肠道疾病（二）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-01 09:27:51 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。一般给予泼尼松口服40mg／d重症患者先予较大剂量静脉滴注，氢化可的松200—300mg／d或地塞米松10mg／d，7～14天后改为泼尼松口服60mg／d，病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。
9.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是(2003)
A.柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差
B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎
C.不可用于灌肠治疗
D.不可与柳氮磺胺毗啶联合治疗
E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断
答案：B(2003)
解析：糖皮质激素适应症：随SASP疗效不佳的轻、中型患者适用于重型活动期及急性暴发型。
协和习题．重型溃疡性结肠炎首选的药物是（答案：A）
A.肾上腺糖皮质激素
B.水杨酸偶氮磺胺吡啶
C.免疫抑制剂
D.抗生素
E.乳酸杆菌制剂
病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水l00ml，作保留灌肠，1次日，病情好转后改为每周2～3次，疗程l—3个月。
3．免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量甚至停用，使用方法及注意事项详见“Crohn病”节。近年国外报道对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素2～4mg／(kg·d)静脉滴注可取得缓解而避免紧急手术。
8.男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是(2002)
A.溃疡性结肠炎
B.Crohn病
C.慢性细菌性痢疾
D.肠结核
E.阿米巴肠炎
答案：A(2002)
解析：慢性细菌性痢疾，抗生素治疗有效，肠结核、阿米巴肠炎场侵犯右侧结肠，一般无脓血便，UC可有脓血便或粘液便伴里急后重感，抗生素治疗无效。
(3～5题共用题干) （2002）
男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗菌素治疗无效。
[ZL] 3最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎
B.Crohn病
C.慢性细菌性痢疾
D.肠结核
E.阿米巴肠炎
[ZL] 4.明确诊断最有意义的检查是
A.大便培养
B.大便常规检查
C.大便潜血检查
D.钡灌肠造影检查
E.结肠镜检查
[ZL] 5.治疗中不宜先考虑应用
A.柳氮磺胺吡啶
B.5-氨基水杨酸
C.灭滴灵
D.痢特灵
E.强的松
(三)手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。
本病活动期治疗方案的选择主要根据病情和病变部位，结合治疗反应来决定。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。
第三节 肠易激综合征
一、临床表现
(一)发病年龄及性别 多见于中青年人，女性多于男性。
(二)症状
1．腹痛 可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时。排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。
(14~15题共用备选答案)
A.无明显规律性
B. 疼痛-排便加重
C.进食-疼痛-缓解
D. 疼痛进食-缓解
E.疼痛－排便缓解
14.胃溃疡腹痛的規律是
答案：C
15.肠易激综合征腹痛的规律是
答案： E
2．腹泻 大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的粘液，无脓血。排便次数不定，一般每日2—4次，多至6—7次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。
3．便秘 粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多粘液。便次少，每3—5日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。
4．腹胀 病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。
5．其他 近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。
16.肠易激综合征的症状特点是(2004)
A.腹痛腹胀等症状与排便无关
B.病史较长者会出现营养不良
C.精神紧张可使症状加重
D.常有便失禁
E.夜间入睡后仍会出现腹泻
答案：C(2004)
(三)体征 通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。
二、诊断
通常采用罗马Ⅱ诊断标准，即：腹痛或腹部不适，在先前的l年中发作的时间(不必连续存在)至少累计达3个月，并具有下述三项表现中的两项：
排便后缓解；和／或
出现大便频率的改变(即>3次／日，或<3次／周)；和／或
出现大便性状的异常(羊粪状／硬结便或溏便／水样便)。
在排除器质性病变的前题下，符合以上标准即可诊断。
第四节 慢性腹泻
一、概念
正常人大便次数差异较大，自每日2—3次至每周2—3次不等，一般重量为150-200g／d，含水量60％一80%。腹泻指排便次数增多(如每日超过3次)，排粪量增加(如超过200g／d)，粪质稀薄(如含水量超过85％)。腹泻病史超过3周为慢性腹泻。
二、发病机制质
肠道水的分泌和吸收。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等的调节。
从病理生理的角度，可将腹泻发病机制分为：①肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质；②肠腔内电解质的过度分泌；③炎症所致病理渗出物大量渗出；④肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和胃肠道运动功能异常等4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是多种机制共同作用下发生的。
17.以下是慢性腹泻的病生理类型，除了(2002)
A.渗透性腹泻
B.渗出性腹泻
C.分泌性腹泻
D.运动功能异常性腹泻
E.医源性腹泻
答案：E(2002)
(一)渗透性腹泻 渗透性腹泻是指由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。
临床上，渗透性腹泻主要由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因则是双糖酶缺乏。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，形成一个渗透梯度，使大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。
渗透性腹泻与小肠疾病引起的吸收不良常有密切关系，但两者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，还可伴有脂肪和蛋白质吸收不良，此时脂肪吸收不良也是腹泻的重要原因。
外源性泻药如硫酸镁、甘露醇、乳果糖等也是因为形成肠内高渗而致腹泻。
渗透性腹泻有两大特点：①禁食48小时后腹泻停止或显著减轻;②血浆一粪便溶质差扩大。
(二)分泌性腹泻 分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。能引起分泌性腹泻的促分泌物很多，可分为三类：
1．细菌肠毒素 这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。最典型的例子是霍乱。
2．内源性促分泌物引起的分泌性腹泻体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用。在病理情况下，特别是在摄取胺前体脱羧细胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)肿瘤时，常可产生大量促分泌物而引起分泌性腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，或称胰性霍乱。
3．内源或外源性导泻物质所引起的分泌性腹泻如胆酸、脂肪酸、某些泻药等大量进入结肠时，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。
分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量超过lL(可多达1OL以上)；②大便为水样，无脓血；③血浆一粪质溶质差一般不扩大；④粪便的pH或偏碱性，或为中性；⑤禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml／24h。
(三)渗出性腹泻 渗出性腹泻是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡、浸润性病变等而受到破坏，造成血浆、粘液、脓血等大量渗出引起的腹泻。
渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血.特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动快，一般无肉眼脓血．需显微镜检查发现。
(四)胃肠运动功能异常性腹泻 胃肠道运动关系到肠腔内水和电解质与上皮细胞接触的时间，直接影响水分的吸收。
单纯胃肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便多稀烂但不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，而腹痛可有可无。
三、实验室检查
(一)粪便检查外观、隐血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查。粪便脂肪的定性和定量检查。涂片染色检查菌群或粪培养。必要时行粪便电解质浓度和24小时排量测定，粪便渗透压和血浆一粪便溶质差测定，及粪便滤液pH测定。
(二)血液检查 血红蛋白、白细胞及其分类、血浆蛋白、血电解质检查、尿素氮和肌酐等。
(三)小肠吸收功能试验
1．粪脂测定 粪涂片用苏丹Ⅲ染色在镜下观察红色脂肪滴是最简单的定性检查方法。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量，结果最可靠。粪脂量超过正常时反映小肠吸收不良。
2．D一木糖吸收试验 阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。
3．维生素B12吸收试验(Schillin9试验) 在回肠功能不良或切除过多，小肠细菌过度生长及恶性贫血时，维生素B12尿排泄量低于正常。
4．胰功能试验 功能异常时表明小肠吸收不良由胰腺疾病引起。
5．氢呼气试验，诊断乳糖或其他双糖吸收不良，小肠内细菌过度生长或小肠传递过速有价值。
(四)血浆激素和介质测定 对分泌性腹泻的诊断有重要或决定性意义。
(五)B超显像 为无创和无放射性方法，应优先选用。
(六)x线检查 根据病情需要，选择腹部平片、x线钡餐、钡灌肠检查等。可以观察胃肠道粘膜的形态，胃肠道肿瘤，小肠的吸收分泌功能状态，胃肠动力功能等。
(七)内镜检查 结肠镜检查和活检可以发现结肠肿瘤及各种炎症性病变。
(八)小肠粘膜活检 小肠粘膜绒毛萎缩变平可见于多种原因引起的小肠吸收不良，但常不能提供病因方面的确切线索。
9.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是(2003)
A.柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差
B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎
C.不可用于灌肠治疗
D.不可与柳氮磺胺毗啶联合治疗
E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断
答案：B(2003)
解析：糖皮质激素适应症：随SASP疗效不佳的轻、中型患者适用于重型活动期及急性暴发型。
协和习题．重型溃疡性结肠炎首选的药物是（答案：A）
A.肾上腺糖皮质激素
B.水杨酸偶氮磺胺吡啶
C.免疫抑制剂
D.抗生素
E.乳酸杆菌制剂
病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水l00ml，作保留灌肠，1次日，病情好转后改为每周2～3次，疗程l—3个月。
3．免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量甚至停用，使用方法及注意事项详见“Crohn病”节。近年国外报道对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素2～4mg／(kg·d)静脉滴注可取得缓解而避免紧急手术。
8.男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是(2002)
A.溃疡性结肠炎
B.Crohn病
C.慢性细菌性痢疾
D.肠结核
E.阿米巴肠炎
答案：A(2002)
解析：慢性细菌性痢疾，抗生素治疗有效，肠结核、阿米巴肠炎场侵犯右侧结肠，一般无脓血便，UC可有脓血便或粘液便伴里急后重感，抗生素治疗无效。
(3～5题共用题干) （2002）
男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗菌素治疗无效。
[ZL] 3最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎
B.Crohn病
C.慢性细菌性痢疾
D.肠结核
E.阿米巴肠炎
[ZL] 4.明确诊断最有意义的检查是
A.大便培养
B.大便常规检查
C.大便潜血检查
D.钡灌肠造影检查
E.结肠镜检查
[ZL] 5.治疗中不宜先考虑应用
A.柳氮磺胺吡啶
B.5-氨基水杨酸
C.灭滴灵
D.痢特灵
E.强的松
(三)手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。
本病活动期治疗方案的选择主要根据病情和病变部位，结合治疗反应来决定。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。
第三节 肠易激综合征
一、临床表现
(一)发病年龄及性别 多见于中青年人，女性多于男性。
(二)症状
1．腹痛 可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时。排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。
(14~15题共用备选答案)
A.无明显规律性
B. 疼痛-排便加重
C.进食-疼痛-缓解
D. 疼痛进食-缓解
E.疼痛－排便缓解
14.胃溃疡腹痛的規律是
答案：C
15.肠易激综合征腹痛的规律是
答案： E
2．腹泻 大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的粘液，无脓血。排便次数不定，一般每日2—4次，多至6—7次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。
3．便秘 粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多粘液。便次少，每3—5日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。
4．腹胀 病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。
5．其他 近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。
16.肠易激综合征的症状特点是(2004)
A.腹痛腹胀等症状与排便无关
B.病史较长者会出现营养不良
C.精神紧张可使症状加重
D.常有便失禁
E.夜间入睡后仍会出现腹泻
答案：C(2004)
(三)体征 通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。
二、诊断
通常采用罗马Ⅱ诊断标准，即：腹痛或腹部不适，在先前的l年中发作的时间(不必连续存在)至少累计达3个月，并具有下述三项表现中的两项：
排便后缓解；和／或
出现大便频率的改变(即>3次／日，或<3次／周)；和／或
出现大便性状的异常(羊粪状／硬结便或溏便／水样便)。
在排除器质性病变的前题下，符合以上标准即可诊断。
第四节 慢性腹泻
一、概念
正常人大便次数差异较大，自每日2—3次至每周2—3次不等，一般重量为150-200g／d，含水量60％一80%。腹泻指排便次数增多(如每日超过3次)，排粪量增加(如超过200g／d)，粪质稀薄(如含水量超过85％)。腹泻病史超过3周为慢性腹泻。
二、发病机制质
肠道水的分泌和吸收。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等的调节。
从病理生理的角度，可将腹泻发病机制分为：①肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质；②肠腔内电解质的过度分泌；③炎症所致病理渗出物大量渗出；④肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和胃肠道运动功能异常等4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是多种机制共同作用下发生的。
17.以下是慢性腹泻的病生理类型，除了(2002)
A.渗透性腹泻
B.渗出性腹泻
C.分泌性腹泻
D.运动功能异常性腹泻
E.医源性腹泻
答案：E(2002)
(一)渗透性腹泻 渗透性腹泻是指由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。
临床上，渗透性腹泻主要由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因则是双糖酶缺乏。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，形成一个渗透梯度，使大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。
渗透性腹泻与小肠疾病引起的吸收不良常有密切关系，但两者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，还可伴有脂肪和蛋白质吸收不良，此时脂肪吸收不良也是腹泻的重要原因。
外源性泻药如硫酸镁、甘露醇、乳果糖等也是因为形成肠内高渗而致腹泻。
渗透性腹泻有两大特点：①禁食48小时后腹泻停止或显著减轻;②血浆一粪便溶质差扩大。
(二)分泌性腹泻 分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。能引起分泌性腹泻的促分泌物很多，可分为三类：
1．细菌肠毒素 这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。最典型的例子是霍乱。
2．内源性促分泌物引起的分泌性腹泻体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用。在病理情况下，特别是在摄取胺前体脱羧细胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)肿瘤时，常可产生大量促分泌物而引起分泌性腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，或称胰性霍乱。
3．内源或外源性导泻物质所引起的分泌性腹泻如胆酸、脂肪酸、某些泻药等大量进入结肠时，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。
分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量超过lL(可多达1OL以上)；②大便为水样，无脓血；③血浆一粪质溶质差一般不扩大；④粪便的pH或偏碱性，或为中性；⑤禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml／24h。
(三)渗出性腹泻 渗出性腹泻是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡、浸润性病变等而受到破坏，造成血浆、粘液、脓血等大量渗出引起的腹泻。
渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血.特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动快，一般无肉眼脓血．需显微镜检查发现。
(四)胃肠运动功能异常性腹泻 胃肠道运动关系到肠腔内水和电解质与上皮细胞接触的时间，直接影响水分的吸收。
单纯胃肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便多稀烂但不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，而腹痛可有可无。
三、实验室检查
(一)粪便检查外观、隐血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查。粪便脂肪的定性和定量检查。涂片染色检查菌群或粪培养。必要时行粪便电解质浓度和24小时排量测定，粪便渗透压和血浆一粪便溶质差测定，及粪便滤液pH测定。
(二)血液检查 血红蛋白、白细胞及其分类、血浆蛋白、血电解质检查、尿素氮和肌酐等。
(三)小肠吸收功能试验
1．粪脂测定 粪涂片用苏丹Ⅲ染色在镜下观察红色脂肪滴是最简单的定性检查方法。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量，结果最可靠。粪脂量超过正常时反映小肠吸收不良。
2．D一木糖吸收试验 阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。
3．维生素B12吸收试验(Schillin9试验) 在回肠功能不良或切除过多，小肠细菌过度生长及恶性贫血时，维生素B12尿排泄量低于正常。
4．胰功能试验 功能异常时表明小肠吸收不良由胰腺疾病引起。
5．氢呼气试验，诊断乳糖或其他双糖吸收不良，小肠内细菌过度生长或小肠传递过速有价值。
(四)血浆激素和介质测定 对分泌性腹泻的诊断有重要或决定性意义。
(五)B超显像 为无创和无放射性方法，应优先选用。
(六)x线检查 根据病情需要，选择腹部平片、x线钡餐、钡灌肠检查等。可以观察胃肠道粘膜的形态，胃肠道肿瘤，小肠的吸收分泌功能状态，胃肠动力功能等。
(七)内镜检查 结肠镜检查和活检可以发现结肠肿瘤及各种炎症性病变。
(八)小肠粘膜活检 小肠粘膜绒毛萎缩变平可见于多种原因引起的小肠吸收不良，但常不能提供病因方面的确切线索。
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