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；③由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。原发性急进性肾小球肾炎，简称急进性肾炎。
根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的有无分为五型；
①I型又称
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