肾小球疾病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:14:34 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第二十八单元 肾小球疾病
一、概述
肾小球疾病是一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双侧肾小球的疾病。根据不同病因分为原发性、继发性和遗传性三类。原发性肾小球疾病病因不明，继发性肾小球疾病系指全身性疾病中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病。
(一)发病机制 目前认为多数人类肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。异常免疫是疾病的始动因素，在此基础上，触发许多炎症介质参与，最后导致肾小球损伤，产生临床症状。遗传因素和自身免疫也导致或参与各种肾炎的发生和发展。在慢性进展过程中，也有非免疫非炎症机制参与。
285原发性肾小球疾病的发病机制，多数是(2003)〖ZK〗〗
A链球菌感染所致
B病毒感染所致
C药物所致
D免疫介导性炎症所致
E遗传变异基因所致
答案：D
解析：多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。
1．免疫反应 免疫反应包括体液免疫及细胞免疫两类。
(1)体液免疫：体液免疫通过两种途径致病，循环免疫复合物(CIC)沉积及原位免疫复合物形成。前者抗原成分分为外源性(如致肾炎链球菌某些成分或其分泌产物)及内源性(如SLE病人细胞核抗原的某些成分)两类，在抗原的刺激下，机体产生相应抗体。在血循环中形成免疫复合物，在一定情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕获，并激活炎症介质，导致肾炎产生：多个抗原、抗体分子交叉连接所构成的网络样免疫复合物(IC)，单核一吞噬细胞系统吞噬功能和(或)肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。原位免疫复合物的抗原成分为肾小球中某些固有抗原(如·肾小球基底膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白)或种植抗原(如SLE时机体的DNA)刺激机体产生相应抗体，并在肾小球内与上述抗原结合形成原位免疫复合物致成炎症。
(2)细胞免疫：体液免疫可引起肾炎已为共识，细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来未得到肯定回答。近年来已有许多实验及临床研究提示细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。
2．炎症反应 始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，二者相互作用，相互影响，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。目前已知除传统炎症细胞如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核一巨噬细胞及血小板外，肾小球固有细胞其本身有时就是炎症细胞，具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质，在肾小球免疫介导炎症中是受害者也是主动参加者。炎症介质目前已发现越来越多，且被证实在肾炎发病中起重要作用。按其功能和来源大致分为：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、活化氧、活化氮、某些酶、补体系统、凝血及纤溶系统因子及细胞粘附分子等。
3．非免疫因素损伤 尽管免疫因素在肾炎发生与发展过程中起了很大作用，但许多非免疫因素参与肾炎的慢性进展过程，有时成为病变持续、恶化的重要因素.这此因素包括肾小球血流动力学的改变，大量蛋白尿及脂质代谢紊乱等。
(二)原发性肾小球疾病的临床及病理分类 原发性肾小球疾病的临床分型为以下五个类型：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿或／和血尿)； ⑤肾病综合征。
原发性肾小球疾病的病理分型仍采用l982年世界卫生组织分类标准：
①轻微病变性肾小球肾炎；
②局灶性节段性病变；
③弥漫性肾小球肾炎：本型又分为三类
A． 膜性肾病；
B． 增生性肾炎：包括a、系膜增生性肾小球肾炎，b、毛细血管内增生性肾小球肾炎，c、系膜毛细血管性肾小球肾炎，d、致密沉积物性肾小球肾炎，e、新月体性肾小球肾炎。
C．硬化性肾小球肾炎；
④未分类的肾小球肾炎。
[ZL] 6在原发性肾小球肾炎的病理分型中，预后最好的是A
A轻微病变
B硬化性病变
C系膜毛细血管性病变
D膜性肾病
E局灶节段性病变
2.原发性肾小球疾病的病理分型不包括(2002,2004)
A.轻微肾小球病变
B.局灶性节段性病变
C.肾病综合征
D.膜性肾病
E.增生性肾炎
答案：C(2002,2004)
解析：原发性肾小球疾病病理分型标准4型：1、轻微性肾小球疾病2、局灶性节段性病变3、弥漫性肾小球肾炎4、未分类的肾小球肾炎。弥漫性肾小球肾炎包括①膜性肾病②增生性肾炎③硬化性肾小球肾炎
微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性病变。肾小球疾病的临床与病理类型间存在一定联系，但无肯定的对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现，而同样的临床表现又可对应多种病理类型。肾活检病理检查已成为当代肾脏病学临床诊断、治疗及判断预后的非常重要的依据。
[ZL] 7女性，28岁，反复发作性肉眼血尿2年余，此次上呼吸道感染5天后又发生肉眼血尿。查体：双下肢微肿，血压120／80 mmHg。尿常规示蛋白++，红细胞++++。为明确诊断，最有意义的检查项目是
A肾超声
B肾活检
C肾CT
D静脉肾盂造影
E中段尿培养
答案：B
[ZL] 3男性，30岁。间歇出现颜面及下肢浮肿已5年，伴乏力、头痛。查：血压180/110mmHg(24/14.6 kPa)；Hb 80 g／L，尿蛋白++，尿红细胞6～8个／HP为明确诊断，对病人应首选的检查项目是
A.尿蛋白定量
B.血K+、Na+、Cl-、Ca2+
C.血BUN、Cr
D.肾B超
E.肾活检
答案：E
二、链球菌感染后急性肾小球肾炎
(一)病因 感染主要为链球菌，在致病性链球菌中，最常见的致肾炎菌株为β一溶血性链球菌A组12型，常见的感染部位是上呼吸道(多见于扁桃体炎)及皮肤(多为脓疱疮)。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。
[ZL] 5与急性肾小球肾炎有关的细菌是
A 金黄色葡萄球菌
B 大肠杆菌
Cβ-溶血性链球菌
D绿脓杆菌
E表皮葡萄球菌
答案：B
(二)临床表现 多发于儿童，男性多于女性，通常于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常)，重者可发生急性肾衰竭。本病大多有自愈倾向。
4.急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的
A.1~2周内
B.3~4周内
C.5~6周内
D.7~8周内
E.9~10周内
答案：A
解析：急性肾小球肾炎多于1-2周后尿量渐增，肾功能逐渐恢复正常。
典型者具体表现：
1．血尿 几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状和患者就诊原因，肉眼血尿约占40％，无血凝块。
[ZL] 2有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正确的
A.多见于8岁后的年长儿
B.1／3～1／2病人有镜下血尿
C.病人均有不同程度的高血压
D.浮肿多为重度，指凹性明显
E.严重症状常在1～2周内发生
答案：E
5.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是(2002)
A.肉眼血尿
B.镜下血尿
C.水肿
D.高血压
E.肾功能异常
答案：B(2002)
解析：链球菌感染后急性肾小球肾炎几乎全部患者均有肾小球源性血尿，30%可为肉眼血尿。
2．蛋白尿 几乎所有患者有蛋白尿，大都在0．5—3．5g／d之间，仅不到20％的患者蛋白尿>3．5g／d，常为非选择性蛋白尿。
3．水肿 80％以上患者出现，轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹陷性。
4． 高血压 约80％患者出现一过性高血压，多为轻中度。与水钠潴留有关，利尿后渐恢复正常。 少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
5．肾功能异常 起病时大部分患者有尿量减少，少数患者甚至少尿，出现一过性氮质血症，极少数患者出现急性肾衰竭。
[ZL] 1急性肾小球肾炎，下行性浮肿，双膝关节以下指压凹陷明显，两天来尿少，下列哪项检查最相符
A.大量蛋白尿
B.低蛋白血症
C.高胆固醇血症
D.尿中有蜡样管型
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