肠道疾病（二）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-01 09:27:51 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第二十五单元 肠道疾病（二）
E．卵巢癌
答案：D
解析：克罗恩病粪便呈糊状，常无脓血及粘液；结肠癌一般无脓血便；肠易激综合症为糊状便。溃疡性结肠炎特点是粘液脓血便。
134．为明确诊断首选的检查是
A．尿常规
B．血清C反应蛋白
C．血清CAl9-9
D．腹部CT
E．结肠镜检查
答案：E
协和习题．对溃疡性结肠炎最有价值的诊断方法是（答案：E）
A.临床表现
B.便常规
C.X线钡剂灌肠
D.血清α2球蛋白测定
E结肠镜检查
协和习题．男性，25岁，腹泻5年，2次／日，伴里急后重感，偶有便血。无发热，粪细菌培养阴性，肠镜检查：乙状结肠血管纹理不清，粘膜颗粒状，轻触易出血。下列可能的诊断是（答案：C）
A.肠道功能紊乱
B.溃疡性结肠炎中度
C.溃疡性结肠炎轻度
D.溃疡性结肠炎重度
E.Crohn病
协和习题．女性，40岁，腹泻7年，7～8次／日，便血伴低热，血常规Hb<100g个／L，血
沉>30mm／h，结肠镜检查见乙状结肠多发性散在分布溃疡，边缘不规则，诊断应为（答案：C）
A.溃疡性结肠炎轻度
B.溃疡性结肠炎中度
C.溃疡性结肠炎重度
D.Crohm病
E.肠伤寒
(四)x线钡剂灌肠检查 所见x线征主要有：①多发性浅溃疡现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；②粘膜粗乱或有细颗粒改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细,可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。
[ZL] 2下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（2000）
A.病变轻微者可正常
B.肠壁呈毛刺状或锯齿状
C.结肠袋消失
D.可见圆形或卵圆形充盈缺损
E.可呈跳跃征
协和习题．下列哪项不是溃疡性结肠炎的x线表现（答案：C）
A.肠壁边缘呈锯齿样
B.结肠袋消失，肠壁变硬
C.病变部位呈跳跃征象
D.肠腔见圆或卵圆形充盈缺损
E.肠管缩短，肠腔变窄，呈铅管状
(41—42题)
A.x线钡剂灌肠示结肠呈铅管样
B.x线钡餐检查示回肠末端呈线样征
C.X线钡餐检查示回肠部呈跳跃征
D.X线钡餐透视示盲肠充盈缺损肠腔狭窄
E.X线钡餐示盲肠运动加速，结肠袋加深，张力增强
协和习题41．Crohn氏病（答案：B）
协和习题42．溃疡性结肠炎 （答案：A）
协和习题．女性，42岁，腹泻7年，4—5次／日，间断便血，有腹痛—便意—便后缓解的规律，曾在某医院诊断为溃疡性结肠炎，本次结肠镜检查：粘膜光滑，血管纹理清晰，诊断应为（答案：B）
A.肠道功能紊乱
B.疑诊溃疡性结肠炎
C.确诊溃疡性结肠炎轻度
D.确诊溃疡性结肠炎中度
E.Crohn病
协和习题．女性，29岁，反复发作脓血便，伴膝关节疼痛，多次细菌培养阴性，x线钡剂检查示乙状结肠袋消失，管壁平滑变硬，肠管缩短，肠腔狭窄，下列哪种诊断可能性大（答案：B）
A.Crohn病
B.溃疡性结肠炎
C.结肠过敏
D.肠结核
E.慢性细菌性痢疾
共用题干(33—35题)
男性，28岁，粘液脓血便2年，伴里急后重感。查体：一般状态佳，左下腹轻度压痛
协和习题33．应补充询问下列哪项最无诊断意义（答案：E）
A.不洁饮食史
B.精神创伤史
C.疫水接触史
D.家族史
E.盗汗、午后潮热史
协和习题34．进一步做哪项检查最合适（答案：D）
A.血沉
B.a2球蛋白测定
C.粪便检查
D.结肠镜检查
E.腹腔镜检查
协和习题35．预期结肠镜检查及病检可能发现的病变有（答案：B）
A.病变位于回肠，盲肠
B.粘膜血管模糊，粘膜糜烂，小溃疡，或溃疡较大呈多发性散在分布于直肠和／或乙状指肠
C.粘膜呈铺路石样改变
D.匐行沟样纵行溃疡
E.非干酪性肉芽肿
五、诊断
在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断：
1．根据临床表现、结肠镜检查所见①②③三项中之一项和(或)粘膜活检，可以诊断本病。
2．根据临床表现、钡剂灌肠检查所见①②③三项中之一项，可以诊断本病。
3．临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可以诊断本病。
4．临床表现有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，应列为“疑诊”。
应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。
六、鉴别诊断
本病需与下列疾病鉴别：
(一)慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。
(二)慢性阿米巴痢疾 病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。
(三)Crohn病鉴别要点详见下表。
溃疡性结肠与结肠Crohn病的鉴别
项目 结肠crohn病 溃疡性结肠炎
症状 有腹泻但脓血便少见 脓血便多见
病变分布 呈节段性 病变连续
直肠受累 少见 绝大多数受累
末段回肠受累 多见 少见
肠腔狭窄 多见、偏心性 少见，中心性
瘘管形成 多见 罕见
内镜表现 纵行或匐行溃疡，伴周围粘膜正常 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、
或鹅卵石样改变 颗粒状，脆性增加
病理改变 节段性全壁炎。有裂隙状溃疡、非 病变主要在粘膜层。有浅溃疡、
干酪性肉芽肿等 隐窝脓肿、杯状缅胞减少等
(四)结直肠癌 多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与x线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。
(五)血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，可孵化毛蚴，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
(六)肠易激综合征 伴有神经官能症状，粪便有粘液但无脓血，腹痛明显，显微镜检无病理成分，结肠镜检查无器质性病变证据。
(七)其他肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞杆菌性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。
七、治疗
主要采用内科治疗，原则是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。
协和习题．下列哪项不是溃疡性结肠炎的治疗原则（答案：E）
A.控制急性发作
B.缓解病情
C.减少复发
D.防止并发症
E.早期手术切除全结肠可根治本病
(一)一般治疗 在急性发作期，特别是重症、暴发型病例应住院治疗，密切观察病情变化，及时纠正水、电解质平衡紊乱。贫血者可输血，低蛋白血症者输清蛋白。病情严重者应禁食，给静脉高营养治疗。一般在发作期宜予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣食谱。针对病人对疾病的忧虑、恐惧等心理，可予心理治疗。
(二)药物治疗
1．氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5一氨基水杨酸(简称5一ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，可能是综合作用，通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，而抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。
7.女，37岁，慢性腹泻2年,大便每天2~3次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是
A.泼尼松口服
B.氟哌酸口服
C.甲硝唑保留灌肠
D.氢化可的松保留灌肠
E.5-氨基水杨酸口服
答案：E
解析：患者属于轻度溃疡性结肠炎，应首选氨基水杨酸制剂。
4.水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中，主要适用于
A.轻、中度病例
B.重度病例
C.中毒性巨结肠
D.激素治疗无效者
E.顽固病例
答案：A
解析：SASP适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。
协和习题．柳氮磺胺吡啶(SASP)治疗溃疡性结肠炎的机制是（答案：B）
A.降低肠道酸度
B.抑制氧自由基形成
C.促使肠上皮细胞再生
D.抑菌作用
E.肠粘膜保护作用
协和习题．男性，30岁，近5年腹泻，多次细菌培养阴性，结肠镜检查见直肠乙状结肠粘膜血管纹理模糊，粘膜细颗粒状，Hb110g,／L，下面哪项治疗是适当的（答案：E）
A.禁食
B.静脉高营养
C.输血
D.肾上腺糖皮质激素
E.水杨酸制剂
用药方法4g／d，分4次口服；用药3—4周病情缓解后可减量使用3-4周，然后改为维持量2g／d，分次口服，维持l—2年。副作用分为两类，一是剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道副作用。另一类副作用属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类副作用应改用其他药物。直接口服5一ASA由于在小肠近段已大部分被吸收，不能达到结肠有效药物浓度，近年已研制成5一ASA的特殊制剂，如采用高分子材料膜包裹5一ASA微粒制成的缓释片或控释片，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，此类制剂统称为美沙拉嗪(mesalazine)因包裹材料不同而有asacol、pen—tasa、salofalk等；或用偶氮键结合5一ASA而制成的奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)，这类制剂在结肠内经细菌作用打断偶氮键释出5一ASA。5一ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是副作用明显减少，缺点是价昂，因此其最适用于对SASP不能耐受者。现已有5一ASA的灌肠剂(如salofalk灌肠剂)和栓剂(如perttasa栓)，适用于病变局限在直肠者，用法为1g，1次／日，睡前保留灌肠。
2．糖皮质激素 已公认对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。
E．卵巢癌
答案：D
解析：克罗恩病粪便呈糊状，常无脓血及粘液；结肠癌一般无脓血便；肠易激综合症为糊状便。溃疡性结肠炎特点是粘液脓血便。
134．为明确诊断首选的检查是
A．尿常规
B．血清C反应蛋白
C．血清CAl9-9
D．腹部CT
E．结肠镜检查
答案：E
协和习题．对溃疡性结肠炎最有价值的诊断方法是（答案：E）
A.临床表现
B.便常规
C.X线钡剂灌肠
D.血清α2球蛋白测定
E结肠镜检查
协和习题．男性，25岁，腹泻5年，2次／日，伴里急后重感，偶有便血。无发热，粪细菌培养阴性，肠镜检查：乙状结肠血管纹理不清，粘膜颗粒状，轻触易出血。下列可能的诊断是（答案：C）
A.肠道功能紊乱
B.溃疡性结肠炎中度
C.溃疡性结肠炎轻度
D.溃疡性结肠炎重度
E.Crohn病
协和习题．女性，40岁，腹泻7年，7～8次／日，便血伴低热，血常规Hb<100g个／L，血
沉>30mm／h，结肠镜检查见乙状结肠多发性散在分布溃疡，边缘不规则，诊断应为（答案：C）
A.溃疡性结肠炎轻度
B.溃疡性结肠炎中度
C.溃疡性结肠炎重度
D.Crohm病
E.肠伤寒
(四)x线钡剂灌肠检查 所见x线征主要有：①多发性浅溃疡现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；②粘膜粗乱或有细颗粒改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细,可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。
[ZL] 2下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（2000）
A.病变轻微者可正常
B.肠壁呈毛刺状或锯齿状
C.结肠袋消失
D.可见圆形或卵圆形充盈缺损
E.可呈跳跃征
协和习题．下列哪项不是溃疡性结肠炎的x线表现（答案：C）
A.肠壁边缘呈锯齿样
B.结肠袋消失，肠壁变硬
C.病变部位呈跳跃征象
D.肠腔见圆或卵圆形充盈缺损
E.肠管缩短，肠腔变窄，呈铅管状
(41—42题)
A.x线钡剂灌肠示结肠呈铅管样
B.x线钡餐检查示回肠末端呈线样征
C.X线钡餐检查示回肠部呈跳跃征
D.X线钡餐透视示盲肠充盈缺损肠腔狭窄
E.X线钡餐示盲肠运动加速，结肠袋加深，张力增强
协和习题41．Crohn氏病（答案：B）
协和习题42．溃疡性结肠炎 （答案：A）
协和习题．女性，42岁，腹泻7年，4—5次／日，间断便血，有腹痛—便意—便后缓解的规律，曾在某医院诊断为溃疡性结肠炎，本次结肠镜检查：粘膜光滑，血管纹理清晰，诊断应为（答案：B）
A.肠道功能紊乱
B.疑诊溃疡性结肠炎
C.确诊溃疡性结肠炎轻度
D.确诊溃疡性结肠炎中度
E.Crohn病
协和习题．女性，29岁，反复发作脓血便，伴膝关节疼痛，多次细菌培养阴性，x线钡剂检查示乙状结肠袋消失，管壁平滑变硬，肠管缩短，肠腔狭窄，下列哪种诊断可能性大（答案：B）
A.Crohn病
B.溃疡性结肠炎
C.结肠过敏
D.肠结核
E.慢性细菌性痢疾
共用题干(33—35题)
男性，28岁，粘液脓血便2年，伴里急后重感。查体：一般状态佳，左下腹轻度压痛
协和习题33．应补充询问下列哪项最无诊断意义（答案：E）
A.不洁饮食史
B.精神创伤史
C.疫水接触史
D.家族史
E.盗汗、午后潮热史
协和习题34．进一步做哪项检查最合适（答案：D）
A.血沉
B.a2球蛋白测定
C.粪便检查
D.结肠镜检查
E.腹腔镜检查
协和习题35．预期结肠镜检查及病检可能发现的病变有（答案：B）
A.病变位于回肠，盲肠
B.粘膜血管模糊，粘膜糜烂，小溃疡，或溃疡较大呈多发性散在分布于直肠和／或乙状指肠
C.粘膜呈铺路石样改变
D.匐行沟样纵行溃疡
E.非干酪性肉芽肿
五、诊断
在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断：
1．根据临床表现、结肠镜检查所见①②③三项中之一项和(或)粘膜活检，可以诊断本病。
2．根据临床表现、钡剂灌肠检查所见①②③三项中之一项，可以诊断本病。
3．临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可以诊断本病。
4．临床表现有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，应列为“疑诊”。
应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。
六、鉴别诊断
本病需与下列疾病鉴别：
(一)慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。
(二)慢性阿米巴痢疾 病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。
(三)Crohn病鉴别要点详见下表。
溃疡性结肠与结肠Crohn病的鉴别
项目 结肠crohn病 溃疡性结肠炎
症状 有腹泻但脓血便少见 脓血便多见
病变分布 呈节段性 病变连续
直肠受累 少见 绝大多数受累
末段回肠受累 多见 少见
肠腔狭窄 多见、偏心性 少见，中心性
瘘管形成 多见 罕见
内镜表现 纵行或匐行溃疡，伴周围粘膜正常 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、
或鹅卵石样改变 颗粒状，脆性增加
病理改变 节段性全壁炎。有裂隙状溃疡、非 病变主要在粘膜层。有浅溃疡、
干酪性肉芽肿等 隐窝脓肿、杯状缅胞减少等
(四)结直肠癌 多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与x线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。
(五)血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，可孵化毛蚴，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
(六)肠易激综合征 伴有神经官能症状，粪便有粘液但无脓血，腹痛明显，显微镜检无病理成分，结肠镜检查无器质性病变证据。
(七)其他肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞杆菌性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。
七、治疗
主要采用内科治疗，原则是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。
协和习题．下列哪项不是溃疡性结肠炎的治疗原则（答案：E）
A.控制急性发作
B.缓解病情
C.减少复发
D.防止并发症
E.早期手术切除全结肠可根治本病
(一)一般治疗 在急性发作期，特别是重症、暴发型病例应住院治疗，密切观察病情变化，及时纠正水、电解质平衡紊乱。贫血者可输血，低蛋白血症者输清蛋白。病情严重者应禁食，给静脉高营养治疗。一般在发作期宜予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣食谱。针对病人对疾病的忧虑、恐惧等心理，可予心理治疗。
(二)药物治疗
1．氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5一氨基水杨酸(简称5一ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，可能是综合作用，通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，而抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。
7.女，37岁，慢性腹泻2年,大便每天2~3次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是
A.泼尼松口服
B.氟哌酸口服
C.甲硝唑保留灌肠
D.氢化可的松保留灌肠
E.5-氨基水杨酸口服
答案：E
解析：患者属于轻度溃疡性结肠炎，应首选氨基水杨酸制剂。
4.水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中，主要适用于
A.轻、中度病例
B.重度病例
C.中毒性巨结肠
D.激素治疗无效者
E.顽固病例
答案：A
解析：SASP适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。
协和习题．柳氮磺胺吡啶(SASP)治疗溃疡性结肠炎的机制是（答案：B）
A.降低肠道酸度
B.抑制氧自由基形成
C.促使肠上皮细胞再生
D.抑菌作用
E.肠粘膜保护作用
协和习题．男性，30岁，近5年腹泻，多次细菌培养阴性，结肠镜检查见直肠乙状结肠粘膜血管纹理模糊，粘膜细颗粒状，Hb110g,／L，下面哪项治疗是适当的（答案：E）
A.禁食
B.静脉高营养
C.输血
D.肾上腺糖皮质激素
E.水杨酸制剂
用药方法4g／d，分4次口服；用药3—4周病情缓解后可减量使用3-4周，然后改为维持量2g／d，分次口服，维持l—2年。副作用分为两类，一是剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道副作用。另一类副作用属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类副作用应改用其他药物。直接口服5一ASA由于在小肠近段已大部分被吸收，不能达到结肠有效药物浓度，近年已研制成5一ASA的特殊制剂，如采用高分子材料膜包裹5一ASA微粒制成的缓释片或控释片，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，此类制剂统称为美沙拉嗪(mesalazine)因包裹材料不同而有asacol、pen—tasa、salofalk等；或用偶氮键结合5一ASA而制成的奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)，这类制剂在结肠内经细菌作用打断偶氮键释出5一ASA。5一ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是副作用明显减少，缺点是价昂，因此其最适用于对SASP不能耐受者。现已有5一ASA的灌肠剂(如salofalk灌肠剂)和栓剂(如perttasa栓)，适用于病变局限在直肠者，用法为1g，1次／日，睡前保留灌肠。
2．糖皮质激素 已公认对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。
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