腹腔结核（二）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-01 09:24:23 来源： 作者： 评论：0 点击：
协和习题．女性，24岁，诊断结核性腹膜炎已3年，近3月频繁呕吐，右下腹可见肠形，需首选哪种检查（答案：B）
A.胸透
B.立位腹平片
C.钡餐透视
D.腹腔镜检查
E.血沉
(四)腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
【真题库】[ZL] 4对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是（2002）
A.结核菌素试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹膜活检
答案：E
解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。
85女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是(2005)
A腹部B型超声
B胃肠道钡剂检查
C血沉
D腹水细菌培养
E腹腔镜检查
答案：E
解析：患者年轻女性，低热、腹水，首先考虑结核性腹膜炎，应常规选择腹水穿刺检查，但腹腔镜检查发现腹膜干酪样病灶可以确诊本病，如无禁忌症，是最有诊断价值的检查手段。
真题16．女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0．30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断是
A．结核性腹膜炎
B．原发性腹膜炎
C．癌性腹膜炎
D．巨大卵巢囊肿
E．肝静脉阻塞综合征
答案：A
试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。
五、诊断
主要诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素皮肤试验强阳性；⑤x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
真题11．女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值
A．血培养
B．结核菌素试验
C．腹膜活检
D．腹水细菌培养
E．血沉
答案：C
试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
真题12．对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
A．PPD试验
B．结肠镜检查
C．血沉
D．腹水常规
E．腹腔镜检查＋腹膜活检
答案：E
六、鉴别诊断
本病的临床表现比较复杂，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，约l／4病人靠腹腔镜检查、剖腹探查或尸体检查才得到诊断，国外报告漏诊者甚至在50％，因此更需提高警惕，认真进行鉴别诊断。
(一)以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒毒血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，进行伤寒血清学诊断，包括Widal反应（肥达氏试验）、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等鉴别。
(二)以腹水为主要表现者 若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别；实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及B型超声检查十分重要。腹水顽固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。
(三)以腹痛为主要表现者 可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。慢性腹痛应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。急性腹痛应和常见的急腹症加以鉴别。
(四)以腹部肿块为主要表现者 腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。
七、治疗
治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗，以达到早日康复，避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情
况．增强抗病能力。
(一)抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见“肺结核”及“肠结核”节。在结核性腹膜炎的应用需注意以下各点：
1．抗结核化学药物 对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。
在粘连型合并渗出或干酪样坏死病变者，由于有大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有的浓度，故不易控制病变发展，应加强抗结核化疗的联合应用。一般用3～4种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。
2．结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过去已接受过抗结核化疗，对已产生耐药性的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，作为用药的参考。最好在有条件时作结核杆菌药物敏感试验，帮助选药。但由于结核杆菌培养费时，药物敏感试验需4—6周才有结果，故不宜等待，可选用以往未用过或少用的药物，初步制订联合用药方案进行治疗，以后根据药物敏感试验结果再行调整治疗方案。
3．有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。
[ZL] 8治疗结核性腹膜炎最重要的方法是（2004）D
A大量抽腹水
B.手术清除病灶
C.卧床休息，加强营养
D.正规的抗结核化疗
E.腹腔内注入糖皮质激素
[ZL] 13．治疗结核性腹膜炎最主要的措施是（2006）D
A．腹腔内注射糖皮质激素
B．大量抽腹水
C．手术清除腹腔干酪样病变
D．全身联合强化抗结核治疗
E．营养和休息
真题8．结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是
A．腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连
B．大量抽腹水
C．手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变
D．全身联合强化抗结核药物治疗
E．营养和休息
答案：D
真题．2000-2-44.渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是 （答案：A）
A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素
B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸
C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素
D.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流
E.异烟肼、利福平
解析：抗结核的常用药物有：1）异烟肼 极强的杀灭结核杆菌作用，价格低廉，是目前治疗结核病必不可少的药物。2）链霉素对结核杆菌有较强的杀伤力。是初治结核强化期〈开始两个月〉治疗方案的组成药物。但此药有损害颅神经的副作用，引起耳鸣、听力减退甚至耳聋等，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。3）利福平 对结核杆菌有很强的杀灭作用，也是初治结核方案中不可缺少的药物。4）吡嗪酰胺对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。4）乙氨丁醇 对结核杆菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用。但用药期间要注意视力变化。5）对氨基水杨酸 对结核杆菌有抑制作用。强化治疗药物的组合一般必须包含两个以上的杀菌药。抗结核药对结核性腹膜炎的疗效略低于肠结核、肺结核，因此用药及疗程应予加强或适当延长。对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。
(二)手术治疗 手术适应证包括：
①并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；
②肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；
③肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者；
④诊断有困难、腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
协和习题．结核性腹膜炎手术指征错误的是（答案：
A.胸透
B.立位腹平片
C.钡餐透视
D.腹腔镜检查
E.血沉
(四)腹腔镜检查 一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。
【真题库】[ZL] 4对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是（2002）
A.结核菌素试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹膜活检
答案：E
解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。
85女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是(2005)
A腹部B型超声
B胃肠道钡剂检查
C血沉
D腹水细菌培养
E腹腔镜检查
答案：E
解析：患者年轻女性，低热、腹水，首先考虑结核性腹膜炎，应常规选择腹水穿刺检查，但腹腔镜检查发现腹膜干酪样病灶可以确诊本病，如无禁忌症，是最有诊断价值的检查手段。
真题16．女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0．30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断是
A．结核性腹膜炎
B．原发性腹膜炎
C．癌性腹膜炎
D．巨大卵巢囊肿
E．肝静脉阻塞综合征
答案：A
试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。
五、诊断
主要诊断依据是：①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明达2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素皮肤试验强阳性；⑤x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
真题11．女，18岁，低热、腹痛、腹泻伴腹胀2个月。查体：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列哪项检查最有价值
A．血培养
B．结核菌素试验
C．腹膜活检
D．腹水细菌培养
E．血沉
答案：C
试题点评：活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
真题12．对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是
A．PPD试验
B．结肠镜检查
C．血沉
D．腹水常规
E．腹腔镜检查＋腹膜活检
答案：E
六、鉴别诊断
本病的临床表现比较复杂，往往给诊断带来困难，误诊率相当高，约l／4病人靠腹腔镜检查、剖腹探查或尸体检查才得到诊断，国外报告漏诊者甚至在50％，因此更需提高警惕，认真进行鉴别诊断。
(一)以发热为主要表现者有稽留热的患者，需与伤寒鉴别。后者有伤寒毒血症，包括神情淡漠、听力减退、相对缓脉，有时可见皮肤蔷薇疹。进一步可采血、尿、粪培养伤寒杆菌，进行伤寒血清学诊断，包括Widal反应（肥达氏试验）、酶联免疫吸附试验、胶乳凝集试验等，可资鉴别。有弛张热的患者应和败血症、肝脓肿、肝癌、感染性心内膜炎、淋巴瘤等鉴别。
(二)以腹水为主要表现者 若腹水检验不完全符合渗出性时，应和肝硬化腹水鉴别；实际上肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎。腹水为血性者需考虑癌性腹水的可能性，腹膜癌肿多为继发性者，应仔细检查排除胃、肝、大肠、胰、盆腔等脏器的癌肿。对于女性患者，随时警惕卵巢肿瘤，及时地进行盆腔检查及B型超声检查十分重要。腹水顽固不消者应和缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或胰源性腹水鉴别。
(三)以腹痛为主要表现者 可根据腹痛发生的缓急，考虑慢性或急性腹痛各常见疾病。慢性腹痛应和Crohn病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、非结核性不完全性肠梗阻、慢性盆腔炎等鉴别。急性腹痛应和常见的急腹症加以鉴别。
(四)以腹部肿块为主要表现者 腹部肿块可出现在不同部位，具有不同性状，可以酷似肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变。应仔细从病史与体征，结合有关的辅助检查结果，进行鉴别诊断。有时需经剖腹探查才能获得确诊。
七、治疗
治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗，以达到早日康复，避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情
况．增强抗病能力。
(一)抗结核化学药物治疗 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见“肺结核”及“肠结核”节。在结核性腹膜炎的应用需注意以下各点：
1．抗结核化学药物 对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。
在粘连型合并渗出或干酪样坏死病变者，由于有大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有的浓度，故不易控制病变发展，应加强抗结核化疗的联合应用。一般用3～4种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共四药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。
2．结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数患者过去已接受过抗结核化疗，对已产生耐药性的患者，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，作为用药的参考。最好在有条件时作结核杆菌药物敏感试验，帮助选药。但由于结核杆菌培养费时，药物敏感试验需4—6周才有结果，故不宜等待，可选用以往未用过或少用的药物，初步制订联合用药方案进行治疗，以后根据药物敏感试验结果再行调整治疗方案。
3．有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。
[ZL] 8治疗结核性腹膜炎最重要的方法是（2004）D
A大量抽腹水
B.手术清除病灶
C.卧床休息，加强营养
D.正规的抗结核化疗
E.腹腔内注入糖皮质激素
[ZL] 13．治疗结核性腹膜炎最主要的措施是（2006）D
A．腹腔内注射糖皮质激素
B．大量抽腹水
C．手术清除腹腔干酪样病变
D．全身联合强化抗结核治疗
E．营养和休息
真题8．结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是
A．腹腔内注射糖皮质激素，防止腹膜粘连
B．大量抽腹水
C．手术清除腹腔淋巴结核及干酪样病变
D．全身联合强化抗结核药物治疗
E．营养和休息
答案：D
真题．2000-2-44.渗出性结核性腹膜炎的最佳的强化治疗方案是 （答案：A）
A.异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素
B.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸
C.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸、糖皮质激素
D.异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸加手术腹腔引流
E.异烟肼、利福平
解析：抗结核的常用药物有：1）异烟肼 极强的杀灭结核杆菌作用，价格低廉，是目前治疗结核病必不可少的药物。2）链霉素对结核杆菌有较强的杀伤力。是初治结核强化期〈开始两个月〉治疗方案的组成药物。但此药有损害颅神经的副作用，引起耳鸣、听力减退甚至耳聋等，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。3）利福平 对结核杆菌有很强的杀灭作用，也是初治结核方案中不可缺少的药物。4）吡嗪酰胺对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。4）乙氨丁醇 对结核杆菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用。但用药期间要注意视力变化。5）对氨基水杨酸 对结核杆菌有抑制作用。强化治疗药物的组合一般必须包含两个以上的杀菌药。抗结核药对结核性腹膜炎的疗效略低于肠结核、肺结核，因此用药及疗程应予加强或适当延长。对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。
(二)手术治疗 手术适应证包括：
①并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；
②肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；
③肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者；
④诊断有困难、腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
协和习题．结核性腹膜炎手术指征错误的是（答案：
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