上消化道大量出血_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-09 18:12:29 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
真题7．明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是
A．三腔管压迫试验
B．B型超声检查
C．纤维内窥镜检查
D．选择性腹腔动脉造影检查
E．X线钡餐造影检查
答案：C
解析：上消化道出血首选胃镜检查。
协和习题．确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是：（答案：D）
A胃液分析
B钡餐透视
C便隐血试验
D急诊胃镜检查
E询问病史
四、治疗
(一)一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。
严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化：观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。
(二)积极补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。
下列情况为紧急输血指征：
①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②收缩压低于90mmHg(或较基础血压下降25％)；
③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％。
输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。
6.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是
A.中心静脉压
B.肘静脉压
C.血压
D.心率
E.尿量
答案：A
解析：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。
试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。
协和习题．男性，45岁，呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷汗，此时应首先做哪项处理（答案：A）
A 快速输血
B 快速补液
C 口服去甲肾上腺素
D 肌注立止血
E 手术止血
协和习题．男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查体：BP8.0/5.3Pa，脉搏130次/分。首选治疗措施是（答案：B）
A 口服抑酸剂
B 补充血容量
C 冰盐水洗胃
D 口服去甲肾上腺素
E 内镜下止血
(三)止血措施
1．食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：
(1)药物止血：血管加压素(vasopressin)为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。推荐疗法是0．2U／min静脉持续溥注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0. 4U／min。但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0．6mg，每30分钟l次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。
生长抑素(somatostatin)近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。其作用机制尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ug／h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽半衰期较长，常用量为首剂l00mg静脉缓注，继以25～50ug/h持续静脉滴注。
(2)气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊压迫食管曲张静脉：用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多(如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等)，由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。
8.男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1 000 ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体：贫血貌，BP 90／60 mmHg，P 120次／分，肝肋下未触及。脾肋下3 cm，血红蛋白60 g／L，红细胞2．6×1012／L，血小板60×109／L，最有效的紧急止血措施是
A.三腔双囊管压迫
B.补充凝血因子
C.口服止血药
D.静脉注射生长抑素制剂
E.冷盐水洗胃
答案：A
解析：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔双囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。
真题41.肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是 （答案：C）
A.三腔二囊管压迫
B.去甲肾上腺素胃管滴注
C.垂体后叶素静脉滴注
D.6-氨基已酸静脉滴注
E.冰生理盐水洗胃
解析：单纯应用垂体后叶素可使冠状动脉收缩，使冠心病心肌缺血加重。
协和习题．男性，40岁，胃溃疡病史6年，半年来加重，以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择的治疗是（答案：B）
A 口服去甲肾上腺素止血
B 三腔二囊管压迫止血
C 输血补液
D 禁食
E 肌注立止血
(3)内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血日的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要于段。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。
(4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移植的患者。
2．非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施
(1)抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6．0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH<5．0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH在理论上有止血作用，但实际临床效果至今尚无定论。临床上，对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。急性出血期静脉途径给药，如西咪替丁每次200～400mg，每6小时l次；雷尼替丁每次50mg，每6小时l次；法莫替丁每次20mg，每l2小时l次；奥美拉唑每次40mg，每12小时l次，可静脉推注或滴注。
真题．2002-2-44.男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90／60mmHg，脉搏100次／分，血红蛋白90g／L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择 （答案：B）
A.维生素K1静滴
B.奥美拉唑静注
C.6-氨基己酸静滴
D.三腔二囊管压迫
E.垂体后叶素静滴
试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。
(2)粘膜保护剂：如硫糖铝，一般1g，4-6小时一次，也可2g硫糖铝溶于lOml水中，经胃管注入10～60ml。
(3)内镜治疗：内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，可视各单位的设备及医师的经验选用。
(4)血管栓塞治疗：对其他治疗无效而患者又不能耐受手术者，应行选择性血管造影确定出血部位，并局部栓塞治疗，可达到止血目的。
(5)手术治疗：对保守治疗无效者，可行手术治疗。详见有关章节。
A．三腔管压迫试验
B．B型超声检查
C．纤维内窥镜检查
D．选择性腹腔动脉造影检查
E．X线钡餐造影检查
答案：C
解析：上消化道出血首选胃镜检查。
协和习题．确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是：（答案：D）
A胃液分析
B钡餐透视
C便隐血试验
D急诊胃镜检查
E询问病史
四、治疗
(一)一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。
严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化：观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。
(二)积极补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。
下列情况为紧急输血指征：
①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②收缩压低于90mmHg(或较基础血压下降25％)；
③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％。
输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。
6.女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是
A.中心静脉压
B.肘静脉压
C.血压
D.心率
E.尿量
答案：A
解析：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。
试题点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。
协和习题．男性，45岁，呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷汗，此时应首先做哪项处理（答案：A）
A 快速输血
B 快速补液
C 口服去甲肾上腺素
D 肌注立止血
E 手术止血
协和习题．男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查体：BP8.0/5.3Pa，脉搏130次/分。首选治疗措施是（答案：B）
A 口服抑酸剂
B 补充血容量
C 冰盐水洗胃
D 口服去甲肾上腺素
E 内镜下止血
(三)止血措施
1．食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：
(1)药物止血：血管加压素(vasopressin)为常用药物，作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。推荐疗法是0．2U／min静脉持续溥注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0. 4U／min。但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0．6mg，每30分钟l次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。
生长抑素(somatostatin)近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血。其作用机制尚未完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。目前用于临床有14肽天然生长抑素，用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ug／h持续静脉滴注。本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。8肽的生长抑素同类物奥曲肽半衰期较长，常用量为首剂l00mg静脉缓注，继以25～50ug/h持续静脉滴注。
(2)气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊压迫食管曲张静脉：用气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多(如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等)，由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。
8.男，35岁，2小时前突然呕鲜血约1 000 ml来院，2年前诊断为慢性乙型肝炎。查体：贫血貌，BP 90／60 mmHg，P 120次／分，肝肋下未触及。脾肋下3 cm，血红蛋白60 g／L，红细胞2．6×1012／L，血小板60×109／L，最有效的紧急止血措施是
A.三腔双囊管压迫
B.补充凝血因子
C.口服止血药
D.静脉注射生长抑素制剂
E.冷盐水洗胃
答案：A
解析：患者有慢性乙型肝炎病史，突然大咯血考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔双囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。
真题41.肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是 （答案：C）
A.三腔二囊管压迫
B.去甲肾上腺素胃管滴注
C.垂体后叶素静脉滴注
D.6-氨基已酸静脉滴注
E.冰生理盐水洗胃
解析：单纯应用垂体后叶素可使冠状动脉收缩，使冠心病心肌缺血加重。
协和习题．男性，40岁，胃溃疡病史6年，半年来加重，以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择的治疗是（答案：B）
A 口服去甲肾上腺素止血
B 三腔二囊管压迫止血
C 输血补液
D 禁食
E 肌注立止血
(3)内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血日的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要于段。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进行治疗。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，注意操作及术后处理可使这些并发症大为减少。
(4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时惟有进行外科手术。有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备作肝移植的患者。
2．非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施
(1)抑制胃酸分泌药：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6．0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH<5．0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH在理论上有止血作用，但实际临床效果至今尚无定论。临床上，对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。急性出血期静脉途径给药，如西咪替丁每次200～400mg，每6小时l次；雷尼替丁每次50mg，每6小时l次；法莫替丁每次20mg，每l2小时l次；奥美拉唑每次40mg，每12小时l次，可静脉推注或滴注。
真题．2002-2-44.男，65岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，柏油便300ml来诊，无肝病史。查体：血压90／60mmHg，脉搏100次／分，血红蛋白90g／L，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择 （答案：B）
A.维生素K1静滴
B.奥美拉唑静注
C.6-氨基己酸静滴
D.三腔二囊管压迫
E.垂体后叶素静滴
试题点评：患者有上腹部无规律性隐痛2个月，饮酒后出现上消化道出血，应考虑急性胃粘膜病变所致。给予抑酸治疗。
(2)粘膜保护剂：如硫糖铝，一般1g，4-6小时一次，也可2g硫糖铝溶于lOml水中，经胃管注入10～60ml。
(3)内镜治疗：内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，可视各单位的设备及医师的经验选用。
(4)血管栓塞治疗：对其他治疗无效而患者又不能耐受手术者，应行选择性血管造影确定出血部位，并局部栓塞治疗，可达到止血目的。
(5)手术治疗：对保守治疗无效者，可行手术治疗。详见有关章节。
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